王国妃 周建辉 张 磊 刘 鹏

1.中南大学湘雅医院心脏大血管外科ICU，湖南长沙 410008；2.中南大学湘雅医院临床护理学教研室，湖南长沙 410008

国家癌症中心报道，肺癌位居全国恶性肿瘤发病和死亡的首位，每年发病约78.7万，死亡病例约63.1万[1]。随着诊疗技术的提高，患者生存率也逐渐提高，但伴有不同程度的呼吸困难、运动耐量和生存质量降低等。2013年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）指出了肺康复[2]，其目的是降低并发症和缩短住院时间，同时提高患者的生活质量[3]。国内肺康复的实施仍处于探索阶段[4-9]，尚未形成统一的专家共识和指南指导临床实践。且研究者们更加关注肺功能各项指标的改善情况，对患者术后的日常生活能力（activities of daily living，ADL）关注较少，而生活能力的强弱直接影响生活质量的高低。本研究根据心胸外科患者特点采用呼吸锻炼和循序渐进活动为主的围手术期肺康复方案，探讨其对胸腔镜下肺癌根治患者ADL和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中南大学湘雅医院心胸外科2019年1—6月胸腔镜下行肺癌根治的94例患者为对照组，接受心胸外科围手术期常规治疗；选取2019年7—12月由同一组医生行肺癌根治的患者100例为试验组，所有患者均为同一组医生实施手术。纳入标准：①年龄18～70岁；②经病理诊断为肺癌，胸腔镜下行肺癌根治手术；③同意并签署知情同意书。排除标准：①行全肺切除手术；②严重心肺功能不全；③术前合并有肺部感染、呼吸衰竭等并发症；④合并其他手术，如心脏手术；⑤术后出现心、脑血管或其他严重并发症；⑥COPD患者；⑦有运动禁忌证的患者。对照组平均年龄为（56.87±8.66）岁，试验组为（58.52±8.30）岁。两组患者社会人口学资料和疾病特征比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组社会人口学和疾病特征资料比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组接受胸外科肺癌根治手术常规治疗护理，包括术前、术后疾病相关知识及呼吸康复的健康教育，但无专人负责康复锻炼。

1.2.2 试验组 实施围手术期肺康复干预方案，见表2。所有活动以患者生命体征平稳、不感觉疲劳为度。运动强度客观指标：静息心率增加＜25次/min；BORG主观疲劳程度量表[10]评分：12～13分，表示有点吃力。若出现气促、头晕、大汗、双腿无力等症状，立即停止，卧床休息。

表2 围手术期肺康复干预方案

1.3 观察指标及评价标准

①ADL评估：即日常生活能力，采用Barthel指数量表[11]，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容。总分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无需依赖。②生活质量评估[12-13]：出院后1个月通过电话随访采用生活质量评估量表EORTC-QLQ-C30评估患者生活质量，该量表共15项领域30个条目，包括5个功能量表（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能）、3个症状量表（疲乏、疼痛、恶心呕吐）、6个单项测量项目和1个整体生活质量量表。功能量表和整体生活质量量表得分越高提示生活质量越好，而症状量表及单项条目得分越高提示症状越明显，生活质量越差。重测信度为0.575～ 0.824。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用t检验、重复测量的方差分析、非参数检验（Mann-WhitneyU）进行两组间比较；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。α值取0.05，P值均为双侧概率，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ADL评分比较

入院时，两组患者ADL评分结果比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后第1天、术后第3天、出院前试验组ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。重复测量方差分析显示，ADL评分的时间主效应、干预主效应、交互效应均有统计学意义（F时间=2960.85，P时间0.000；F干预=127.44，P干预=0.000；F交互=205.63，P交互=0.000）。

表3 两组患者ADL评分比较（分，）

表3 两组患者ADL评分比较（分，）

项目 n 入院时 术后第1天 术后第3天 出院前对照组 94 99.79±1.02 46.97±10.91 60.74±10.3476.60±7.52试验组 100 99.75±1.10 52.80±7.67 79.75±4.35 92.40±3.86 t值 0.245 -4.285 -16.500 -18.241 P值 0.807 0.000 0.000 0.000

2.2 两组生活质量比较

出院后1个月除疼痛、失眠外，试验组生活质量优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 出院后1个月两组EORTC-QLQ-C30评分比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

研究结果显示两组患者在术后第1天均为中度依赖，术后第3天对照组患者为中度至轻度依赖、试验组为轻度依赖，出院前均为轻度依赖。随着时间的变化，两组患者的ADL逐渐提高，在肺康复的干预下，试验组ADL提升速度更快。

ADL是反映个人为满足日常生活的需要每天进行必要活动的能力，是回归家庭、回归社会的必要条件，也反映患者术后的恢复情况。根据车国卫[14]的加速肺康复外科临床实践，本研究于术前加强对患者的健康教育及呼吸、活动指导，将围手术期肺康复流程化、精细化，建立每日生活自理项目训练，逐步提升，增加患者康复的信心，从而提高其术后的生活质量。

本研究结果显示，出院1个月后，试验组生活质量优于对照组，但是社会功能（家庭生活、社交生活）两组评分均不高、疲倦均较高，活动时气短、胸痛和手或肩部疼痛明显，应引起重视。有数据表明，肺叶切除术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张等）的发生率在2%～40%，平均25%[15]，肺康复训练是预防术后并发症的主要措施[16]。ICU床旁康复活动配合呼吸锻炼可以有效提高呼吸肌肌力[17]，改善呼吸困难症状。术前肺康复训练可使术后肺部相关并发症及肺部感染发生率显著下降[18-20]，有助于肺癌合并高危因素患者手术后的快速康复[21]。

综上所述，以呼吸锻炼和循序渐进活动为主的围手术期肺康复策略能有效提高肺癌患者术后ADL，改善生活质量。进一步研究可根据近期生活质量情况指导家庭康复，实施全程康复管理。