徐涛，刘康生，罗会华，李中英，孙晓敏*

(1.西安交通大学全球健康学院，西安 710049；2. 南京市妇幼保健院，南京 210000；3. 湖北省妇幼保健院，武汉 430074)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一系列因为盆腔支持结构的损伤、退化或功能缺陷而引起的复杂妇科疾病，常表现为尿失禁(urinary incontinence，UI)、膀胱排空障碍、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、肛门失禁、肠道排空障碍等。随着科技的进步，目前对于该类疾病的物理治疗手段不断丰富，相关的方案和治疗策略也在逐步完善中，同时在治疗的过程中也对疗效和安全性有了更高的要求。本文就PFD物理治疗的研究进展作如下综述。

一、PFD的流行病学特征及病因

从流行病学上来看，PFD的患病率差异很大。2008年一项对参加2005—2006年全美健康和营养检查调查的1 961名非妊娠妇女(≥20岁)的横断面分析提示，至少一种盆底疾病的总患病率为23.7%，患病率范围从20～39岁女性的9.7%至80岁或以上女性的49.7%[1]。我国部分地区PFD流行病学调查提示，中老年女性的患病率高达30%～50%，且PFD患病率随年龄增加而增高[2-3]。

UI、粪失禁和POP是PFD最常见的3种症状[4]。UI指无法自主控制膀胱和尿流的状态[5-6]；粪失禁是指个体经过如厕训练后，在社会不能接受的时间和地点发生粪便或气体经肛门不自主排出；POP是指因为盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍。目前关于PFD的病因说法不一，比较认可的致病因素包括年龄、妊娠、分娩、雌激素水平的降低、便秘、肥胖和盆底手术损害神经等[7-9]。Chen等[10]基于澳大利亚昆士兰州(2014—2018年)多个三级妇科单位的18岁以上3 501名女性的回顾性队列开发了预测性模型，并将该模型在449名女性中进行外部验证，模型纳入了年龄、妊娠、分娩、阴道损伤、体重等因素，对于总体POP的预测敏感性为86%、特异性为83%，压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的预测敏感性为84%、特异性为87%。该模型提供了一个准确的在线工具来区分那些有和没有PFD的人以及常见盆底疾病的诊断。

二、PFD的物理治疗

1.物理治疗概述：整体而言，对于PFD患者的物理治疗(pelvic floor physical therapy，PFPT)包括手法治疗、生物反馈、电刺激治疗、磁刺激治疗及盆底康复器等[4，11-12]，这些手段可以在一定程度上防止盆底支持结构的缺陷与损伤，改善与治疗SUI、POP、性功能障碍及盆腔疼痛等相关症状。

针对肌筋膜“扳机点”的手法治疗，对于缓解尿频、尿急症状以及疼痛有显著的疗效[13-14]。手法治疗通常会先通过直肠或阴道进行初步的检查，包括整个盆底(肛门括约肌、耻骨尿道、阴道和直肠肌、髂尾肌、闭孔内肌和梨状肌)的触诊，以识别紧绷、疼痛及其辐射。然后对它们进行挤压、拉伸和弹拨或让手指在纤维之间朝阻力较小方向滑动。

生物反馈是使用阴道或直肠压力传感器提供肌肉收缩强度的听觉/视觉反馈，指导患者进行正确的盆底肌运动，配合盆底肌训练，达到准确收缩已松弛的盆底肌群、提高治疗效果。目前生物反馈技术已经可以根据反馈信号调整治疗后续的电刺激治疗方案，两者联用可提高治疗效果。

PFD的电刺激治疗是通过导电体，发射出低频电流，刺激盆底神经和肌肉，从而达到治疗的效果，实质是指使用电流刺激包括尿道外括约肌在内的盆底肌群。根据电刺激类型的不同还分为神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)和经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)。采用NMES时，贴于皮肤上的电极片会将电流输送到神经肌肉接头和周围的肌肉纤维，引起肌肉强直收缩，可以激活肌肉，改善肌肉力量。TENS则是针对感受神经的刺激，以激活阿片受体以及周围和中枢神经系统通路的抑制中心，从而减轻疼痛。

肌电触发电刺激(electromyography triggered neuromuscular electrical stimulation，ETS)结合了生物反馈技术和电刺激技术，它是基于患者肌肉主动收缩时产生的肌电信号触发生物刺激反馈仪输出电流，刺激肌肉收缩，促进肌肉功能恢复[12]。

磁刺激技术是利用变化的磁场无接触地通过空间耦合人组织内部形成的感应电流刺激组织细胞，从而引发细胞的动作电位，其原理本质上和电刺激技术有一些共通之处[15]。

盆底康复设备主要为阴道哑铃、阴道张力器以及阴道压力计等，这些器具能够量化盆底肌肉收缩，患者可以通过这类设备量化自己的锻炼效果，起到辅助的作用[16]。

2.治疗前的评估：PFD在进行物理治疗前应当进行疾病严重程度的评估。初步评估一般根据描述的症状进行重点病史问询、临床检查以排除其他原因，例如盆腔肿块神经系统疾病、尿路感染、药物不良反应、糖尿病、癌症、认知障碍等。除此以外，可以用手法进行患者盆底肌力分级检查。还可将盆底表面肌电分析探头放置于患者阴道内采集、描记盆底肌表面肌电图，评估盆底肌肉收缩和舒张功能，精确客观地检测评估盆底肌肉的肌力情况和各类型肌纤维的功能，该类系统对后续患者诊疗方案的选择也有一定指导意义[17-18]。

影像学包括超声检查和磁共振成像(MRI)。盆底二维超声操作安全、便捷，可以广泛应用于女性PFD的普查、防治中。三维超声具有立体、实时显示盆底器官空间结构等优势，对比二维超声具有较好的辅助诊断作用[19]。与超声相比，MRI评估更为全面，在显示解剖细节上也有较大优势，且图像更直观，对手术方案的制订意义较大，其缺点是价格相对昂贵。

三、不同PFD症状的物理治疗

1.SUI：SUI是指活动(如咳嗽、大笑、打喷嚏、冲击运动或下蹲)期间，与腹内压升高相关的不自主漏尿[20]。Dumoulin等[21]2018年的Cochrane综述评估了31项物理治疗女性UI的随机对照试验(RCT)，物理治疗(PFPT)组女性SUI治愈的可能性显著高于空白对照组(56% vs. 6%；风险比8.38)，治愈或改善的可能性亦显著高于空白对照组(74% vs. 11%；风险比6.33)。该项Meta分析也建议将PFPT纳入UI女性的一线保守治疗方案中。Nunes等[22]在2019年对11项PFPT与保守治疗的RCT的系统综述中发现，生物反馈未为SUI女性提供额外的症状改善。然而，在一项单盲RCT中，研究者发现生物反馈和电刺激联合治疗组的治愈率最高[23]。国内一项关于盆底康复训练联合生物反馈电刺激治疗老年女性SUI的研究中，彭超等[24]发现生物反馈和电刺激联合常规康复训练治疗总有效率(95.00%)明显高于对照组(83.33%)。Sun等[25]在2021年发表的一项关于磁刺激治疗的系统综述中，共纳入了6项评估磁刺激治疗女性SUI效果的RCT，与空白对照组相比，磁刺激组表现出更高的生活质量评分、更高的客观治愈率；此外，磁刺激治疗减少了UI的发作次数。Lim等[26]在2018年的一项随机双盲对照试验中评估了SUI患者对磁刺激治疗的满意度，研究提示患者整体对磁刺激治疗有着较高的满意度。Lim等[27]在另一项随机双盲对照研究中纳入了共计120名患有SUI的女性，结果提示在治疗14个月时，接受32次磁刺激治疗的受试者的治疗反应率最高(75.0%)，其次是接受16次治疗(72.2%)和未接受任何磁刺激治疗的患者(21.1%)。

目前关于物理治疗在SUI的疗效得到了证实，可以作为该类患者的可选治疗手段。

2.膀胱过度活动综合征(overactive bladder，OAB)：OAB是一系列症状，包括尿急、尿频、急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence，UUI)和夜尿[28]。这些症状是由膀胱逼尿肌不自主收缩引起的。物理治疗可通过激活盆底肌肉抑制逼尿肌过度活动，避免尿漏。Firra等[29]在一项随机对照研究中共纳入了26位UUI患者，共计随访了8周，在此项研究中接受物理治疗的女性24 h内的漏尿发作次数少于未接受治疗的女性。Stewart等[30]发表于2016年的Cochrane综述中，研究人群为患有或不患有UUI的OAB成人，研究表明其中23项研究为电刺激比安慰剂更有可能对患者症状有改善。Lo等[31]一项磁刺激治疗OAB患者评估其下尿路症状及生活质量的回顾性研究提示，接受磁刺激治疗的患者中OAB不适症状得到改善的患者比例为94.1%，显著高于对照组改善比例(61.7%)。Yamanishi等[32]在另一项多中心随机对照研究中评估了磁刺激治疗OAB妇女UI的疗效和安全性，共纳入了151名UUI女性，结果显示干预组与对照组相比，每周漏尿量下降，24 h排尿次数和尿急情况改善均更为明显。

总体来说，虽然物理治疗显示对UUI有明显改善作用，但是证据有限，需要更多的大样本研究来证明其有效性。

3.POP：POP是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍。研究者Hagen等[33]在一项由23家临床试验机构进行的多中心RCT中，将新诊断为症状性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期脱垂的女性随机分配到物理治疗组或脱垂生活方式改善组，12个月后，物理治疗组女性的POP症状评分降幅显著增大。王秋静等[34]评估了电刺激联合生物反馈治疗产后POP的疗效，通过影像学进行静态、动态MRI客观评估盆底支持结构及功能，结果提示，对照组POP改善有效率为15.4%，治疗组为62.5%。吕小娟等[35]的一项评估盆底磁刺激治疗产后POP临床效果的RCT提示，磁刺激治疗后观察组的POP-Q评分总有效率较对照组高，说明盆底磁刺激对于产后早期的轻中度POP有一定治疗作用。吕小娟等[36]在另一项回顾性研究中探讨了磁电联合对于绝经后POP患者的临床疗效，研究表明，相对于仅接受一般健康教育的对照组，接受电刺激生物反馈联合磁刺激治疗组POP分级下降更多。

目前磁刺激治疗对于POP改善作用的证据主要来自于国内的小样本研究，证据质量有限，尚需要更多设计良好的研究验证。

4.肛门失禁：肛门失禁包括气体、液体和大便失禁。来自美国2005—2006年的流行病学调查显示，其中大便失禁的患病率从年轻女性(20～29岁)的2.6%至≥70岁的15.3%不等[37]。Norton等[38]在2001年一项荟萃分析中纳入了46项有关生物反馈组和一般健康教育组的比较研究，研究表明生物反馈治疗可以给大多数的大便失禁患者带来获益，但纳入的研究大部分为非随机对照，研究质量有限。Norton等[39]在另一项随机对照双盲研究中比较了生物反馈与常规训练对于大便失禁的治疗效果，未显示生物反馈的额外获益。Norton等[40]发表在2012年的Cochrane综述共纳入了21项关于大便失禁的成人生物反馈或肛门括约肌锻炼的研究，研究表明与单独的电刺激或单独的锻炼相比，生物反馈和电刺激联合应用可以提高治疗效果。Brusciano等[41]在2020年一项非对照研究中评估了磁刺激对于大便失禁患者的治疗效果，结果提示每周的固体和液体粪便泄漏数量显著减少(P<0.05)，大便失禁评分(CCFIS)和生活质量评分(QOL)显著改善。

总体来说，生物反馈或电刺激的物理治疗似乎是肛门失禁和大便失禁的有益一线治疗方法，磁刺激可能是肛门失禁的选择，但整体证据主要来自于国外，国内尚缺乏相关研究。

5.盆底肌筋膜疼痛：盆底肌筋膜疼痛表现为盆底肌肉紧张及压痛，肌筋膜触发点引起局部和牵涉痛，症状包括慢性阴道不适和性交困难。Tu等[42]在2005年一项系统综述中纳入了2项RCT和27项观察性研究，评价使用手法技术缓解肌肉骨骼骨盆疼痛的效果，研究表明尽管物理治疗技术和研究规模存在很大差异，但59%～80%的女性盆腔疼痛确实得到了改善。郭汉清等[43]在2020年的随机对照研究中评估了电刺激结合手法按摩对盆底肌筋膜疼痛综合征的临床疗效，研究表明治疗结束1个月后联合组、电刺激组的疼痛复发率分别为6.25%、25.81%。

6.性功能障碍：美国妇产科医师协会(ACOG)将女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)定义为在性欲、性唤起、性高潮或疼痛方面发生的一种或多种障碍，其中PFD导致的FSD主要以性交时疼痛为特征[44]。物理治疗是FSD多学科方法中的一种重要治疗策略，因为其可改善肌肉松弛，使静息肌肉活动正常化，增加阴道弹性、肌肉意识和本体感觉。Bedaiwy等[45]在2013年的一项回顾性研究中分析了接受至少12次物理治疗的慢性盆腔疼痛和性交困难患者队列，研究表明45%的患者报告性交困难得到了改善。吴琼[46]探讨了盆底生物反馈电刺激对女性产后性功能的影响，接受盆底生物反馈电刺激的患者治疗后性满意度、性欲、阴道润滑度、性唤起、性高潮、性交痛评分均优于盆底肌肉锻炼(凯格尔运动)组患者。吴洁等[47]在一项RCT中观察了磁刺激对初产妇产后性功能障碍的疗效，研究表明联合组(磁刺激联合盆底肌训练)治疗后性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交痛评分均明显优于对照组(仅盆底肌训练)。

总体来说，物理治疗对于因盆底原因导致的性功能障碍有一定治疗作用，但还需要进一步的证据进行补充。

四、总结

PFD是一类较为复杂的疾病，涉及到多个/多种亚疾病，目前国内外对该类疾病的诊断和治疗也有了更进一步的认识，生物反馈、电刺激、磁刺激等盆底康复物理手段的治疗效果及证据也愈加显著。但由于该类疾病的复杂性特点，临床医师可能需要针对每个患者的不同情况进行个体化诊疗策略的选择及方案的制定，以达到更好的临床获益。