基于“伏邪学说”应用简化消风散治疗寻常型银屑病

2023-04-08黄瑛杰余媛郝平生

医学美学美容 2023年3期

黄瑛杰余媛郝平生

【摘要】本文从“伏邪学说”角度出发，以寻常型银屑病发病的病因病机理论为基础，认为本病是因正气虚弱，内生伏邪，郁于肌表，加之外感风燥之邪，内外合病，蕴于血分，化热生风而发，“血热”乃银屑病病机转化关键。故遵《外科正宗》消风散疏风清热之意，再添凉血解毒之功，应用名老中医艾儒棣教授经验方简化消风散加减化裁以治疗血热型银屑病，为临床防治银屑病提供一种新的治疗策略。

【关键词】伏邪；血热；寻常型银屑病；简化消风散

中图分类号：R289.5 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）03-0093-03

银屑病（psoriasis）是临床上一种由T细胞介导的反复发作的特异性免疫性皮肤病，典型临床表现为红斑、丘疹或斑块，多局限或广泛分布于四肢、躯干等部位，边界清楚，表面可覆有银白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血点，伴有不同程度的瘙痒等症状[1]。流行病学调查显示[2]，我国该类患者发病率为0.47%，男女皆可发病，其中占90%以上的寻常型银屑病为本病最常见的类型。银屑病归属于中医“白疕”“松皮癣”“干癣”等范畴，病程长，且易复发，其发病程度具有冬重夏轻的季节规律性[3]。银屑病具有时作时止，秋冬加重，反复迁延难愈，且发病时初起即见里热等特点，内外合邪，藏而后发，故王红梅教授[4]认为银屑病属于伏邪温病范畴，但有研究[5]认为其邪伏血分，“血热”是其发病的根本原因。故本文从伏邪学说出发，阐述简化消风散加减论治寻常型银屑病血热证的合理性，以期为临床治疗银屑病提供新的思路。

1 伏邪学说概述

伏邪学说是中医病因学的基础理论之一[6]，最早可追溯至先秦时代，《黄帝内经》中则有更明确的阐述，如《素问·生气通天论》中曰“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……冬伤于寒，春必温病”。以上论述的记载体现了季节变化与发病时间并不相符的现象，寒伤于内，凝而不发，伤精耗气，过时而发，故四时之气皆可致病，为后世温病伏邪学说的发展提供了理论基础。

后世各代医家以《黄帝内经》中提出的理论为基础，不断发展与完善伏气病因学说体系[7]。《伤寒论·平脉法》载：“伏气之病，以意侯之……假令旧有伏，当须脉之。”从脉象的角度出发，首次记载了“伏气”之名，并论述了伏气致病，除了四时之气外，外感寒邪实为新感及内生伏邪的关键，贯穿疾病的发生及发展，后世则称之为伏寒化温论，影响深远。至宋代则进一步提出了“扶阳致温”说，元代王安道认为伏气温病是伏热由里引发，外达于表，将伏气温病与伤寒区分开来。至明末清初，刘吉人在《伏邪新书》中提出“内有伏邪为病者，十居六七，其本脏自生之病，不兼内伏六淫，十仅三四。”他对伏邪的概念进行了扩展，并且认为正气虚弱则内生伏邪，藏而不发，外感六淫邪气，体内伏邪外达肌肤而发病。清代医家周学海认为人感受四时戾气，正虚无力驱邪外出，邪气不能聚集，潜伏体内，附着于“膜原”部位。膜原为正邪交争的场所，治疗应开达膜原，透邪外出，“邪伏膜原”之说为伏邪学说提供了另一种思路。从仅有外因致病发展到内外伏邪共同致病，并認识到气候环境因素对疾病发生发展的影响，不断丰富了后世对白疕病病因病机的认知。

2 银屑病与伏邪学说的关系

古籍中早已记载过白疕病的病因病机，《诸病源候论》首次记载“干癣”之名，并认为其发病是因风寒湿邪与血气相搏而生。明代陈实功在《外科正宗》中提出顽癣是因风、热、湿、虫四者为患，致血燥风毒克于脾、肺二经。《医学入门》也认为出现疥癣是因体内血分燥热，以致风毒克于体表肌肤所致，故古代中医常认为白疕病的病因病机多与外感风、寒、湿、虫邪及血燥毒邪内伤脏腑有关。当代医家赵炳南[5]则提出“内有郁热，蕴于血分”的观点，认为血热是银屑病病因病机的关键，贯穿疾病发展始终。从伏邪学说的角度而言，伏邪具有内外伏邪之分，外感邪气或内邪蕴久皆可致病。先天禀赋不足，情志内伤，气机壅滞，久郁化火，或饮食不节，脾胃失和，气机不畅，内生伏邪，郁于肌表，酿生毒热，外感风燥之邪，引动内伏血热毒邪，内外合病，蕴于血分，化热生风而病发。日久血分之热不解，则耗伤阴血致阴伤血燥；或气血凝滞，瘀阻脉络而病重。根据病程进展不同，可从血热、血虚、血瘀3方面辨证论治，其中血热是疾病病机转化的关键。柳宝诒《温热逢源》曰：“伏温化热……乃有邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为丘疹”都提到了血热伏邪在疾病表现中的特点。而银屑病冬重夏轻的特点，则可能与气候寒热变化影响腠理开阖，致邪热不透，伏于肌肤有关。由此说明，从伏邪学说论述血热型银屑病的诊治有较强的依据。

3 简化消风散方义探析

简化消风散是当代川派文氏皮科名老中医艾儒棣教授的经验用方[7]。该方主要由忍冬藤、连翘、川射干、紫荆皮、龙骨、牡丹皮组成。方中忍冬藤性味甘寒，量大力专，有清热解毒、疏风通络之效，《太平圣惠方》记载“热血毒痢，忍冬藤浓煎饮”。《本草纲目》认为忍冬藤既是治风、除胀、解痢之良药，又为消肿、散毒、治疮之要药。其清热解毒作用虽弱于金银花，但古语云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，张晓杰等[9]认为，肝郁化火，火热内入营血，致血分蕴热而病复发。忍冬藤为藤类药，则可入肝经，舒调肝气，清解里热。现药学认为，忍冬藤中提取的黄酮类化合物有一定的抗菌及解热抗炎作用。连翘性微寒，味苦，中医称之为为疮家圣药，常被应用于治疗疮疡肿毒。连翘一则气味芳香，具有发散升浮之力，可宣散外来风邪，托毒外出，二则可引心火下归小便，清解在里热毒。两药配伍，相合而用透散卫表邪气的同时，兼顾了皮肤疾病中多从阳化热的特点。银屑病发病与咽喉受邪密切相关，《素问·咳论》载：“皮毛者，肺之合也”。肺主皮毛，皮毛被外邪所困，影响肺宣发与肃降功能，不能驱邪外出，郁于皮肤，久而化热。现代研究表明[10]，川射干中黄酮具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用，对肺部疾病常有较好疗效，肺功能正常则可通调水道，促进津液散布，宣发伏邪，故加入射干清热解毒、祛痰利咽。龙骨质地重坠，归心、肝、肾经，具有平肝潜阳，重镇安神，收敛固涩之效。《黄帝内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”若心火亢盛，失于下降，肾阴亏损，不能上承，水火不济，则内生虚热。艾儒棣教授从心、肝入手，认为生龙骨乃血肉有情之品，可镇肝之惊、敛降相火、益肾之水，大大减轻皮肤瘙痒感，缓解皮肤病患者焦躁情绪，改善夜间睡眠。牡丹皮性苦微寒，可清热凉血，活血祛瘀，本品可入血分凉血热。艾儒棣教授[10]认为，现代人生活压力大，精神紧张，情志内伤，易致肝气不顺，郁而化火，久则肝木克土，或因饮食不节，过食肥甘厚腻导致脾胃失和，运化失司，气血不畅，加之熬夜等原因耗伤阴血，虚热内生导致皮肤病复发加重。故用牡丹皮清热凉血，兼活血化瘀。紫荆皮味苦，归肝经，《本草纲目》提到有“活血行气，消肿解毒”之效，入足厥阴血分，内清肝经血分之热。同时，紫荆皮可与白芷、独活、当归等诸药调敷外用解毒消肿。与牡丹皮配伍，两者入血和营，取“以皮治皮”之意，增强凉血解毒之力。

伏邪的治疗分为两方面，《重订广温热论》云“灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。”表明在清解实邪的同时应注重调畅气机，宣透伏邪。柳宝诒《温热逢源》曰“治伏气温病，当频频顾其阴液。”则表明清热当兼顾护阴液，养护正气。本方配伍药少力专，诸药合用，以达疏风清热、凉血解毒、活血利湿之功。导师郝平生教授[12]常以此方为基础，临床上用药加减化裁，但本病“活血化瘀不嫌迟”，故在任何阶段都不宜过量使用活血化瘀药，以免引起疾病暴发。

4 病案举隅

患者，汪某，女，30岁，2020年10月1日初诊，主诉：全身泛发红斑丘疹、鳞屑伴瘙痒半年，复发加重1月。半年前患者因进食辛辣食物后，躯干部位出现数个绿豆大小的红斑丘疹，覆少量鳞屑，未予重视。后皮损逐渐泛发至全身，上覆鳞屑伴瘙痒，自行口服及外用药物后稍缓解。1月前患者受凉后，上述症状加重，部分红斑融合成片，鳞屑增多，瘙痒剧烈，时有口干口苦，伴腹泻恶心，无恶寒发热、腹痛呕吐等，纳眠差，小便可，大便稀，舌红，苔薄黄，脉弦数。既往无特殊病史。专科检查示：全身散在鲜红色斑，边界清晰，部分融合成片状斑块，头部可见少量红斑，蜡滴现象（+），薄膜现象（+）。辅助检查：镜下可见少量白色鳞屑呈弥漫性分布，均匀密集排列分布点状血管。西医诊断：银屑病（寻常型进行期）；结合患者舌脉，中医辨证为血热证兼脾虚证白疕病，选用异功散合简化消风散化裁8剂以清热凉血，解毒止痒，兼以和胃健脾；组成药物及剂量：南沙参30 g，茯苓10 g，陈皮10 g，神曲10 g，炒白术15 g，银花藤30 g，连翘20 g，薄荷10 g，青蒿10 g，生龙骨20 g，煅磁石15 g，麦冬20 g，桑叶10 g，射干15 g，板蓝根30 g，丹皮15 g，桑白皮10 g，紫荆皮15 g，地肤子10 g。同时，皮损处外涂四川省中医院自制外用制剂愈肤膏（由紫草、生黄柏、生地榆、生甘草、白芷组成）润肤止痒，嘱患者戒烟酒，畅情志，注意忌口，可运动至微出汗以促进腠理开泄。

2020年10日18日复诊：全身瘙痒好转，红斑范围减小，皮损较前变暗，鳞屑减少，口干口苦稍缓解，纳眠一般，二便调，舌红，苔薄微黄腻，脉弦。前方去半夏、陈皮，加合欢皮15 g、栀子10 g。继服7剂后，患者全身瘙痒明显减轻，红斑、鳞屑明显消退，色暗红，舌红，苔薄微黄，纳眠可，二便调。原方去板蓝根、青蒿，加用玄参、女贞子、墨旱莲，继服7剂。1个月后电话随访，患者症状明显好转。

5 总结

本文基于伏邪理论，认为银屑病的发作与热伏血分密切相关，郝平生教授认为本病缠绵不愈多因肾精亏虚，热邪内伏有关，在其师艾儒棣教授经验方简化消风散的基础上，采用“清透滋肾”之法，加入女贞子、墨旱莲、枸杞子等清补滋肾之品，再添薄荷、青蒿等宣散透邪，可以在早期快速控制病情，效如桴鼓；若病情日久，邪气未尽，而正气渐亏，则易出现脾胃内伤，阴血暗耗，提倡扶正与祛邪兼顾，故在后期治疗时应当顾护津液、重视脾胃，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，营血生化充足，正气才可御邪于外，津液不虚，才能使血热毒邪易于祛除。简化消风散作为艾儒棣教授的常用于治疗银屑病的经验用方，被其弟子不断发展创新，如采用外用火针联合内服简化消风散治疗多形日光疹，内外合用，具有驱邪扶正之效，能快速缓解症状、减轻瘙痒，减少新发皮损，且无明显不良反应；将本方用于治疗风热犯表型慢性荨麻疹，临床上不局限于使用抗组胺药物，发挥中医独特优势，取“治风先治血，血行風自灭”之意，在本方配伍上少佐凉血活血之品，常取得较好疗效。虽然随着现代医学的发展，生物制剂开始兴起，但运用中医药以及中医特色外治法如药浴、中药涂搽等法来防治银屑病的发生发展仍发挥着独特的作用。