姚 娟 梁栋梁 唐在荣 徐知菲

江苏省高邮市中医医院麻醉科，江苏高邮 225600

髋关节置换术为老年髋部骨折患者常见的手术方式，术后疼痛严重，可致患者术后运动功能恢复迟缓，住院时间延长，并可增加心脑血管不良事件的发生；疼痛可干扰老年患者自身免疫系统，影响睡眠质量并引起术后认知功能减退或谵妄，为老年患者术后病死率增加的重要风险因素[1]。既往研究表明，由于顾及阿片类药物的副作用，超过50%的老年全髋关节置换术患者术后镇痛不足，从而导致患者恢复期出现不同程度的慢性疼痛[2]。因此，完善的术后疼痛管理对于提高老年患者的预后质量，预防或减少术后并发症尤为必要。目前其镇痛方法包括静脉应用阿片类药物、硬膜外镇痛及外周神经阻滞等[3]。外周神经阻滞囿于技术、设备等因素，尚未能广泛开展；静脉给药缺点是用药剂量大，镇痛效果不足以及术后恶心呕吐严重；由于老年患者术后常需早期抗凝治疗，连续硬膜外镇痛方式常受局限。本研究旨在探讨鞘内小剂量吗啡术后镇痛对罗哌卡因单次脊椎麻醉下老年髋部骨折术患者的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择高邮市中医医院2021年5月至2022年1月拟于脊椎麻醉下行髋关节置换术老年患者60例，男34例，女26例。纳入标准：年龄70～85岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[4]Ⅰ～Ⅲ级，无药物过敏史及和肝肾功能障碍史。排除标准：ASA＞Ⅲ级患者；有哮喘病史及中枢神经系统相关疾病患者；高热患者；有药物依赖史或酗酒史患者；简易精神状态评估量表[5]（the mini-mental state examination，MMSE）＜23分患者；体重指数（body mass index，BMI）＞35 kg/m2患者；近期服用止痛药、抗抑郁药或镇静剂患者；存在严重的呼吸或心血管系统疾病患者。以随机数表法分为鞘内吗啡组（观察组）和舒芬太尼患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）组（对照组），每组各30例。观察组中男16例，女14例，平均年龄（79.32±2.61）岁；平均BMI（28.64±3.22）kg/m2，术 前 平 均 MMSE 评 分（27.78±2.26）分；全髋置换18例，半髋置换术12例；术前平均血氧饱和度（96.63±3.11）%；术中平均液体输入量（952.63±44.52）ml，平均失血量（212.75±20.23）ml；平均手术时间（55.34±10.52）min。对照组中男18例，女12例，平均年龄（78.45±2.23）岁；平均 BMI（27.53±3.31）kg/m2，术前平均 MMSE 评分（28.35±2.17）分；全髋置换20例，半髋置换术10例；术前平均血氧饱和度（97.23±2.54）%；术中平均液体输入量（924.67±52.32）ml，平均失血量（235.51±15.83）ml；平均手术时间（58.23±13.44）min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

患者未行术前用药。入室后开放上肢静脉，常规监测 BP、ECG、HR、RR 和 SpO2。选择 L2～3或L3～4间隙以25G脊椎麻醉针于正中入路或侧隐窝入路行单次蛛网膜下腔阻滞[6]。观察组以0.5%重比重罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140764，规 格：10 ml∶ 75 mg）2.5 ml（5 mg/ml）+100 μg 吗啡（东北制药集团，国药准字H21022436，规格：1 ml∶10 mg）麻醉并术后镇痛；对照组仅以0.5%重比重罗哌卡因2.5 ml（5 mg/m1）行单次脊椎麻醉，术后继以舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 ml∶ 50 μg）2 μg/kg+100 ml生理盐水，以2 ml/h背景量行PCIA。调节麻醉平面于T10左右，患者术中常规吸氧（2 L/min），并维持BP波动于基础值的20%。记录两组患者手术时间、补液量及失血量等一般情况。患者术后持续吸氧，当疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分＞4分，或患者要求镇痛时，以酮咯酸10～30 mg缓慢静脉注射。

1.3 观察指标及评价标准

由对设计及分组情况双盲的同一测试者分别于术后6、12、24和48 h记录两组患者VAS评分及布氏舒适度评分（Brinell comfort scale，BCS）。VAS疼痛程度评估总分值0～10分，以0分为无痛，＜4分为轻微痛[7]。BCS分级：0级，清醒；1级，偶尔嗜睡，易唤醒；2级，嗜睡状态，易唤醒；3级，嗜睡，不易唤醒[8]。以谵妄评定法（the confusion assessment method，CAM）对患者精神状态进行评估：①急性起病，病情波动；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意识水平改变。如存在上述第①、②点，加上第③或第④点中任意一点，即可诊断为术后谵妄（postoperative delirium，POD）[9]。当患者RR＜10次/min，SpO2较基础值下降3%时，表示患者发生呼吸抑制[10]。同时观察记录两组患者术后瘙痒、恶心呕吐等不良反应。

1.4 统计学分析

釆用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS与BCS评分比较

两组患者术前VAS与BCS评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与对照组比较，观察组患者术后24 h内VAS与BCS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；至48 h时，观察组VAS评分高于对照组、BCS低于对照组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。

表1 两组患者VAS与BCS评分比较（分，）

表1 两组患者VAS与BCS评分比较（分，）

注 VAS：疼痛视觉模拟量表；BCS：布氏舒适度评分

项目 组别 n 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h VAS 观察组 30 5.64±0.14 0.76±0.12 2.36±0.13 3.57±0.13 4.36±0.12对照组 30 5.43±0.16 1.16±0.15 3.32±0.16 4.07±0.12 3.97±0.11 t值 0.185 2.163 2.431 3.154 0.843 P值 0.532 0.024 0.018 0.031 0.337 BCS 观察组 30 0.16±0.04 1.45±0.11 1.29±0.07 0.54±0.08 0.26±0.02对照组 30 0.13±0.02 0.67±0.09 0.84±0.13 0.62±0.14 0.32±0.11 t值 0.013 3.071 4.154 2.865 0.618 P值 0.217 0.026 0.012 0.031 0.324

2.2 两组患者不良反应比较

术后瘙痒者观察组多于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），多发生于术中及术后24 h内。术后24～48 h，观察组发生POD者2例（6.67%），低于对照组的9例（30.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组术后恶心呕吐及嗜睡情况比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者均未出现严重的呼吸抑制反应及呼吸系统并发症。见表2。

表2 两组患者术后不良反应的比较[n（%）]

3 讨论

髋关节置换术为老年髋部骨折患者常见的手术方式，术后疼痛可增加老年患者应激反应、增加卧床时间，其并发症可严重影响患者术后康复及预后。由于老年患者术后常需早期抗凝治疗，因此连续硬膜外镇痛并非首选的术后镇痛方式。单次脊椎麻醉操作简单，麻醉效果确切，不影响术后早期抗凝治疗，但如何选择一种有效的、适宜的术后镇痛方式，对于髋部骨折手术老年患者具有重要意义。

鞘内注射吗啡可提供有效的术后镇痛，常作为多模式镇痛方案的重要组成部分[11-12]。蛛网膜下腔注射吗啡的推荐计量为75～150 μg，单次鞘内注射吗啡起效为1～2 h，达峰时间为5～10 h，持续时间为12～24 h[3]。本研究前期临床实践结果显示，75 μg吗啡鞘内应用镇痛时间较短，镇痛效果欠完善，不能满足髋关节置换术后疼痛管理要求，而对于老年患者，随鞘内吗啡剂量增加，呼吸系统不良事件亦明显增加。本研究以100 μg吗啡鞘内给药用于髋关节置换术的老年患者术后镇痛，结果显示其镇痛效果确切，患者VAS与BCS评分均优于对照组（P＜ 0.05）。Biswas等[13]研究结果显示，小剂量吗啡（100 μg）联合0.5%罗哌卡因鞘内注射用于全膝关节置换术，患者术后48 h疼痛程度明显减轻，术后阿片类药物需求减少，同时不影响患者术后功能恢复，认为小剂量吗啡鞘内应用不良反应少，可提高关节置换手术患者的舒适度，与本研究结果一致。

瘙痒为吗啡较为常见的不良反应，常出现于给药后24 h内，并多发生于患者面部及阻滞范围内。本研究中，虽然观察组皮肤瘙痒者多于对照组，但患者自觉症状轻微，通常无需特殊处理，对患者总体舒适度并未产生明显影响。

POD为老年髋部骨折术后常见的并发症，主要以精神症状为特点，表现为注意力、言语、思维、行为活动及睡眠-觉醒周期紊乱等短暂的意识、认知功能紊乱，常与住院时间延长、功能恢复受损有关，并可导致远期死亡率增加或痴呆[14-15]。老年患者为POD高发人群，根据不同的手术类型与麻醉方式，发病率可达3.3%～70%，术后疼痛及采用静脉阿片类药物术后镇痛为其相关风险因素[16-17]。CAM谵妄评估法在临床多种环境中得到验证并广泛用于POD评估，其灵敏度可达94%。本研究结果显示，术后48 h中观察组发生POD者2例，低于对照组的9例（P＜ 0.05），其原因可能基于吗啡的亲水特性，鞘内应用具有选择性脊髓效应而全身效应较少[18-19]，100 μg吗啡鞘内应用不增加老年患者发生POD的风险，提示阿片类药物全身效应可能与术后认知功能障碍有关[20]。

延迟性呼吸抑制为老年患者鞘内应用吗啡的主要顾虑或并发症。鞘内注射不同剂量（75～500 μg）的吗啡导致呼吸抑制的发生率为0%～9%，此差异可由对呼吸抑制不同的参考指标如：呼吸频率降低、血氧饱和度下降、高碳酸血症、纳洛酮拮抗及镇静作用增加有关[21]。本研究中，100 μg吗啡鞘内应用，患者术后6～12 h血氧饱和度降低概率较对照组有所增加，但经鼻导管给氧后均得以纠正，患者未出现严重的呼吸抑制及呼吸系统不良反应。有研究显示，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停的老年患者，以100 μg吗啡与罗哌卡因脊椎麻醉下行髋部骨折手术，可有效缓解患者术后疼痛，且未增加老年患者术后呼吸系统并发症的风险[9，22]。

综上所述，与舒芬太尼PCIA相比，小剂量吗啡鞘内应用具有镇痛效果完善、费用低廉、无严重不良反应的优点，能减少阿片类药物静脉应用对老年患者整体机能的影响，可为老年单次脊椎麻醉患者术后镇痛提供借鉴。