卜祥辉，安海燕，郭晓媛，郭翔宇

北京中医药大学东方医院肾病科（北京 100029）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是我国最常见的继发性肾脏病，也是导致终末期肾脏病（ESRD）常见的原因［1］。目前，本病的病因及发病机制尚未完全阐明，主要涉及遗传因素、肾血流动力学改变、糖代谢异常、氧化应激、缺血及炎症反应等［2］。临床通常表现为综合征，其中最具特征性的症状是蛋白尿，其他表现还包括高血压、水肿及肾小球滤过率进行性降低。现代医学针对DKD的治疗以降糖、降压、降脂及改善生活方式为主，但即使最佳的血糖、血压及血脂控制，仍不能完全阻断疾病进程，部分患者仍可能发展为ESRD［3］。

中医学以“辨证论治”及“整体观”为主要特点，在长期临床实践中对DKD的治疗发挥了独特作用，且有利于延缓病情进展，提高患者的生活质量［4］。本文以DKD中医学“肾虚络瘀”的病机特点为切入点，着重探讨辛润通络法论治本病的理论基础及优势，以期为临床运用中医药理论治疗DKD提供思路。

1 “肾虚络瘀”为DKD核心病机

1.1 DKD以肾虚为本，病理因素以瘀血为主 《严氏济生方·消渴门》曰：“消渴之疾，皆起于肾。”《外台秘要·消渴门》指出：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”消渴一病与肾脏息息相关，起于肾之不足，后又穷及于肾，而消渴病肾病乃消渴之变证，其病位在肾，病机亦不离肾精亏虚。正如《灵枢·本脏》云：“肾脆则善病消瘅，易伤。”肾乃先天之本，寓元阴元阳，禀藏先天之精气。肾中精气不足，封藏失职，水谷精微下漏则为溲甜，湿浊相混而下则出现尿浊；肾气虚衰，气化失常，开阖不利，则发为水肿；升降失司，清阳不升，浊阴不降，则见关格。因此，肾虚为消渴病发展至消渴病肾病的基础，亦是消渴病肾病的主要病机。《难经·三十六难》曰：“命门者……原气之所系也。”肾所系之原气为诸脏活动、气血运行的动力之源，气血的运行有赖于肾之阴阳的温煦推动、滋润濡养。明代赵献可认为“惟水火奠其位，而气血各顺布矣，故真阴真阳为要也”，强调肾之阴阳在调控气血中的重要作用。若肾元气虚衰，则无力推动血行，致使血液停留而成瘀；肾阳不足，则温煦失司，致使血液凝滞而成瘀；肾阴亏虚，则脉道失养，致使血行不畅亦可成瘀。正如《读医随笔·中风有阴虚阳虚两大纲》云：“阳虚血必凝，阴虚血必滞。”由此可见，肾气不充，元气匮乏，阴阳虚损，皆可由气血失调而导致血瘀的产生，即肾虚必兼血瘀。消渴久病导致肾脏损害本属慢性虚损过程，《景岳全书·虚损》云“五脏之伤，穷必及肾”。在DKD早期即肾元亏虚已显，故DKD极易产生血行不畅、血脉瘀滞的病变，可见瘀血为DKD发生发展的主要病理因素。

国医大师张大宁认为肾虚是导致DKD的始动因素，瘀血是构成DKD的病理基础，贯穿于DKD发生发展的全过程［5］。仝小林院士指出，虚、瘀为DKD的基本病机，其中肾元亏虚为基本条件，血瘀乃核心病机［6］。现代研究［7］表明，炎症反应是DKD发生的关键致病因素，各种趋化因子及炎症因子在肾脏中浸润，损伤微血管内皮细胞，刺激血栓素分泌增加，引起血小板聚集，血液黏稠度增加，导致肾血液流变学、动力学异常，致使微血栓形成，促进并加重肾脏损害，其病变机制与中医“瘀血”状态相契合。另有研究［8］证实，细胞外基质（ECM）增生作为DKD的主要病理改变与血瘀证有明显的相关性，运用活血化瘀中药可以明显改善DKD大鼠的炎症反应，减轻氧化应激，下调ECM蛋白表达，从而达到保护肾脏作用，进一步佐证了DKD发病机制与中医学“瘀血”致病的病机学说的关联性。

1.2 “瘀”在肾络，“肾络瘀阻”为DKD病机关键 “络脉”由经脉主干别出，逐渐细化为孙络，成为遍布身体的“网络”结构，具有渗灌气血、调整阴阳、濡养全身的作用。络脉形态细小，又是汇聚及运行气血之处，若久病迁延伤正，气血运行不利，凝结化瘀，则最易客于络脉，正如叶天士所言“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”。“肾络”作为络脉的一部分，在肾脏中逐层细化、细窄迁延，既能渗化气血津液、濡养肾脏，又能代谢“废物”，泌别清浊。消渴日久，肾体亏虚，肾络气血不足，代谢失司，“湿浊”难排，日久化瘀，阻于肾络，产生变证，发为消渴病肾病；消渴病久入络，肾络气血渗灌失畅，瘀血内生，亦可发为消渴病肾病；而肾络细窄、迂曲复杂，病邪客于肾络，易入难出，易滞易瘀，变生浊毒，进一步损伤络脉，延及络体、络周，加重病情，从而形成恶性循环。

赵玉庸教授认为肾络乃全身营血流经之处，有形之邪极易循环往复而黏滞稽留，强调“肾虚络瘀”为DKD基本病机［9］。曹式丽教授指出邪气犯络或络脉亏虚均可致肾络中气机瘀滞，此乃DKD的病机关键，瘀阻肾络贯穿疾病始末［10］。现代医学研究［11］表明，“肾络”形态及生理功能类似于人体肾脏中的毛细血管。在病理状态下，肾小球内皮细胞损伤、足细胞的凋亡、系膜细胞增殖肥大，进而肾小球硬化、肾间质纤维化等一系列病理改变与消渴病肾病在疾病发展过程中瘀血内生、阻滞肾络的中医病机相一致。另有研究［12］表明，随着DKD病程延长，肾络瘀阻严重程度逐渐增加，其血液流变、脂质代谢以及内皮素、肾功能等的异常程度也越严重。由此可见，“肾络”在消渴病肾病的发生发展中占据重要地位，而“肾络瘀阻”为病机关键。

2 辛润通络法治疗DKD的理论基础

“辛润之法”最早源于《黄帝内经》。《素问·脏气法时论》记载：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”其指出肾喜润而恶燥，当用辛味的药食以促进肾阳推动、激发、蒸化、布散的正向作用。东汉医家张仲景创立辛润通络之代表方旋覆花汤，取疏通肝络、行气活血之功效辨治“肝着”。清代叶天士开创辛润通络法，提出“络以辛为泄”“辛散横行入络”等观点，认为辛味药辛香走窜，能行能散，行气通络，故治络病当以辛味药物为主。名老中医俞岳真先生言：“络为血络，血为濡润之质，故药取辛润，辛则能通，润则入络。”［13］强调辛者，可横行通络、化瘀散结；润者，可濡润养络、宣散腻滞。由此可见，辛润通络法的核心在于通过辛味药物的温行、走窜、濡润等特性以达到“通”与“补”的治疗目的。综上，针对DKD的治疗，可借助辛味药物的特性，以发挥辛畅气机、辛温助阳、蒸化津液、活血通络、辛润以补等作用。

2.1 辛散走窜，辛畅气机 DKD病位在肾，而在其发生发展过程中，涉及肺、肝、脾等多个脏腑［14］，具体表现为肺失宣降、脾失健运和肝失疏泄。《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”长期情志失调，导致肝失疏泄，气机郁滞，进而化火；火热内燔，消灼阴津，日久下劫肾阴，使肾失封藏，约束无权，从而变生本病。现代研究［15］表明，抑郁是DKD的重要危险因素之一，且抑郁与本病患者的血管病变密切相关。陈洪宇教授认为DKD患者病程较长且多存在负面情绪，并强调“肝气郁滞”在DKD病机中的重要作用［16］。脾胃气机的升降是整体气机升降运动的枢纽。只有脾胃气机升降正常，出入有序，才可使清升浊降，气机畅达。若脾失健运，精血津液不能正常产生与敷布，由脾及肾，产生水液代谢障碍，则可诱发DKD或加重病情。杨文军教授认为脾胃气机升降失常、清浊逆乱是DKD的病机关键［17］。简小兵教授强调脾肾受损、气机失调贯穿于DKD的整个发病过程［18］。此外，《灵枢·五变》云：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为风肿汗出，或为消瘅。”外邪侵袭，循皮毛入腠理，而至肺气郁闭，失其宣降或发为消渴之疾，日久母病及子，肺气不降，肾失固摄，水液泛溢肌肤，精微外泄，亦可致水肿、蛋白尿等症。由此可见，此三脏不仅参与DKD的发生，也是导致病情进展的关键。《素问·宣明五气》曰“辛走气”，《本草便读》载“辛者，能散，能横行”。辛味药物大多性走窜，具有调畅气机之效，如川芎、香附、木香、陈皮、藿香等，有文献研究［19］表明辛味药物可入肺经、肝经及脾胃经，具有健脾促运、宣通肺气、疏肝理气的作用。现代药理学研究［20］表明，川芎嗪可拮抗血浆内皮素、肿瘤坏死因子水平，降低细胞间黏附因子-1（ICAM-1）的表达，从而抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻肾小球基底膜的损伤。

2.2 辛温助阳，蒸化津液 DKD发病基础以肾虚为要。肾为水火之脏，内寓真阴真阳。肾阴为一身阴液之根本，其性本静，肾阳蒸化使其具流通布散之性。肾阳一旦衰微，鼓动无力，气不化水，泛溢肌肤，则发为水肿；肾阴亏虚，失于滋养，则出现口干、口渴等燥象；肾阳不固则诸阳无根，三焦决渎失职，亦可见尿少、尿闭、呕恶、心悸等重症。《素问·阴阳应象大论》曰：“辛甘发散为阳。”辛味药大多性温，如附子、肉桂、干姜、淫羊藿、菟丝子等，具有较好的温肾助阳功效。临床上使用此类药物治疗DKD，可借助其辛温助阳之性，温补、温通阳气。肾阳得助，一方面蒸腾气化功能如常，为津液输布及温化痰饮提供原动力；另一方面，肾阳充沛也为肾精源源不断地产生提供了物质基础。此即张景岳所言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”现代研究［21］发现，附子、肉桂等辛温助阳中药均能不同程度地改善胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，促进机体的新陈代谢。这正是其增强机体“化气行津”功能的体现。

2.3 辛润以补，活血通络 DKD总属本虚标实之证，以“肾虚络瘀”为核心病机，无论本之“肾虚”，或是标之“瘀血”，均以“肾络”为要。叶天士提出“络以通为用”，认为“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”“非辛香无以入络，辛香流气，所称通则不痛耳”（《临证指南医案》）。周仲瑛教授指出，络病的基本病机为“营气痹窒，络脉瘀阻”，认为络病的治疗当遵循“络以辛为泄”大法［22］。DKD由久病消渴发展而来，久伤气血，久瘀入络，经年宿疾，其通络法亦应以辛味药为主以达透络活络的目的。然而本病患者多久病体虚，且其病位深伏于幽曲、狭窄之肾络，妄投辛香刚燥之品，难免耗伤营血；重取阴柔濡润之品，又恐凉遏阻碍津液的化生和输布；而用活血峻药猛攻不仅易伤及正气，且肾络瘀阻难以透达改善。故治疗当用辛润通络之法，选味辛质润活血之品，如当归、红花、泽兰、桃仁等，取辛透、润补、通利之意，既能行气通络、活血化瘀，直达肾络，使肾络瘀滞得以通散，又可畅达津液、输布周身而显其濡润作用，防燥热伤阴，寓通于补，补而不滞，刚柔相济。

3 DKD病程久延，当分期而治

“肾虚络瘀”作为DKD的核心病机，影响着本病的发生发展。“初气结在经，久则血伤入络”，本病随病程进展，病情由轻到重，由浅入深，不同病程的病机虚实缓急当各有不同。现代医学将本病分为临床前期、临床早期、临床中期、临床后期。中医治疗本病既要抓住病机，也应注重疾病分期，依据不同时期遣方用药，方能增强用药准度，提高疗效。

3.1 辛凉透络，达邪外出，益气养阴为先 《圣济总录·糖尿门》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪热蕴积，营卫涩滞，精血衰微，病多传变。”DKD由糖尿病久治不愈，发生传变，波及肾脏而来，在疾病早期即存在精虚气弱，肾元亏损。消渴病病机以阴津亏耗、燥热内盛为要，久病及肾，阴虚仍存，燥热未解，兼之病久耗气，故早期DKD病机特点为气阴两虚兼有燥热。《读医随笔》云“津液为火灼竭，则血行愈滞”，燥热耗损阴津，炼液成痰，灼血成瘀，痰瘀互结客于肾络，造成肾络瘀阻。此阶段病邪初入肾络，病位在肾络之浅表部位，瘀阻形成不甚，病机以虚为主，虚中夹实。故治疗当以辛凉透络、清热祛邪，兼顾护阴津为法。在临证中可用金银花、牛蒡子、薄荷、桑叶等辛凉轻宣之品，利用其轻清上浮之性，透热转气，挽邪外出，宣通郁结，透达肾络燥热之邪。正如《蠢子集》所言：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”赵进喜教授认为DKD的发病机制与“风邪”密切相关，患者素体阴虚有热者较多，感受外风易于热化，故临证属风邪犯表者常用金银花、连翘、薄荷等疏风清热［23］。现代研究［24］表明，疏风通络类中药可有效减轻DKD炎症及免疫损伤。另复以麦冬、沙参、玉竹、生地黄、天花粉等甘寒清润之品滋阴生津；以黄芪、太子参、山药、大枣等平补脾肾之气，又可助阳养阴。上述各药辛润结合，刚柔相济，扶正祛邪，热邪得以透出，阴津得以固护。

疾病早期，肾络瘀阻初成，化瘀通络药的效力和用量以轻少为主，故可用当归、红花、桃仁等辛润之品，以达润通肾络之效。当归既有活血化瘀之效，又有滋润濡养之功，《本草经疏》言其“辛以散之润之，温以通之畅之”。红花辛散温通，张大宁教授认为小剂量红花可调养气血，大剂量则长于行血通经，故对于以虚证为主的DKD患者，常以小剂量桃仁配伍小剂量红花，以养血为主，兼活血化瘀［25］。诸辛润活血药物灵活搭配，取通而不伤正、补而不滞腻之意，既畅络祛邪，又无刚燥伤阴之虞。此外，“治血者必先理气”“善治痰者，不治痰而治气”。瘀血与痰热搏结，本自难化，故临证可酌情加入辛香之理气药（如柴胡、郁金、香附、木香等）疏利气机，气行则血行，气顺则痰消。

3.2 辛温通络，助阳行津，破血逐瘀为要 DKD病至中期，病情迁延，正气日衰，阴损及阳，脾肾阳气不足逐渐明显，机体温煦失司，寒凝湿阻，壅遏气机，进一步加重肾络瘀阻。诸邪积聚，痹阻难消，损伤正气，加之肾固摄失司，精微外泄，使肾元虚损更甚。此期往往肾虚络瘀并重，因虚致实，因实致虚，虚实交互为患。针对此期病机特点，治疗应扶正祛邪并举，温补脾肾阳虚与清除肾络瘀滞并行。当借辛温助阳之品鼓动肾阳，化气行水，推动津液正常敷布。《本草经读》曰：“用附子之辛……辛润以温补水脏也。”临证可用桂枝、干姜、肉桂、附子、淫羊藿等辛甘温润之品。李新华教授认为桂枝乃温通阳气之要药，附子可复元阳固根本，临证常大剂量配伍应用以温肾通阳治疗DKD阴阳两虚证［26］。仝小林教授认为淫羊藿补益之力柔缓，以助阳为主，能温肾补火、培补元阳，可用于多种肾脏系统疾病的治疗，脾肾得温，阳气得助，气帅血行，津随气布，则痰饮渐消，湿散瘀除，肾络得通［27］。此处运用温补肾阳之药，除扶正固本，更取以补达通之意。另外，此阶段由于大量蛋白尿生成，肾精不足和肾络虚损更甚。在治疗上，应重视益气摄精与收涩固精双管齐下。一方面，加入黄芪、升麻、葛根、柴胡等益气升阳以摄精；另一方面，配伍菟丝子、山茱萸、芡实、金樱子等辛甘柔润之品填精固精。

此期由于病邪盘踞入里，痰湿、瘀血等病理产物深伏肾络，胶结难解，而当归、红花、泽兰等辛润活血之品，恐难彻底清除瘀血等病理产物，故在此基础上，可予莪术、三棱、姜黄等破血行气之品，此类药力专效宏，可加强消癥通络之力。但莪术、三棱等药发散之力强，有“破气损真”（《医学启源》）之弊，故用量不宜过大。此外，《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药如人之经络网络全身，纵横交错，无所不至，具有祛除络脉病邪、走行通利的作用，乃治疗肾络病常用药［28］。疾病中期，邪实较重，各种病理产物痹阻肾络，加上久病耗伤气血，使肾络失荣、虚损更甚，而藤类药中鸡血藤、首乌藤等具补养气血、荣养肾络之功，可达通络补虚之效。名老中医郭士魁先生善用鸡血藤养血活血，认为此药具有“活血而不伤血、化瘀而不伤正”的特点［29］。何灵芝教授认为DKD大量蛋白尿的出现与风邪直中伤肾有关，临证常选青风藤、海风藤以通经活络、搜风祛邪［30］。对于病程中所变生的痰浊、湿热等病理产物，当随证化裁。水湿偏盛者，酌加茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿通络；痰浊偏盛者，酌加半夏、陈皮、桔梗、苍术等化痰泄浊通络。诸药配伍，力起沉疴，使痰浊得化、水湿得散、瘀滞得除。

3.3 辛香入络，辟秽涤浊，搜剔荣养为重 《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”DKD病至后期，病情危重，病机转化繁杂，湿、热、痰、瘀等病理产物不断堆积，诸邪搏结，无以排泄，蓄积蕴久生成浊毒，进而伤及肾体，损及肾元，肾体劳衰，肾用失司，最终造成毒损络闭。此外，肾为五脏阴阳之根，肾阴阳俱损，必然波及他脏，使五脏精气皆虚。正如《素问集注·举痛论》所云：“消瘅者，五脏精气皆虚……故为消瘅也。”脏腑虚损，虚气留滞，进一步加重肾络损伤。此阶段浊毒络瘀已极，五脏受损，气血阴阳衰败，故治疗当遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据患者具体病情表现，或扶正为先，或排浊解毒化瘀为急，以达到减缓病情进展、提高生活质量的目的。此期补虚扶正当以通络为先遣，以补药之体作通药之用，取“虚者助之使通”（《医学薪传》）之意。临床可予仙茅、肉苁蓉、菟丝子等辛柔濡润之品，生津助阳；熟地黄、山茱萸、女贞子等药性温平之品，滋阴填精；当归、鸡血藤、阿胶等养血活血；党参、黄芪等益气扶正。《本草正义》载“芳香能助中州清气”，《素问·金匮真言论》谓“中央黄色，入通于脾，开窍于口……其臭香”。辛香类药物具有流利气机、醒脾化湿之效，临床可予藿香、砂仁、白豆蔻等药物。一方面，宣畅气机，入络化浊；另一方面，醒脾开胃，助运化湿。张发荣教授指出浊邪内蕴是导致DKD呈渐进性损害的关键，临床重视化浊解毒法，常以藿香、白豆蔻相配伍应用治疗DKD浊毒较重者［31］。何学红教授认为湿浊弥漫壅滞与脏腑虚损是慢性肾衰竭的重要病机，治疗主张芳香化浊法，临证常用苍术、厚朴、藿香、佩兰等药化湿泄浊、理气健脾［32］。

此期瘀滞毒邪病久深居肾络，痼结难消，瘀塞不通，且肾络迂曲复杂，故一般草木之品恐难直达病所。叶天士指出：“邪留经络，须以搜剔动药……每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”虫类药走窜灵动，既走络气，又行络血，攻剔痼结，破血消癥，独善其功。故佐以水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔肾络宿疾沉疴，逐瘀开痹。吕仁和教授针对DKD后期“肾络微型癥瘕”所形成的凝痰败瘀，常用水蛭配伍土鳖虫以化瘀破积［24］。苏秀海教授认为虫类药体阴用阳，既可旋转阳动之气，又可入络祛除顽瘀，故予水蛭、虻虫、地龙等为主药的抵挡汤治疗DKD终末期［33］。虫类药多为活血峻品，或有毒性，而DKD久病入络是在气血亏虚基础上形成，故临证用药应于益气养血、健脾补肾的基础上使用，且中病即止，久病初用时药量宜小，以免克伤正气。此外，应用时可适量配伍当归、鸡血藤、白芍等辛润补血活血之品，既可引虫类药直达病所，辅助增强逐瘀通络之效，又可荣养肾络、扶正固本。辛润通络法根据药物及组合方式的不同，其“通”与“补”的侧重亦发生变化，如辛咸寒沉之虫类药与辛润药物相配伍，侧重攻通邪结，这是辛润通络法灵活应用的体现。

4 小结

据统计，目前DKD约占我国ESRD的30%～40%，且仍有不断上升的趋势［34］。因此，在西医治疗的基础上通过合理应用中医药延缓甚至阻止疾病的进展显得尤为重要。DKD病程久延，久病入血入络。针对其肾虚为本，血瘀、气滞、水饮、浊毒为标及肾络瘀阻的基本病机，可采用辛润通络法，通过辛畅气机、辛温助阳、蒸化津液、活血通络、辛润以补等作用达到治病求本的目的。临证中需谨守不同时期的病机特点，分期而治，在辨证审因基础上灵活参用辛润通络法。