周保刚 陈国芳 周文欣 朱丹丹 刘 雯

1.江苏省徐州市康复医院神经疼痛康复科，江苏徐州 221003；2.江苏省徐州市中心医院神经内科，江苏徐州 221006；3.徐州医科大学研究生院康复医学系，江苏徐州 221006

躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD）的患者临床上比较常见，李磊等[1]报道我国11.8%～27.3%的一般人群存在SSD。广大医务工作者对SSD的研究也越来越多，越来越深入。星状神经节阻滞1883年被发现以来已发展为一项非常成熟的技术，治疗适应证非常广泛，其治疗适应证与SSD的躯体症状大面积重合[2-3]。但临床中将星状神经节阻滞应用于SSD治疗的报道却很少，检索发现国内仅有4篇[4-7]相关研究，且其中2篇为同一作者[6-7]，国外也鲜有报道[4]。说明国内外对星状神经节阻滞治疗SSD的研究不多。

SSD由躯体形式障碍更新而来[8-10]，2013年在精神障碍诊断与统计手册第5版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）中将原有分类系统中的躯体形式障碍（somatoform disorders）修改为SSD。指患者具有持续存在的痛苦的躯体症状并伴有对这些症状过度的不恰当的想法、感受或行为，以及对健康持续高水平的焦虑[10]。而这些躯体症状通过医学检查无法发现明显异常，或者轻度异常而解释不了症状，属于常见的心理障碍。SSD常见的躯体症状主要有：①胃肠道症状，口干、口苦、恶心、呕吐、嗳气、呃逆、腹泻、腹胀、便秘；②神经系统症状，怕冷、潮热、多汗、面部发热、头晕、失眠多梦；③泌尿生殖系统症状，尿频、尿急、月经不规律、痛经；④呼吸循环系统症状，胸闷、心悸、心慌、气促；⑤疼痛，头痛、颈痛、胸痛、背痛、关节痛等各部位的慢性疼痛。对于SSD的治疗一般都采取药物及心理干预为主，患者依从性差，治疗周期长，效果也不十分满意[11]。此病患者常常伴有焦虑、失眠等自主神经功能紊乱症状，与星状神经节阻滞所具有的调节自主神经功能、内分泌功能和免疫功能的作用相吻合[12-13]，本研究使用星状神经节阻滞联合小剂量黛力新治疗SSD取得一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年6月在徐州市康复医院（我院）神经内科、神经疼痛康复科确诊为SSD并进行治疗的患者44例，其中男14例，女30例。以上患者按随机数表法分为观察组（n=22）和对照组（n=22）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合DSM-5中关于SSD的诊断标准；根据DSM-5，能同时满足以下3条诊断标准者即可诊断为SSD[10，14]。①躯体症状标准：存在1种及以上令人困扰的躯体症状；②心理特征标准：存在对症状或健康问题过度的想法、感受和行为；③病程标准：被1个或多个症状困扰的时间超过6个月。

1.3 排除标准

①有星状神经节阻滞禁忌证者；②有黛力新服用禁忌证者；③未取得同意与配合者；④有明显心、肝、肾、肺脏器疾病和脏器功能衰退等危重病患者。

1.4 方法

观察组采用星状神经节阻滞联合小剂量黛力新治疗，星状神经节阻滞采用气管旁入路法，选取环状软骨平面相当于第六颈椎横突处为穿刺进针点，常规消毒铺无菌洞巾，将颈总动脉拨向外侧，在颈总动脉和气管之间垂直进针约1.5～2.5 cm，针尖触及第六颈椎横突，回抽无血液、脑脊液及气体，注入0.5%盐酸利多卡因（上海禾丰，国药准字 H20023777）10 ml，以出现阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、眼结膜充血等体征的霍纳氏（Horner）综合征为阻滞成功。每周1次，5周为一个疗程，分别于1周，3周及疗程结束时观察效果并随时记录并发症；同时所有患者均给予口服小剂量黛力新（丹麦H.Lundbeck A/S，注册证号H20080175，每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg）治疗，剂量为每天1片，早饭后1 h服用。对照组给予口服常规剂量黛力新（丹麦H.Lundbeck A/S，注册证号：H20080175，每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg）治疗，剂量为每天2片，早饭及午饭后1 h各服用一片。

1.5 观察指标及评价方法

①比较两组躯体症状严重程度量表（patient health questionnaire，PHQ-15）：PHQ-15为针对躯体症状群的独立自评分量表。共有15个条目，能覆盖门诊90%的躯体主诉[15]，主要反映患者被各种躯体症状或症状群困扰的程度。根据症状的严重程度分为3级评分：0（没有困扰）、1（少许困扰）、2（很多困扰），总分为0～30分，其中，0～4分为无躯体症状；5～9分为轻度躯体症状；10～14分为中度躯体症状；≥15分为重度躯体症状，在中国人群中具有良好的信效度[14，16]。②采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）14项版本评价患者焦虑症状在治疗后的改善情况，评分越高表明患者焦虑越严重。③采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）：选取患者就诊时最主要的症状进行评分，如某患者胸部疼痛是最主要的症状，即以无疼痛为VAS=0分，疼痛剧烈难以忍受为VAS=10分，分别评定两组患者治疗后的评分。④采用世界卫生组织生存质量评定量表（WHO quality of life rating scale，WHOQOL），WHOQOL 从抑郁情绪、睡眠状况、人际关系等方面分别评定患者治疗后的生存质量，总分0～100分，分值越高表明生存质量越好。

1.6 统计学分析

本研究使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用成组样本的双侧t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗后PHQ-15、HAMA14项版本、VAS、WHOQOL评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2～ 5。44例患者共施行星状神经节阻滞治疗220人次，发生声音嘶哑3人次（1.36%），未予特殊处理，随访4～6 h后恢复正常；发生头晕5人次（2.27%），观察半小时后均缓解。未见其他较严重并发症。总体上并发症发生率较低且症状轻微，均能自行恢复。

表2 两组PHQ-15评分比较（分，）

表2 两组PHQ-15评分比较（分，）

注 PHQ-15：躯体症状严重程度量表

组别 治疗后1周 治疗后3周 疗程结束后观察组 11.37±3.69 8.66±2.58 6.40±1.62对照组 13.82±4.08 12.61±3.01 10.92±2.22 t值 1.901 8.251 6.843 P值 0.032 0.000 0.000

表3 两组HAMA评分比较（分，）

表3 两组HAMA评分比较（分，）

注 HAMA：汉密尔顿焦虑量表

组别 治疗后1周 治疗后3周 疗程结束后观察组 22.51±3.69 16.92±3.66 9.63±3.35对照组 26.79±4.51 21.62±3.93 14.26±4.47 t值 4.116 5.268 8.244 P值 0.000 0.000 0.000

表4 两组VAS评分比较（分，）

表4 两组VAS评分比较（分，）

注 VAS：视觉模拟量表

组别 治疗后1周 治疗后3周 疗程结束后观察组 4.79±1.37 3.23±1.14 2.01±0.92对照组 5.89±1.51 4.69±1.46 3.16±1.07 t值 3.178 5.691 9.162 P值 0.003 0.000 0.000

表5 两组WHOQOL评分比较（分，）

表5 两组WHOQOL评分比较（分，）

注 WHOQOL：世界卫生组织生存质量评定量表

组别 治疗后1周 治疗后3周 疗程结束后观察组 42.16±4.06 48.51±4.58 56.92±5.22对照组 38.34±3.62 43.49±3.17 47.27±4.39 t值 3.852 5.093 8.931 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

随着生活节奏的加快，SSD的患者会越来越多，既往的治疗，特别是综合医院的内科常以抗抑郁药为主，往往效果欠佳[11，17]。经过一段时间的观察发现，星状神经节阻滞和口服黛力新这两种方法相结合应用于临床治疗SSD，效果比较满意。分析其原因可能有以下几个方面：①星状神经节阻滞治疗的适应证和SSD患者的常见躯体症状高度吻合。比如慢性疼痛是星状神经节阻滞的绝对适应证之一，而本研究所采集的44例患者中有慢性疼痛的患者高达39例，占比88.64%；其他像心悸、出汗、呼吸急促、恶心、发抖常见躯体化症状都可以通过星状神经节阻滞而缓解。星状神经节阻滞主要有中枢和外周两方面作用，其与中枢神经系统存在2～3级突触联系，可投射到下丘脑、杏仁核、边缘系统、岛叶、丘脑等区域，从而达到调节自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能，维持机体内环境的稳定[7]。星状神经节阻滞可通过上述途径作用于中枢进而恢复机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能。其外周作用是通过阻滞星状神经节的节前、节后神经纤维的传导功能而实现的。星状神经节是由颈下神经节和第1胸神经节融合形成，有时胸2神经节也有参与，在行星状神经节阻滞时局麻药不仅能阻滞星状神经节，而且能通过交感神经链向上、向下扩散，阻滞交感神经的范围相当广泛，其支配区域上达头面、颅内、上肢，下达心脏、食管、气管、肺，甚至腹腔脏器[18]，通过抑制支配这些组织器官的交感神经的活性，使副交感神经的活性相对升高从而使自主神经系统的功能得以平衡，用来治疗头面部、颈部、上肢、肩部、心、肺部的一些疼痛与非疼痛疾病[4，19-20]，可以改善很多躯体症状，缓解各种躯体不适，这是星状神经节阻滞用来治疗SSD的基础。②本研究所采集的44例患者的HAMA评分都比较高，黛力新是由美利曲辛10 mg和氟哌噻吨0.5 mg组成的复方制剂，具有快速抗抑郁和抗焦虑作用。氟哌噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2受体），促进多巴胺合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，具有抗焦虑和抗抑郁作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁药，作用于突触前膜，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，提高突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量，两种成分同时发挥作用，作用于焦虑抑郁相关的三种神经递质，不仅使疗效相加并加快起效时间，还可互相拮抗副作用[21-22]，患者主观感受更好[22]，从而能快速缓解抑郁和焦虑症状。本研究结果显示，治疗1周后HAMA评分均有显著下降。③从以上机制分析，星状神经节阻滞是神经调节，黛力新通过影响受体和递质的合成、释放和摄取是体液调节。神经调节是通过影响递质而发挥作用，体液调节的递质也是作用于神经末梢发挥作用，二者紧密联系，相辅相成，共同发挥作用，所以其治疗效果显著，起效迅速。④采用星状神经节阻滞治疗可以较长时间地和患者接触，能更好地建立医患互信，治疗期间不断给患者以鼓励和帮助，也有利于患者的康复。

常用抗抑郁药起效较慢，存在一定的局限性，如治疗有效率低、出现治疗抵制、副作用明显等[23]。治疗组黛力新每日只服用1次，相应副作用更小，患者依从性高，治疗结束后停药也会更顺利。44例患者共施行星状神经节阻滞治疗220人次，总共发生轻微并发症8例（3.64%），未见其他较严重并发症。总体上并发症发生率较低且症状轻微，均能自行恢复。由于本研究观察时间较短，对于星状神经节阻滞的频率及黛力新的用量的探索尚不够完善，下一步继续观察研究，争取使两者达到最佳组合、最优效果。

综上所述，星状神经节阻滞联合小剂量黛力新治疗SSD能够发挥协同作用，从不同层面改善症状，疗效显著，起效迅速，且减少了黛力新的服药量，减少了副作用，值得临床推广应用。