沈浩元 胡超华

乳腺癌的外科治疗经历了肿瘤按解剖部位有序播散的Halsted时代、放疗参与下的局部手术范围不断缩小的后Halsted时代、Fisher通过基础研究提出肿瘤的播散是无序的全身性疾病理念下的保乳前期时代、NSABP B-06研究Milan研究等一系列临床研究证实了保乳的长期安全性的保乳时代，从扩大根治术、改良根治术、保乳术、前哨淋巴结活检术到现在的标准全身治疗保驾护航下的个体化、精准化局部治疗，乳腺外科正在朝着治愈率越来越高、局部手术范围越来越小、乳房重建技术的新时代迈进。

一、导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)的局部治疗

DCIS约占新诊断乳腺癌的20%，被认为是一种浸润前病变，其本身并不威胁生命。文献报道，空芯针穿刺诊断为DCIS的病人，术后病检升级为浸润性癌的比例高达18%，其中高级别、ER(-)、PR(-)DCIS病人更容易诊断升级为浸润性癌，提示DCIS如果仅根据空芯针穿刺结果来决定局部手术范围，则意味着至少18%的病人被低估[1]。一篇DCIS的长期随访数据显示，35 024例DCIS病人中，最终有2 076例(5.9%)进展为浸润性乳腺癌，而死于乳腺癌者有310例(0.89%)。保乳+放疗、保乳不加放疗、全乳切除三种局部治疗策略15年累计复发率分别为7.1%、9.4%、2.8%[2]。DCIS行保乳手术后放疗的价值一直存在争议， Lawrence J等报道了低临床和低病理风险DCIS保乳术后不加放疗随访12年结果提示同侧乳房复发24.6%、浸润性同侧乳房复发13.4%，提示DCIS保乳术后不加放疗复发风险明显高于放疗者[3]。2022年NCCN指南将保乳+放疗作为DCIS局部治疗的1类推荐。

二、DCIS的保乳切缘

DCIS的保乳切缘是否应有更高标准，比如2 mm、5 mm、10 mm，文献报道仍有争议。……