杨帆，金文杰，康赵颖，徐晓丽，朱鑫鑫，钱立锋，罗开涛

1.浙江中医药大学附属嘉兴中医院康复科，浙江嘉兴 314001；2.浙江中医药大学附属嘉兴中医院针灸科，浙江嘉兴 314001

老龄化趋势的加剧，居民生活方式的改变，我国已成为全球卒中发病率较高的国家之一。据《中国卒中报告》（2020 年）显示，我国卒中患病率为1114.8/10 万，死亡率为149.49/10 万[1-2]。脑卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常见的并发症之一，它是指发生在脑卒中后，持续到6 个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征[3]，主要表现为记忆力、执行力、计算力、视空间结构、专注力及定向力等出现障碍[4]，严重者可伴有性格改变，精神行为异常。据一项以社区人群为基础的研究报告显示，PSCI 的总体发病率高达80.97%，其中卒中后认知功能障碍非痴呆患者占48.91%，卒中后痴呆患者占32.05%[5]，不仅影响患者的日常生活及社会适应能力，还会影响康复疗效，甚至增加脑卒中的死亡率，加重家庭、社会的负担，因此早期诊断、干预及治疗尤为重要。重复经颅磁疗法（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种有效且无创的电生理技术，被广泛应用于神经系统康复治疗中，有研究证实，rTMS 可以改善脑卒中PSCI 患者的认知水平[6]。本文旨在探讨rTMS 联合百会长留针治疗PSCI 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入的病例均来源于浙江中医药大学附属嘉兴中医院康复科2021 年5 月至2022 年5 月住院治疗的缺血性脑卒中患者，共50 例。纳入标准：①临床诊断符合国家中医药管理局脑病急症协作组于1996年颁布的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）[7]及《神经病学》第2 版（2010 年）发布的缺血性脑卒中的诊断标准[8]：经头部CT 或MRI 检查确诊为脑梗死或脑栓塞的患者；且符合美国精神疾病统计和诊断手册第4 版痴呆的诊断标准[9]；②首次发病，年龄35～80 岁；③简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分<24 分，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分<26 分；④病程5～30d。排除标准：①不能积极配合针刺和康复；②昏迷及植物状态；有脑肿瘤、脑外伤、癫痫病史，或有癫痫发作风险；③合并有严重的心、肝、肾等疾病；④听力障碍或感觉性失语的患者；⑤精神病、乙醇依赖/中毒或药物滥用者；⑥短暂性脑缺血发作者、脑出血或蛛网膜下腔出血者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧颅内有金属植入、心脏起搏器、心脏支架、人工耳蜗、颅骨缺损等；⑨近3个月内参加其他临床研究者。本研究经嘉兴市中医医院伦理委员会伦理审查通过（伦理审批号：MECJHTCM2020-0511），患者自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组予神经内科常规治疗+康复功能训练+百会长留针。神经内科常规治疗：脑梗死二级预防（抗血小板聚集、控制血压、控制血脂、控制血糖等）、改善脑循环等。康复训练：根据康复评定结果，进行运动康复训练（偏瘫肢体功能训练、平衡功能训练等），同时有针对性的进行认知功能训练，包括注意力、记忆力、计算力、推理能力及视空间结构能力训练等，1 次/d，40min/次，5 次/周。共治疗4周。百会长留针：患者取坐位，施术者于患者对面而立，局部消毒后，采用0.25mm×40mm 一次性无菌毫针，顺着督脉循行方向，针尖与头皮呈30°角快速将针刺入皮下。当针尖抵达帽状腱膜下层时，使针与头皮平行，刺入约35mm，得气后，从针根上约5mm 的针柄处剪断针柄，留针24h。起针时干棉球按压针孔以防出血。隔日1 次，每周3 次，共治疗4 周。操作材料：苏州医疗用品厂生产的华佗牌直径0.25mm，规格1.5 寸毫针。观察组在对照组治疗基础上加用rTMS 治疗：选用RAPID 2 型磁刺激仪（英国，The Maqstim Company Limited 公司），线圈直径12.5cm，水平放置于左侧额叶背外侧区（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），刺激强度为 60%运动阈值（motor threshold，MT），频率10Hz，刺激2s，间隔8s，刺激量1600 脉冲，每次20min，每天1 次，每周5d，共4 周。治疗时，由康复科医师负责监控。

1.3 观察指标

①M MSE 评分[10]：是认知功能缺损的筛查工具，包括定向、记忆、计算、语言及注意力等方面的测试，共11 个项目，总分30 分，27～30 分为正常，分数越低，表明认知功能损害越严重。② M oCA 评分[11]：对轻度认知功能损害进行快速筛查的评定工具，包括注意力、执行功能、记忆力、语言功能、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等。总分30 分，≥26 分属于正常。分数越低，表明认知功能损害越严重。③改良Barthel 指数量表[12]（modified Barthel index，MBI）：评定内容主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、转移、行走和上下楼梯等项目。总分100 分，分值越低，表示生活自理能力越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者在性别、年龄及病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗前后 MMSE 评分、MoCA 评分及MBI 评分比较

治疗前，两组MMSE 评分、MoCA 评分及MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，两组的MMSE 评分、MoCA 评分及MBI 评分均较治疗前显著改善（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后MMSE 评分、MoCA 评分及MBI 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后MMSE 评分、MoCA 评分及MBI 评分比较（±s，分）

3 讨论

PSCI 是指急性脑血管意外后出现的不同类型及程度的认知障碍，是血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的一种亚型[13]。PSCI的发生除了与卒中大小和部位相关外，还受高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、吸烟等许多危险因素的影响。随着现代医学的飞速发展，人民健康意识的增强，脑卒中的死亡率呈下降趋势，但遗留的功能损害显得尤为重要。相较于认知功能障碍，病患及家属更多关注的是肢体运动功能、日常生活能力的康复，已有专家指出，认知功能障碍对于患者日常生活能力的影响有时远超过肢体功能障碍的影响[14]。多项研究表明，某些血管性认知功能障碍患者的症状可自动改善，即PSCI 具有一定的可逆性、可预防性[15]。早期发现、及时治疗可以有效降低其致死率、致残率。

认知功能障碍，属于中医学健忘、善忘、呆病的范畴，病位在脑，病机为邪闭神窍、脑髓失养[16]。针灸多以“醒神健脑、益智通窍”为基本治则。百会为督脉要穴，督脉循行“上至风府，入属于脑”，与认知功能有关的额叶皮质及中脑皮质通路均位于头部[17]，百会穴长留针，有利于增加脑血流，增强脑功能活动，促进缺血区侧支循环的开放，改善缺血缺氧状态，有效影响认知相关脑区的神经活动强度，使认知功能重新组建[18]。

rTMS 是一种新型的非侵入性的神经电生理技术，当脉冲电流通过线圈周围时产生瞬变磁场，重复刺激大脑皮质的神经元细胞，产生感应电流，改变皮质神经细胞的动作电位，影响脑细胞代谢和神经电活动，通过设定不同的刺激参数，来调节大脑皮质的兴奋性，改善脑血流、脑代谢，调节突触及神经递质，促进受损组织修复和再生，改善大脑功能活动状态，提高认知[19-20]。相关研究表明，高频rTMS（>1Hz）可提高大脑皮质兴奋性，低频rTMS（≤1Hz）则抑制大脑皮质的兴奋性[21]。目前rTMS越来越多地用于认知功能障碍患者的治疗，虽然对rTMS 治疗最佳频率的选择上仍无统一定论，但高频刺激的效果已得到许多学者的认可。刘伟等[22]的研究发现，高频rTMS 可显著改善PSCI 患者的认知功能和日常生活活动能力，徐桂芝等[23]在阿尔茨海默病的相关研究中发现，高频rTMS 能够改善阿尔茨海默病患者的临床症状，且可以改善其认知功能障碍；对于刺激部位，多选用前额叶背外侧皮质区，大脑前额叶区参与记忆、注意、执行、判断推理等活动，与认知功能相关性最高[24]。研究证实，rTMS 刺激脑梗死患者左前额皮质背外侧区，明显改善患者的认知功能[25]。鉴于以上的研究基础，本研究中刺激频率选择10Hz，刺激强度为60%运动阈值，刺激部位选择左侧DLPFC。

本研究结果显示，经过4 周的治疗，两组MMSE评分、MOCA 评分、Barthel 评分均较治疗前有所提高，但观察组增加幅度优于对照组，说明rTMS 结合百会长留针可以有效提高脑卒中患者的认知功能，且rTMS 安全指导所推荐的治疗参数范围内操作基本是安全的[26]。

综上，rTMS 操作简单、非侵入性、无疼痛感、穿透性强、接受度高，值得临床推广应用。