王综艺 张成成 单亚莉 李作伟

1 概述

格林-巴利综合征(Guillain-Barre综合征，简称GBS)又称吉兰-巴雷综合征，目前根据起病形式和病程分为急性型、慢性复发型和慢性进行型3种类型。目前认为其发病机制是手术、感染、免疫等原因导致的自身免疫系统对周围神经系统破坏[1，2]，属于一种神经系统的急危重症，临床表现为对称性肢体软弱无力，麻木、疼痛甚至瘫痪等症状，男性发病率大于女性，其病死率和致残率都较高[3，4]。根据格林-巴利综合征四肢松弛痿软，不能随意运动的临床表现不难看出，其与中医学中“痿病”的症状极其类似，而中医药和针刺、推拿等手法在治疗痿证上又有自己独特的疗效。

2 病因病机

格林-巴利综合征的临床表现与中医痿证表现的肢体痿软，不能随意运动的症状极为类似，《素问·痿论》将痿病细分为“皮、脉、筋、骨、肉”五痿，分别与肺、心、肝、脾、肾五脏相对应。其中又与脾、肾两脏关系最为密切[5]。肾为先天之本，肾精不足导致五脏化生乏源，精血亏虚不能濡养四肢百骸导致筋骨肌肉失养，发为痿证；脾胃为后天之本，主一身之肌肉，当脾胃受纳、运化和输布功能受损时，四肢筋骨关节和肌肉得不到营养，痿废不能用而发为痿病。同时气滞血凝，精微物质输布障碍又会导致瘀血的形成。因此可以将痿证的病机归纳为脾肾亏虚，瘀血阻滞，由先天禀赋不足和后天失养所致。

3 治疗方法

3.1 中药治疗《局方总论》中提到：“诸痿皆起于肺热，传人五脏，散为诸证，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作”。强调了阳明经在痿证治疗中的重要作用，由此产生了“治痿独取阳明”的理论，补益脾胃、清胃火、祛湿热成为后世治疗痿证的一个重要原则。孙文玉等[6]通过中医辨证将格林-巴利综合征分为脾胃虚弱、肝肾亏损、脉络痹阻3种类型，主张分别采用健脾益气、补益肝肾、活血祛瘀3大治法进行治疗取得了很好的疗效。张景岳在《景岳全书》中提到，虽然是五脏邪热所致痿证，但“概从火论，则恐真阳亏败及土衰水涸者，有不能堪”。强调不可以一味的清热泻火，要根据疾病的轻重缓急，及寒热的深浅，合理选方用药，防止伤及他脏之元气，因此他根据五行相生相克的理论，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则。通过清心滋肾，固护阴液，达到金水相生，滋养五脏进而实现治疗痿证的目的[7]，因此路进宝[8]提出了用益气养血，滋补肝肾的方法来治疗格林-巴利综合征。五脏邪热之邪日久必然会伤津耗液，津液运行不畅则停滞生瘀，瘀血作为病理因素又会进一步阻碍津液的正常输布，精微物质无法顺利输送至四肢百骸，筋骨肌肉久失所养则屈伸不利，因此瘀血是该病的核心之一，瘀血祛则痿证自除。张晓红[9]在临床上通过大量对照试验也证实了瘀血这一病理因素对格林-巴利综合征患者的神经传导速度以及呼吸肌瘫痪的恢复程度都有不同程度的影响，因此主张用清热利湿化瘀法治疗格林-巴利综合征，通过临床试验结果也证明了，清热利湿化瘀法的治疗效果明显优于使用常规注射丙球蛋白和激素治疗的患者。

3.2 针刺治疗十二经脉与奇经八脉是运行全身气血、沟通脏腑官窍的通路，《灵枢·本藏》有言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络运行通畅，脏腑功能正常，精微物质才能传至人体四肢百骸起到濡养作用，保证人体的正常运动。通过补虚泻实的行针手法，和穴位的近治与远治作用，相互配合治疗疾病往往会取得很好的疗效。大量的动物实验和临床研究表明，针刺疗法在改善格林-巴利综合征患者肌张力、肌肉萎缩情况的同时，在促进神经和肌肉修复等方面可以发挥出显著作用[10-13]。《灵枢·根结》中提到了胃气：“无所止息者，真气稽留，邪气居之也”说明胃气不运作，就会导致邪气聚集不散从而导致痿证的发生，提出根据疾病的虚实，补其不足，泻其有余来治疗痿证。罗英俊[14]根据这一理论，兼顾补益肝肾，调补气血的治法，选取命门、肾俞、关元、气海、足三里、三阴交等为主穴，配合康复治疗，在临床上取得了很好的疗效。格林-巴利综合征是周围神经及神经根的病变，华佗夹脊穴分布于督脉与足太阳膀胱经之中是脏腑与体表联系的通路，因此通过针刺或者提捏等手法不仅可以达到由表及里治疗内在脏腑疾病的目的，同时因其分布于脊柱周围，通过针刺手法可以刺激到周围的脊神经系统和交感神经系统，从而达到治疗神经系统有关疾病的目的。喻杉等[15]运用口服补阳还五汤合大秦艽汤加减方同时配合华佗夹脊穴、背俞穴和足阳明经上的穴位的方法治疗格林-巴利综合征，5 d为一个疗程，持续4个疗程之后，总有效率达到100%，进一步印证了华佗夹脊穴有通过调节脏腑达到舒筋通络的作用，有助于格林-巴利综合征的恢复。

3.3 推拿治疗推拿也属于中医学的一种治疗手法，主要通过推、拿、提、捏等手法作用于人体的特殊部位，达到疏通经络，运行气血，调和阴阳，扶正祛邪等作用。《素问·异法方宜论》中记载：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷，故导引按跷者，亦从中央出也”。 其中“导引按跷”就是指推拿。吕喜峰[16]通过一指禅推法及揉法、按法、擦法等手法刺激患者的特定穴位，来治疗2例脾胃虚弱型痿病患者，3个疗程后患者肢体无力症状明显减轻。《临证指南医案·痿》中指出：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病”。提出了肝、肾、肺、胃四经都会导致痿证的发作。万健民等[17]通过在手足阳明经脉行推法、拿揉法, 疏通阳明经脉气血, 滋养筋脉，配合肺俞、肝俞、肾俞的针刺补法治疗肝肾亏虚型痿病3 d后患者下肢无力症状明显减轻，治疗8 d后患者四肢活动基本正常，说明了推拿手法结合针刺在治疗格林-巴利综合征上有着显著的优势。

4 医案举例

患者，女，46岁。2020年10月9日因双下肢无力、麻木、疼痛3个月余，加重3 d于脑病科就诊。曾于2020年7月诊断为急性格林-巴利综合征，既往有癫痫病史10年。

入院查体：体温36 ℃；呼吸16次/min；血压100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；脉搏95次/min。左上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，右上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，左下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅱ级，右下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅱ级，双侧肱二头肌反射(++)，双侧肱三头肌反射(++)，双侧膝腱反射、跟腱反射(+)，双侧深浅感觉减弱；颅神经(-)；共济运动，患者二便尚可，舌黯淡，苔黄腻，脉沉细。肌电图结果示：双上下肢周围神经损害(累及运动纤维及感觉纤维，髓鞘与轴索均受累)。中医诊断：痿证 痰瘀滞络证。西医诊断：急性格林-巴利综合征。治疗方法：给予中药、针刺治疗。中药以行气化痰，活血通络为原则，故以四妙丸合葛根汤为基础方，原方如下：葛根30 g，麻黄9 g，桂枝18 g，白芍15 g，黄芪30 g，醋延胡索30 g，威灵仙30 g，土茯苓30 g，鸡血藤30 g，炒麦芽30 g，川芎15 g，当归15 g，麸炒苍术15 g，黄柏12 g，川牛膝20 g，薏苡仁30 g，红花12 g，炒川楝子9 g，醋乳香9 g，醋没药9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煮2次取汁400 ml,分早晚2次温服。针刺：头皮针：顶中线，顶颞前斜线(双取)，针刺得气后，运用捻转平补平泄法，留针30 min，每10 min行针补泻1次，每日1次。 普通针刺：夹脊，肩前，肩髃，曲池，风市，风池，合谷，血海，梁丘，阳陵泉，太冲，三阴交，阿是穴(双取)，八风，八邪，人中，内关，外关，尺泽，足三里，丰隆，太溪，秩边，委中，承山，针刺得气后，运用提插捻转平补平泄法，留针30 min，每10 min行针补泻1次，每日1次。随症加减。半个月后患者双下肢疼痛、麻木、无力症状减轻，双上肢及肩部不适症状缓解后出院。

按：方中威灵仙、土茯苓、炒川楝子等药清热利湿，舒筋通络；配合醋延胡索、鸡血藤、醋乳香、醋没药、红花、全蝎等来活血止痛；黄芪、炒麦芽、当归等药健脾益气养血；最后以炙甘草来调和诸药。全方补泻并用，共同施治，达到清利湿热、活血化瘀、舒筋通络、健脾养血的治疗目的。

针刺选穴以血海、梁丘、太冲、三阴交、足三里、丰隆、太溪为主穴，配以曲池、风市、八风、八邪、外关、尺泽、秩边、委中、承山等穴来健脾养血，调补肝肾，另外施用华佗夹脊穴来调节植物神经和脏腑的功能，通过针刺选穴来纠正和修复免疫-神经系统网，促进肌肉功能的恢复同时改善患者症状。

5 小结

自1916年Guillain和Barré发现格林-巴利综合征的典型症状至今，西医先后采用糖皮质激素，注射免疫球蛋白，血浆置换术等方法进行治疗[18]，而研究表明长期使用糖皮质激素对人体的大脑、心脏、肾脏等器官都会造成不同程度的损害[19]。静脉注射免疫球蛋白和血浆置换术是目前主要的2种治疗方法[20]，但目前其作用机制尚不明确。试验研究表明，当病程超过两周时，免疫球蛋白对疾病的治疗效果随之下降，且有20%的患者对注射免疫球蛋白和血浆置换术的治疗无明显疗效[20，21]，且易发生过敏反应[22，23]。血浆置换术后发生的静脉通路感染和输血浆感染的肝炎也是值得关注的并发症[24]。因此，寻求更加低毒低损害高效的方式来治疗疾病，是临床工作者一直追求的目标。中药和针刺在有效改善格林-巴利综合征患者症状的同时，把伤害降到最小化，通过内治与外治相结合的方式，改善患者肌肉疼痛、无力等症状，促进肌肉组织和神经系统的恢复，防止疾病进一步发展，从而达到既病防变的目的，值得在临床上进行推广使用。