王琳

【摘 要】 近年来国家相继出台多项医改政策，其中DRG和DIP付费方式的推行旨在建立按病种及分值付费为主导的总额预算管理下的复合付费方式，促使医疗机构转变盲目扩张的经营模式，整合有限的医疗资源，实现可持续发展。文章通过解读DRG和DIP支付制度的相关规定，分析制度实施后对医疗机构成本管理产生的影响，剖析医疗机构全成本管理现状及存在问题，以切实解决医疗机构在落实DRG和DIP支付制度过程中所面临的难点。同时构建了基于DRG和DIP支付制度的医疗机构全成本管理体系，为医疗机构制定战略成本发展方向、划分临床成本核算单元、加快推进医保支付改革、提升医疗机构全成本管理水平提供了新思路。

【关键词】 DRG； DIP； 付费方式； 全成本管理； 医疗机构

【中图分类号】 F234.2；F235.99  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2023）07-0069-06

根据《中国卫生健康统计年鉴》的数据，我国医疗机构就诊患者的医疗费用开支呈现迅速增长的态势，2010—2021年我国医疗机构医疗费用的支出翻了三番[ 1 ]。作为医疗费用的承担方，就诊患者个人、社会保险机构以及国家医保报销部门无一例外都承受着极大的支出压力。为了缓解这一突出的社会问题，国家接连推出了一系列医疗体制改革政策，其中针对医疗保险付费体制改革，出台了DRG和DIP两项制度。2019年国家医保局发布了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》及试点城市名单，在全国选定了30个城市试点推行DRG（Diagnosis Related Groups），即按疾病诊断相关分组为标准的付费制度。2020年国家医保局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》和试点城市名单，在全国选定了71个城市试点推行DIP（Diagnosis Intervention Packet），即区域点数法总额预算和按分值付费。2021年国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底全国所有符合条件的医疗机构都要开展DRG和DIP支付。

DRG付费制度最早起源于美国，是一种医疗服务费用控制能力评价的管理工具[ 2 ]。即医疗保险部门根据医疗机构出具的病案首页中患者相关信息，将患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断等要素分为不同的组别，再根据患者疾病严重程度、合并症、并发症及转归等要素分为多个层次的级别，并统一规定各组每个级别的医保定额支付标准，最后由医疗保险部门按照标准补偿医疗机构的一种付费方式[ 3 ]。

DIP是由我国自主设计开发的一种复合式病种医保付费方式，它以医疗大数据为研究对象，将全世界大量真实案例的数据汇总，挖掘各临床疾病的共性特点以及个性化的变动规律，按照诊断和操作相结合的方式对病种进行分组，再根据各级医疗机构的功能定位，对病种进行成本计算和设定分值[ 4 ]，制定各病种相关的结算规则，实现国家医保机构与各医疗机构的动态链接，形成全面覆盖临床病案的DIP分值付费模式。

DRG和DIP支付方式的推行旨在控制我国医疗机构不合理的医疗费用开支，减轻就诊患者医疗费用压力，降低国家社会医疗保险报销开支。在DRG和DIP支付制度下，医保的结算方式由以往按照诊疗项目为标准结算，转为按照病种打包支付定额标准的结算，在医疗费用开支大于医保机构的补偿额度时，医疗机构需自行承担这部分费用开支，从而倒逼医疗机构从成本管理的角度出发，理顺临床诊治路径，提高医疗护理精细化管理水平，尽可能缩短患者住院天数，降低诱导性和不必要的医疗费用开支，增加设备的投放精准度，提升医疗机构资源利用效率。本文通过分析DRG和DIP支付制度实施后对我国医疗机构成本管理产生的影响，深入剖析医疗机构全成本管理现状及存在的问题，以切实解决医疗机构在落实DRG和DIP支付制度过程中所面临的成本管理方面的难点。本文构建了基于DRG和DIP支付制度下的医疗机构全成本管理体系，为医疗机构加快推进DRG和DIP支付改革，进行全成本管理和高质量发展提供了新思路。

一、DRG和DIP支付方式对全成本管理的影响

DRG和DIP支付是按照病种分组分级打包支付的定额医疗保险付费方式。我国对医疗机构支付体系进行改革，实施DRG和DIP医疗保险付费方式，对医疗机构成本管理产生了深远的影响（如图1所示）。首先，在医疗收入增长方式选择方面，以往在确立医疗收入增长点时主要是依据医疗机构所在地区的品牌影响力、同行业竞争力，急剧推动医疗机构的规模化扩张，而按照DRG和DIP支付制度的规定，医疗保险的付费模式发生了巨大变化，诊断相同、级别相同的病种，在任何级别的医疗机构诊治所产生的医療费用报销标准都一样，未能报销的部分由医疗机构自行承担，因此对不注重成本管理的医疗机构有很大的冲击。其次，在成本核算单元设置方面，大部分医疗机构设置成本核算单元时，主要依据各医疗科室的三线大夫带组情况，以科室中的各个医疗组为成本核算单元，对精细化的成本核算单元设置方面考虑甚少，没有细化到病种组成本核算，更未做到主抓重点病种，因此无法适应DRG和DIP按病种分类的支付方式[ 5 ]。

二、医疗机构全成本管理现状及存在问题

随着人民生活水平的不断提高，我国人口老龄化现象不断加剧，人民群众对健康生活的向往日益增强，伴随而来的医疗费用急速增长，然而2020年疫情突发，全国各地的医疗机构都受到了不小的冲击，总体经营情况处于入不敷出状态（收入4.193万亿元，支出4.195万亿元，整体亏损20亿元），由此暴露出我国医疗机构成本管理存在诸多问题。

（一）成本管理理念落后

医疗机构是经济体量较大、机构设置较多、社会化程度较高的完整独立的经济体。由于人民群众对政府公办的大型医疗机构比较信赖，在出现身体不适的情况下首先选择离家较近的三甲、二甲等医疗机构，因而这些大型医疗机构几乎不需要进行外联宣传就拥有大量的病源。医疗机构领导在制定发展战略时，主要考虑的是医疗机构的院区扩张、床位增长，在诊疗科室设置方面追求大而全，没有突出优势学科，未做到精而细[ 6 ]。在管理理念方面，大多数医疗机构管理者将成本管理与成本核算混为一谈，认为成本管理就是在绩效计算过程中进行的收入减去支出的成本核算，没有系统全面地认识到全成本管理是现代化医疗机构的一种管理工具。全成本管理是依据医疗机构成本的运作规律，以控制成本投入、优化成本结构、规避成本风险等为目标，对医疗机构经济运行全过程、全方位、全员实行成本管控的管理方式。

（二）成本核算方式单一

首先，目前我国大部分医疗机构成本核算主要是每月绩效核算，以月度医疗机构奖金分配为主要目的，核算内容较为简单，仅包括临床服务类和医疗技术类科室的人员经费、卫生材料费和药品费等直接性的基础支出，未能将固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用考虑在内，也没有将行政后勤类和辅助类科室的成本予以归集和分摊，更未将财政性资金和科研教学类资金形成的成本统筹核算，导致成本核算内容不全面[ 7 ]。其次，在成本核算对象方面，多数医疗机构的成本核算仅仅是为了完成上级主管部门的统计任务，或是填报各级部门的月度、季度及年度统计数据报表，没有切实根据医疗机构实际运营状况的需要自主选定内部核算方法或对象，成本核算方式较为单一。

（三）信息化程度不高

在医疗机构高质量发展的政策指引下，信息系统建设水平的高低成为医疗机构能否实现高效、快速、可持续发展的关键基础条件。国家卫健委也多次强调国内医疗机构特别是三甲医疗机构都需要实行信息化管理。目前我国许多医疗机构已经建立了一些有关医疗活动的管理系统，例如门诊住院管理系统、医嘱处理系统、药品物资管理系统等，而建成检验实验室管理系统、医学影像管理系统等临床数据系统的医疗机构还较少，信息化建设水平仍然处于初级阶段。医疗机构建立的各个信息系统相对独立，处于单个项目独自运行的阶段，也就是信息孤岛状态，没有达成各个系统之间的接口设置和对接，也未能实现医疗机构内部信息系统一体化数据共享和信息互联互通（如图2所示）。

三、DRG和DIP付费方式下医疗机构全成本管理体系提升方案

在全面了解DRG和DIP支付制度的相关规定以及医疗机构成本管理方面的运作模式后，通过剖析我国医疗机构全成本管理的现状和不足，本文有针对性地设计了医疗机构DRG和DIP支付制度下全成本管理体系的优化方案。

（一）全成本管理的组织机构

全成本管理组织机构如图3所示。

1.全成本管理领导小组

医疗机构的党政领导需要切实提高对全成本管理的认识，将全成本管理看作“一把手”工程，成立以党委书记、院长为组长，临床副院长、医技副院长、后勤副院长、总会计师为副组长的全成本管理领导小组。

2.全成本管理办公室

医疗机构应在全成本管理领导小组下设全成本管理办公室，各医疗机构可根据自身经营体量和业务量的实际情况，将全成本管理办公室设在财务部门或核算部门，并在该部门设置全成本管理岗位，由1—2名专人负责全成本管理工作。

3.全成本管理领导小组成员部门

医疗机构全成本领导小组成员部门包括医务部门、护理部门、医疗保险部门、运营管理部门、科研教学部门、设备采购部门、物资采购部门、信息数据部门、人力资源部门、财务部门、审计部、纪检监察部门等，各部门的负责人为全成本领导小组的成员。

（二）全成本管理组织机构的职责

1.全成本管理领导小组

该领导小组是由医疗机构内部自行设立的以国家DRG和DIP支付等相关医疗改革政策为指引的全成本管理决策监督机构。其主要职责包括制定医疗机构全成本管理的发展战略和年度发展计划，划分领导小组各成员部门相关管理职责，订立医疗机构内部全成本管理工作制度及运作流程，选定医疗机构全成本核算方法及指标，审定医疗机构全成本分析数据及成本管理建议，制定医疗机构全成本管理的考核评价制度，确立医疗机构内部全成本管理的控制方案。

2.全成本管理办公室

该办公室是以国家颁布的医保、财务、会计等相关政策规定为指导的全成本管理执行机构。其主要职责包括制定医疗机构内部实行的全成本管理工作制度、岗位职责等实施细则，选定全成本分摊方式、归集医疗机构全成本数据，按照医疗机构DRG和DIP支付方式统计全成本数据并出具成本报表，做好业财融合分析全成本结构，提出医疗机构全成本控制建议，落实全成本领导小组的成本控制方案，归档医疗机构成本管理相关档案资料。

3.全成本领导小组成员部门

各小组成员部门是以落实全成本管理领导小组决定为目标的全成本管理實施机构。其主要职责包括确定本部门兼任全成本管理的专管人员，落实全成本管理的制度规定，实施成本控制措施，依据全成本管理办公室的要求统计汇总本部门相关全成本数据并按要求上报等。具体分工如表1所示。

（三）DRG和DIP全成本核算规则

医疗机构全成本核算应将DRG和DIP支付制度融入到整个核算体系当中，以DRG和DIP分组为导向切合医疗机构实际情况选定核算对象、划定核算范围，将DRG和DIP支付制度有效落实到全成本核算的各个流程。DRG和DIP支付制度下的全成本核算应包括以下方面。

1.DRG和DIP病种全成本核算

医疗机构全成本领导小组依据国家相关DRG和DIP分组规定将住院患者按照年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等要素分为不同项目组，按要求归集单个项目组的全成本，然后汇总出整体DRG和DIP病种组全成本。具体计算公式如下：

某DRG和DIP病种全成本=某DRG和DIP病种住院患者全部医疗服务项目工作量×医疗服务病种单位成本+某DRG和DIP病种药品成本+某DRG和DIP病种材料成本

DRG和DIP病种全成本=∑（DRG和DIP病种1， DRG和DIP病种2，DRG和DIP病种3…）

2.临床医疗科室全成本核算

医疗机构临床医疗科室全成本核算包括医疗机构各临床医疗科室消耗的医疗机构除财政项目补助资金和科教项目资金以外的医疗机构资金形成的直接成本和分摊的间接成本，主要反映了医疗机构医疗科室层面的成本消耗情况和成本结构情况。具体计算公式如下：

某临床医疗科室全成本=科室直接成本+科室间接成本

科室间接成本=分摊管理费用+分摊医辅成本+分摊医技成本

临床医疗科室全成本=∑（临床医疗科室1，临床医疗科室2，临床医疗科室3…）

3.医疗机构全成本核算

医疗机构全成本核算是在临床科室全成本核算的基础上，纳入财政项目补助资金和科教项目资金形成的固定资产折旧、无形资产摊销以及其他支出，即医疗机构全成本核算包含医疗机构所有来源方式的资金消耗情况，反映了医疗机构总体的成本消耗情况和成本结构情况。具体计算公式如下：

医疗机构全成本=临床科室全成本+项目资金形成的固定资产折旧和无形资产摊销

项目资金形成的固定资产折旧和无形资产摊销=财政项目补助资金形成的固定资产折旧和无形资产摊销+科教项目资金形成的固定资产折旧和无形资产摊销

（四）全成本管理的分析与评价

医疗机构应依据经济运营的需要，健全医疗机构成本分析体系，切合实际地选用全成本分析方法，并根据决策需要定期、不定期地将各层级的全成本核算情况汇总形成全成本分析报告，掌握医疗机构成本运动规律，比照医疗机构绩效考核的相关成本数据指标，查找全成本管理的差距，提高全成本管理效率。本文列举如下几项常用的成本分析方法。

1.医疗机构成本分析法

医疗机构成本分析法主要是以医疗机构为研究分析对象，选定医疗机构常见的成本项目为标的，核算门诊费、住院费、药品费、卫生材料费等成本效率，反映医疗机构在医疗服务过程中的全成本管理效果[ 8 ]。其中，门诊收入成本率反映了门诊成本占门诊收入的比重，住院收入成本率反映了住院成本占住院收入的比重，百元门诊收入药品费占比反映的是门诊药品费用支出占门诊收入的比重，百元住院收入药品费占比反映的是DRG和DIP病种药品成本占住院收入的比重，百元门诊收入材料费占比反映的是门诊材料费用支出占门诊收入的比重，百元住院收入材料费占比反映的是DRG和DIP病种材料成本开支占住院收入的比重。

门诊人次成本=门诊费/门诊人次

住院人次成本=DRG和DIP病种全成本/出院人次

门诊收入成本率=门诊人次成本/门诊人次收入×100%

住院成本收入率=住院人次成本/住院人次收入×100%

百元门诊收入药品费占比=门诊药品费/门诊收入×100%

百元门诊收入材料费占比=门诊材料费/门诊收入×100%

百元住院收入药品费占比=DRG和DIP病种药品成本/住院收入×100%

百元住院收入材料费占比=DRG和DIP病种材料成本/住院收入×100%

2.指标分析法

医疗机构可根据自身所处的医疗市场环境，选择合适的指标分析方法。在业务量方面可选择门诊人次、住院人次、诊疗人次、手术台次等指标，在运营效率方面可选择床位使用率、病种均次利润率、日间手术率、门急诊预约率、诊间预约率、设备使用率、收入增长率、收支结余率等指标，在发展能力方面可选择总资产周转率、净资产增长率、固定资产净值率等指标，在成本管控能力方面可选择成本收益率、收入成本率、药品均次费用、卫生材料均次费用等指标，在成本结构方面可选择人员经费支出比率、公用经费支出比率、管理费用率、药品支出率、卫生材料支出率等指标。

3.本量利分析法

本量利分析旨在确定医疗机构各项收入与支出相等的保本点，核算医疗机构的保本收入，挖掘影响保本点变动的相关要素，了解医疗工作量与成本的运动关系，从而确定在保证医疗机构正常运行的状态下应该达到的医疗工作量和医疗收入总额，为下一步医疗机构规划成本管理战略、制定医疗工作量和医疗收入总目标提供参考依据[ 9 ]。

单位边际贡献=单位收费水平-单位变动成本

门诊结余=门诊医疗收入-门诊变动成本-门诊固定成本

（当门诊结余为零时门诊医疗收入为保本收入）

住院结余=住院医疗收入-DRG和DIP病种成本-住院固定成本

（依据DRG和DIP支付制度，住院成本需要按照DRG和DIP病种分组归集成本，当住院结余为零时住院医疗收入为保本收入）

保本工作量=固定成本/单位边际贡献

（五）全过程成本控制方法及措施

在DRG和DIP付费制度下医疗机构的发展需要从以往的规模经营向高效经营转变，促使医疗机构在保证医疗服务质量不变的情况下，从运营管理的内部全过程挖掘成本管理的漏洞，明确全成本管理方向，采取积极有效的全过程成本控制方式，提高医疗机构的经济运营效果。

1.全过程成本控制方法

全过程成本控制方法比较多，医疗机构可以根据自身的组织机构设置和部门职责分工等情况，因地制宜选取控制方法。全面预算控制方法是一种较为常见的全成本控制方法，它能在各项业务发生之前统筹安排年度医疗机构资金，事前控制各项成本的红线，约束各支出业务部门做到量入为出，从而达到控制成本的效果[ 10 ]。重大事项可行性分析方法是在医疗机构重大投资過程中需采用的成本控制方法，医疗机构在购买大型设备、开展基建项目等重大事项之前，应组织相关专家进行重大事项可行性分析，避免管理层盲目投资和主观臆断，从而控制无效成本的开支。定岗定额控制方法是医疗机构在人力配备方面需要做的控制，以DRG分组要求的病种临床路径规范化诊疗为基础，配备合理的医疗护理人员，将医护比例、护理床位比例、行政后勤人员比例等控制在合适的范围内，减少不必要的成本消耗，达到成本控制的目的。财务审核控制需要医疗机构财务报销审核严格把关，理顺财务内控各环节，定期查找财务审批内控风险点，堵塞管控漏洞，严格限制、纠正不必要的成本支出，坚持无预算不报销的原则，降低医疗机构成本开支。

2.全过程成本控制措施

医疗机构应根据自身经济运行中存在的成本类别，有的放矢地建立起成本控制系列规章，针对医疗机构常见的成本控制漏洞予以约束，有效避免不必要的成本开支[ 11 ]。具体措施：根据国家规定和医疗机构自身情况制定全成本定额管理制度，并定期或不定期地修订制度；制定合适的人员招录计划，按照合理的比例增加医疗服务人员，采取行政人员只减不增的方式，化解人员冗余；努力发展医疗新技术，提高医疗服务效率，降低医疗成本开支；严格遵循政府采购制度要求，选择购买质高价低的物品；开展全过程成本核算工作，保障医疗机构成本管理基础性工作扎实推进，真实反映医疗机构运营全过程成本性态，准确计算各项成本的消耗情况，为医疗机构管理层制定全成本控制方案提供参考建议；健全全成本绩效控制体系，将医疗机构全过程成本控制效果纳入绩效考核体系中，选取与成本控制相关的关键性指标，考核经营过程各个环节的成本控制水平，将考核结果与月度年度绩效考核挂钩，提高执行部门对成本控制的重视程度，达到降低成本开支的目的。

四、全成本管理体系保障措施

（一）全员参与

医疗机构DRG和DIP支付制度下的全成本管理需要得到全院职工的一致认可，各项成本管理措施的落实需要全院职工共同参与，医疗机构的全成本控制是医疗机构管理层和每一位员工的共担责任，控制成本不合理增长是医疗机构全体员工的共同任务，需要医疗机构全员上下一心一意努力参与完成。

（二）信息化建设

DRG支付制度要求医疗机构按照病种分组分级归集成本，只靠人力完成每日以万计的数据统计显然是杯水车薪，这就对DRG试点医疗机构信息化建设提出了新的要求。首先，要建立DRG付费模式下的临床信息数据系统，并打通医疗机构现行的HIS系统，及时抓取患者病案首页的病情诊断信息，匹配DRG病种项目分组器的数据库，实时反映住院患者成本消耗情况，为医生及时调整临床治疗、用药方案提供参考建议。其次，对医疗机构全成本管理系统进行升级改造，依据成本管理的需要，全面核算医疗机构各个流程中的成本开支情况，定期形成医疗机构、科室、DRG项目成本报表，全方位多维度反映医疗机构成本性态和变动趋势，为各层级管理者做好成本管理工作提供参考依据。

五、结束语

随着人们生活水平的不断提高，人民群众对健康生活的向往日益加剧，对医疗机构的服务水平提出了更高的要求，尤其是在DRG和DIP支付制度实施之后，倒逼医疗机构管理层向内部挖掘，运用基于DRG和DIP的医疗机构全成本管理体系，解决有限资源与无限发展之间的矛盾，为推进“健康中国”建设做出应有的贡献。

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