杨逸 黄骁 项建斌

（复旦大学附属华山医院普外科，上海 200040）

我国结直肠癌的发病率正逐年上升，2020年新发病例达到55万，已位居所有恶性肿瘤的第二位，严重影响国民健康生活[1]。对距肛缘5 cm以内的超低位直肠癌，标准治疗术式经腹会阴联合切除术（APR）因永久性造口而严重影响患者术后生活质量。近年来，随着手术技术和器械的进步、操作平台的优化以及新辅助治疗、全直肠系膜切除术（TME）等理念和策略的实施，经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）[2]逐渐受到结直肠外科同道的关注，被誉为极限保肛手术。该术式最早由Schiessel等于1994年提出，其手术操作超过了TME范围，涉及肛管复合体的识别和解剖，包括括约肌间隙的游离和部分或全部内括约肌的切除以及结肠肛管消化道重建，可在肿瘤根治基础上同时为早期直肠癌患者保留肛门功能[1]。由于该术式手术操作难度高，国内尚未普及，盲目推广会造成肿瘤学预后不佳和只有外形而无功能的肛门风险。在临床实践中要严格把握手术适应证。

1 ISR手术学基础

ISR为根治性保肛手术，在满足肿瘤R0切除的前提下尽可能保留肛门相关肌肉组织，有助于肛门功能的保留，以提高术后生活质量。

ISR手术涉及复杂的盆底解剖，对肛管复合体的认识和理解是规范手术操作的前提。肛管复合体肌肉组织包括肛门外括约肌、肛门内括约肌、联合纵肌与肛提肌，其中肛门外括约肌可分为皮下部、浅部与深部三部分，肛门内括约肌则为直肠环肌的延续，两者间的间隙为括约肌间隙。括约肌间隙是ISR手术的解剖入路和平面所在，该间隙空间狭小，内部有血管、神经以及联合纵肌等复杂结构，不同位置肌间隙形态、结构等存在较大差异，其中直肠纵肌延续至肛门内、外括约肌之间，其外侧面附着有肛提肌。肛管前外侧部分附着体长度较长，肛管后部较短，肛提肌与肛门外括约肌间存在重叠，外侧和后侧重叠较多，但前外侧重叠较少，在ISR手术解剖时应予关注[3]。

肛门肌肉组织与肛管压力的产生维持相关，其中肛门内括约肌及肛门外括约肌起主要作用，耻骨直肠肌在内的盆底肌也参与肛管近端收缩压的形成。静息状态下肛管压力80%由内括约肌提供，20%由外括约肌提供，而在主动控便收缩肛门括约肌时，肛管压力显著升高。肛管直肠运动的生理学过程，可分为静息、自动调节、主动控便、失禁四个阶段。直肠静息状态下处于塌陷状态，内容物少于110 mL时，肛门外括约肌与耻骨直肠肌自发收缩，以代偿肛门内括约肌松弛。内容物介于110～220 mL时，内括约肌持续松弛，盆底肌与外括约肌主动收缩控便，而在内容物大于220 mL时，因盆底肌、肛门外括约肌无法持续收缩而失禁[4]。

2 ISR适应证和新辅助降期

当肿瘤下缘低于肛管直肠环，且没有证据显示肿瘤已侵犯至肛门外括约肌或肛提肌时，考虑实施内外括约肌分离的ISR。通常对于Rullier分型[5]为Ⅱ型或Ⅲ型的患者实施ISR，Ⅱ型肿瘤为肛管结合部肿瘤，病变处距离肛门直肠环≤1 cm。Ⅲ型为肛管内肿瘤，即病变侵犯肛门内括约肌。为了达到远端1 cm以上的安全切缘，对于Ⅱ型肿瘤施行部分ISR，在齿状线水平或正下方切开，切除部分内括约肌。对于Ⅲ型肿瘤根据其侵犯内括约肌程度行次全ISR，在齿状线下1～2 cm处做切口，切除大部分内括约肌；或行全ISR，在白线处做切口，切除全部内括约肌。确认肿瘤位置对于术式选择起到决定性的作用，术前MRI检查有助于ISR术式的选择。ISR手术要求T分期在T2以内，即肿瘤累及深度为肌层以内，超过T3的患者不适合行ISR手术，对有强烈保肛意愿的患者可行术前新辅助治疗局部降期后行ISR手术，此外还要求患者本身有保肛要求、术前肛门功能正常以及肿瘤分化良好等。对于低位与极低位直肠癌而言，肿瘤具体位置与其周边结构的关系决定了手术的方式。因此，在术前施行新辅助疗法（neoadjuvant chemotherapy），可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，便于实施ISR等保肛术式。有研究证明对于T3～T4期患者实施新辅助治疗后大约80%患者的肿瘤分期得以降级，实现足够的远端切缘和安全的环周切缘[6]。

3 手术操作

于骶岬水平切开腹膜，进入Toldt间隙，拓展层面，清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴结，离断肠系膜下动脉。向左上游离系膜，在肠系膜下静脉根部离断。向外侧拓展平面（注意保护左侧输尿管和生殖血管），向下进入直肠后间隙，沿腹下神经前间隙游离直肠系膜，切除肛尾韧带。经盆腔入路法游离括约肌间隙[7]，暴露耻骨直肠肌，采用侧方入路或后方入路法进入括约肌间隙，并向肛侧游离，离断部分联合纵肌，于适当部位游离裁剪乙状结肠系膜至肠管，结束腹部操作。会阴部消毒、扩肛至六指，以盘状拉钩暴露肛管，于肿瘤下缘双重缝合荷包关闭肠腔，远端肠管冲洗。于荷包缝合处远端1.0～1.5 cm环形切开直肠，切断内括约肌及联合纵肌，与腹部标本游离平面贯通。将标本自肛门拖出，于乙状结肠肠管裸化处切断，移除标本。近端乙状结肠与肛管间断全层间断缝合重建消化道（24～32针）。骶前置引流管1根。行末端回肠保护性襻式造口。

ISR手术入路可按照术中游离括约肌间隙的方式不同，分为以下三种途径：完全经腹途径指经腹游离至肛提肌裂孔尾侧，进入括约肌间隙并完成括约肌间隙游离的全部过程；完全经肛途径指经腹仅游离肠管不超过肛提肌裂孔水平，经肛进行括约肌间隙游离的全部过程；经腹经肛联合途径指经腹游离至肛提肌裂孔尾侧及部分括约肌间隙，经肛沿括约肌间隙向上游离[8]。不同ISR手术入路组间肿瘤学预后、肛门功能保留、术后并发症发生率间无显著差异[9]。

4 肿瘤学和术后并发症评估

多项研究证明ISR术后的复发概率与APR相近[10-11]。在一项研究（n=794）中ISR 3年局部复发率为11%，而APR达到14%。另有研究表明，ISR术后的3年和5年生存率分别为85%和80%，而APR的数据则为84%和70%，两者生存率差异无统计学意义，在长期的肿瘤学预后ISR相比APR并无明显劣势，两者整体水平相近[12]。

施行保肛手术的患者术后常出现低位前切除综合征（LARS），涵盖了排便困难、大便急迫和大便失禁等临床症状。ISR术后1年患者日均排便（3.9±2.1）次，且33.8%的患者有中至重度大便失禁发生（n=151）[13]。然而长期来看，接受ISR手术患者的生活质量相比APR术有显著的提升。LARS的发生可能原因主要包括以下几点：（1）括约肌的功能障碍。一方面可能源于内括约肌切除后肛门静息压力降低，另一方面当环形吻合器被引入肛管时，肛门外括约肌可能因肛门拉伸而直接受损。（2）神经损伤。在括约肌间切除时可能损伤自主神经与肌间神经丛。（3）新辅助疗法。术前放疗可直接损害肛门括约肌并导致纤维化。有研究显示ISR术后发生并发症率为36.7%，其中吻合口漏的概率为9.5%，吻合口狭窄概率为5.2%（n=2 117）。ISR术后6个月至3年发生LARS的比例由74%降低至42%，且在全ISR、次全ISR、部分ISR中发生的概率依次递减[14]。由于LARS的持续时间可能很长，对患者的长期生活质量造成影响，临床尝试通过构建直肠贮袋、经肛门灌洗和神经调节等方式尽可能保护患者肛门正常功能[15-16]。

综上所述，如何平衡括约肌功能的保全与肿瘤根治性是ISR术需要重视的问题。ISR属于直肠癌根治术，并不是姑息性肿瘤切除，能取得满意的长期肿瘤学效果，精准解剖保留外括约肌能够最大程度保留患者肛门括约肌功能（并尽量保留部分内括约肌），从而提升患者生活质量，是一种满足保肛的极限手术。因此，应当在术前做出准确评估，正确选择术式以最大程度改善患者预后，从而同时做到保留功能与根治肿瘤。