薛阿琳 王美霞 庄贵华

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumonia，KP）是临床上常见的条件致病菌，属于革兰阴性菌，可造成包括呼吸道等部位的多处感染[1]。碳青霉烯类抗生素是目前临床治疗KP最常用的抗菌药物，随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapencm-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）在全球的检出率呈逐年上升的趋势[2]。我国情况与全球相似，根据2020全国细菌耐药监测报告显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率从2013年的4.9%上升至2020年的10.9%，而其他重点监测的耐药细菌大部分呈下降趋势[3]。因此，开展对CRKP的相关研究显得尤为迫切，其对遏制CRKP检出率持续上升的态势、规范临床合理用药、降低CRKP感染的病死率等具有重要意义[4-5]。本研究对某三级综合医院2018年1月—2020年12月1 061例（剔除重复检出）肺炎克雷伯菌感染患者进行分析，了解耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的感染现状和危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三级综合医院2018年1月—2020年12月微生物实验室检出肺炎克雷伯菌的所有住院患者作为研究对象。通过医院感染监控系统和检验系统检索出肺炎克雷伯菌住院病例。通过医院感染监控系统、电子病历系统、手麻系统等平台提取患者的相关资料，内容包括：基本信息（姓名、住院号、性别、年龄、所在科室等）、临床资料（标本来源、入住ICU情况、抗生素使用情况、侵入性操作等）。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

采用回顾性病例-对照研究方法，选取该时段内检出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的住院患者作为病例组；选择同期检出碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem susceptive klebsiella pneumoniae，CSKP）的住院患者作为对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室检测方法及判断标准

采用法国生物梅里埃公司VITEC-2Compact全自动微生物分析系统鉴定是否为肺炎克雷伯菌，采用纸片琼脂扩散法进行药敏实验。参照美国国家和临床实验室标准化协会（clinical and laboratory standard institute，CLSI）2021 年标准对实验结果进行判断[6]。

1.3.2 主要危险因素定义

（1）基础疾病：指高血压、肺部疾病、糖尿病、脓毒血症、泌尿道感染。（2）联合使用抗菌药物：指同时使用2种或2种以上抗菌药物。（3）侵入性操作：指感染前进行的泌尿道插管、呼吸机使用、中心静脉置管。（4）ICU住院天数：感染前ICU入住天数。（5）住院天数：感染前住院天数。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0统计学软件进行分析：计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验；将单因素分析有意义的因素纳入Logistic回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2018年1月—2020年12月连续3年间，住院患者送检标本中分离出的肺炎克雷伯菌共1 061株，其中CRKP 232株（21.9%）；CSKP 829株（78.1%）。CRKP病例主要分布于ICU（46.12%），详见表1。CRKP组采样标本主要来源于尿液74株（31.89%），痰液62株（26.72）和全血23株（9.91%），两组标本来源情况具体见表2。肺炎克雷伯菌（KP）感染患者中，CRKP组男性144例（62.07%），女性88例（37.93%），CSKP组男性541例（65.26%），女性288例（34.74%），两组间差异无统计学意义（χ2=0.806，P=0.369）。CRKP组平均年龄（63.90±26.34）岁，CSKP组平均年龄（56.70±25.17）岁，差异有统计学意义（t=3.812，P＜ 0.001）。

表1 科室分布情况[例（%）]

表2 标本来源情况[例（%）]

2.2 CRKP感染危险因素单因素分析

分析结果显示，患者年龄≥65岁、患基础疾病、患有肺部疾病、泌尿道感染、脓毒血症、高血压、住院天数≥10 d、入住ICU史、入住ICU≥5 d、抗菌药物的使用及使用＞14 d、联用抗菌药物、使用特殊抗菌药物、呼吸机使用、尿道插管、中心静脉置管均与CRKP感染有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 CRKP危险因素单因素分析[例（%）]

2.3 CRKP感染的多因素分析

对单因素分析中差异有统计学意义的变量指标纳入多因素分析，分析结果显示，年龄≥65岁、ICU入住史、ICU入住天数≥5 d，使用抗菌药物＞14 d、联用抗菌药物、有基础疾病、患泌尿道感染为CRKP感染独立危险因素。见表4。

表4 CRKP感染的多因素Logistic多因素回归分析

3 讨论

本研究通过回顾性病例对照研究的方法，对该院3年间1 061例KPN感染患者的临床分布和危险因素进行了研究。研究结果显示，CRKP感染患者主要分布在ICU，这与蒋晓颖等[5]的研究结果类似，重症患者免疫力低下，对CRKP易感。

本研究显示，住院患者CRKP感染的危险因素有：（1）年龄。年龄≥65岁是CRKP感染的独立危险因素。年龄≥65岁的高龄患者，自身免疫力较差，且往往患有多种基础疾病，较容易感染CRKP，因此临床上因给该类患者更多关注[7-9]。但有研究显示年龄与CRKP感染无关[10]，或许与研究的样本量大小有关。（2）合并1种以上基础疾病/患有肺部疾病、泌尿道感染、脓毒血症、高血压等基础疾病。合并1种以上基础疾病和患泌尿道感染是CRKP感染的独立危险因素，提示患有肺部疾病、泌尿道、脓毒血症及高血压等基础疾病的住院患者往往对CRKP更易感[11-12]，尤其是患有泌尿道感染的患者，可能同时存在抗生素、尿道插管等危险因素的暴露，大大增加了该类人群CRKP感染的风险。（3）住院天数≥10 d。住院时间较长的患者往往病程较长，疾病较重，且病房人员来往交杂，加大了交叉感染的风险[13]。（4）入住ICU史、入住ICU≥5 d。这两个因素是CRKP感染的独立危险因素。入住ICU患者一般病情较重，且呼吸机、尿道插管等侵入性操作频繁，增加了患者CRKP感染风险[14-15]。（5）抗菌药物使用＞14 d及联用抗菌药物均为CRKP感染的独立危险因素，与相关报道结果相似，表明抗菌药物的使用与CRKP感染息息相关[16]。长期使用抗生素以及使用2种及以上抗生素会使人体内菌群失调、呼吸道黏膜屏障受损，容易诱导碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（carbapenem - resistant enterobacteriaceae，CRE）产生，使得CRKP感染风险增加。（6）侵入性操作（呼吸机使用、尿道插管、中心静脉置管）。在此研究中，侵入性操作（呼吸机使用、尿道插管、中心静脉置管）与CRKP感染相关，但并非CRKP感染的独立危险因素，这与以往文献研究结果不同[17-18]。可能是由于侵入性操作往往合并ICU入住史及ICU入住时间较长等因素，因此在采用多因素分析控制混杂因素后，侵入性操作未体现为独立危险因素。但由于侵入性操作会破坏正常的人体屏障，让人体内部与外界环境直接接触，使得致病菌可以直接进入人体深层组织，增加CRKP感染的机会。因此仍然要注意控制侵入性操作的时长和次数，以及操作时的手卫生、环境及设备器械清洁消毒灭菌工作[19]。

本次研究为住院患者CRKP感染，数据显示CRKP虽与医院感染CRKP差异无统计学意义（P＞0.05），但所提示的高危因素与相关研究医院感染高危因素有较大的吻合[20]，因此当医院加强了风险因素的管理防控时，不仅能减少住院患者CRKP的感染，同时对CRKP的医院感染防控也有重要意义。

综上所述，在住院患者中，需要对CRKP感染风险提高重视度的人群主要集中在高龄、住院时间长、合并基础疾病、有入住ICU史、长期使用抗菌药物或使用2种以上抗菌药物、进行侵入性操作这几类人群。除了要在临床上对这类人群CRKP感染风险进行预警之外，也提醒医疗机构采取积极措施控制CRKP的感染，例如加强高龄患者的护理，控制病房探视人群的数量和时间，积极正规治疗基础疾病，提升医务工作者侵入性操作的规范性，控制侵入性操作的次数及时长。在抗菌药物的使用上，积极正确留取病原学标本，严格掌握用药指征，规范使用抗菌药物，特别是抗菌药物的分级管理，降低特殊抗菌药物的使用，尽量避免长期或合并使用抗菌药物，同时加强耐药菌的监测及防控措施的落实。文章中体现了《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》[21]的临床参考。