肖 斌 陈健一

陈健一教授为南京中医药大学中医内科学教授，曾跟师国医大师周仲瑛教授、国家级名中医刘沈林教授及省名中医陈德润主任医师中医临床学习。为首届江苏省优秀中青年中医临床人才及江苏省中医院名中医，担任中华中医药学会血液分会委员，从事中医血液病临床工作32年，临床经验丰富，临床辨治疾病注重复合病机，擅长运用复法合方治疗疑难杂病。擅长中西医结合诊治血液病及肿瘤，特别是中医治疗免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和白血病等有深入的研究和丰富的经验。

ITP是一种获得性自身免疫性疾病，其发病是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，而出现外周血血小板减少，临床以血小板减少、散在的皮肤出血点为特征，严重者可因颅内出血或内脏出血而危及生命[1,2]。西医治疗ITP主要以糖皮质激素、人免疫球蛋白、促血小板生成药物、免疫抑制剂、脾切除术等为主[3]。目前治疗中存在疗效维持时间短、病情易反复等问题。ITP归属于中医学“紫瘢、发斑、肌衄”等范畴，以清热凉血、滋阴降火、益气摄血为治疗常法[4]。陈师长期临床观察发现，部分ITP患者病机不单一，常表现为气阴不足、清阳不升、湿热内蕴的复合病机，以益气升阳化湿法治疗此病取得良好的疗效。笔者有幸从师学习，现将导师治疗脾虚湿蕴型ITP的经验总结如下。

1 益气升阳化湿法的源流

益气升阳法是李东垣以《黄帝内经》中“不足以补之”“下者举之”等相关治则为理论基础[5]，针对“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”的病机，创立了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”的治法[6]，并随症加减创立了许多名方，如补中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤等。近代医家张锡纯创“胸中大气”学说，认为气虚造成大气下陷，治疗上继承东垣益气升阳之法，创造出升陷汤等一系列名方。国医大师伍炳彩以东垣益气升阳化湿法治疗临床一系列疾病，如眩晕、心悸[7]、内伤发热、手麻、慢性疲劳综合征[8]、汗证、月经失调[9]等。自此，益气升阳理论得到了系统全面而深入的阐发。

2 益气升阳化湿法的运用

2.1 益气健脾化生气血《素问·脏象别论》记载“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身”。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《景岳全书》云：“生血之源，源在胃也”。 周永明教授通过临床观察和经验总结，认为ITP的病机特点为脾肾亏虚、火盛血瘀，以“脾肾亏虚”为致病之本[10]；刘松山教授认为ITP的病程分为急性期与慢性期，急性期以火盛为主，慢性期以脾虚为本，热瘀为标，总属本虚标实之证[11]。李达教授自拟“怡癜饮”加味，从肝脾论治ITP，肝失藏血，脾失统血，血失安和，溢于脉外[12]。从古籍记载和现代医家临床经验中可以看出，中医认为脾为后天之本，主运化水谷，化生精微，为气血生化之源。陈师临床观察发现，大部分长期使用激素疗法的患者，在治疗过程中往往存在神疲乏力，劳累后加重，皮肤紫癜，面色萎黄，容易出汗，纳呆食少，大便稀溏，舌质淡，齿痕舌，苔薄白，脉细(弱)等症。《温病条辨·治血论》“故善治血者，不求有形之血，而求无形之气”。药物常选用黄芪、党参、白术、山药、当归、鸡血藤、炙甘草等。

2.2 升举清阳化生气血李东垣主张用风药升发阳气，阳气旺则脾土健运，阴火得以消除。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。 叶天士《临证指南医案》提到：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。脾气上升，胃气下降，脾胃之气升降协调，共同完成水谷精微的吸收、转化、运输，促使气血的生成。陈师临床观察发现，部分ITP患者常表现头昏头晕，视力模糊，大便稀溏等症状，治疗时若单纯壅补脾胃，患者服药后常表现不适感，如眼干、口干、鼻干、口腔溃疡、腹胀腹泻加重等症状。陈师认为若脾气亏虚，升举无力，清阳下陷，则水谷输布失常，气血化生原料相对不足，故而影响血液的生成；同时因脾气亏虚，升发乏力，运输失常的水谷精微停留局部，日久形成痰湿或化热，甚至出现东垣笔下的“阴火”，《脾胃论》示：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，从而影响清阳上升；另外脾胃居于中焦，为脏腑气机上下升降的枢纽，升发脾阳有助于胃气下降，恢复脏腑气机与流通秩序，从而恢复各脏腑有序的工作，间接促使血液生成。《脾胃论》还提到：“脾胃不足之证，须少用升麻……使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万物之根蒂也。更少加柴胡……生发阴阳之气，以滋春之和气也”。陈师受此启发，临床治疗ITP，不单纯壅补脾胃，常加用少量小剂量的风药升发阳气，如“升麻、柴胡、羌活、独活、蔓荆子、荆芥、葛根”等药物，既可以促使血小板计数恢复，还可以减轻服药后的不适感。

《景岳全书·血证》指出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。《血证论·脏腑病机论》：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血”。《金匮要略注》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。通过古籍记载可以发现“脾统血”得到众多医家的认识及发挥。脾是否能统摄血液取决于气的固摄作用。中医认为气能生血，亦摄血，若气虚(陷)或脾虚而不能统血，血液失于统摄而溢于脉外[13]。 升举清阳，致使脾胃升降有序，脾气化生有源，气足而固摄作用加强，血液循脉运行而不溢出脉外，从而加快紫癜消退，缩短病程。

2.3 清化湿热化生气血阳气不升者，浊阴内生，痰湿胶结，进一步阻滞气机，遏制阳气，影响脾胃升降秩序，故清热化湿法旨在通行阳气，恢复脾胃运化与升降，与上述益气健脾、升举清阳互相关联，相辅相成。陈师长期临床实践发现，湿(痰)邪气同样是慢性ITP致病因素之一，大部分ITP患者经过长期激素治疗后，表现为中焦湿(痰)热，常表现为形体肥胖，面赤，口不知味或口黏，怕热，自汗，食欲下降，肢体酸困，舌苔白(黄)厚腻，一派湿热现象。湿为重浊之邪，属阴，易伤阳气，其性弥漫、黏腻、易阻碍气机，使得患者病情缠绵难愈；其次，湿邪有趋下之势，易袭阴位，部分ITP紫癜常表现为双下肢多发；再者湿邪伤人比较缓慢、隐秘，常被患者及医家忽略。故治疗上常加用苍术、白术、茯苓、泽泻、藿香、佩兰、薏苡仁、黄柏等清热化(利)湿药物，佐以少量风药，风能胜湿，有助于湿邪祛除。

综上，陈师临床上治疗脾虚湿蕴型ITP，常以健脾升阳为主，恢复脾的运化水谷、水饮、升清等生理功能，辅以化湿、利湿等物，佐以少量风药，稍加少许清热药，从而达到脾健，清升，湿化，热清，脾气健旺，生化水谷精微有序，气血生化有源，提升血小板计数。

3 清暑益气汤加减治疗紫癜

《脾胃论》云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼，气高而喘，身热而烦……小便黄而数，大便溏而频……宜以清燥之剂治之”。李东垣《脾胃论》中创制了名方清暑益气汤，用于治疗平素气虚，又感受暑湿邪气的外感疾患。陈师通过研读《脾胃论》，学习东垣学术思想，将本方用于治疗血液疾病，如辨证准确，病机契合，常取得显著的临床疗效，如陈师曾运用清暑益气汤加减治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)[14]，取得良好的临床疗效。陈师临床观察发现，大部分ITP患者长期血小板计数低下或波动幅度大，经过长时间糖皮质激素等治疗后，患者常表现为神疲乏力、四肢困倦，自汗盗汗、腹胀纳差、或有便溏、心慌失眠等临床表现，舌淡边有齿痕苔白腻，右脉细数无力，形成气阴不足、清阳不升、湿热内蕴的病机。PNH与ITP二者病种虽不同，但病机相似，按照“异病同治”的治则，同样以益气升阳化湿法，运用清暑益气汤化裁治疗ITP，临床疗效显著。

清暑益气汤加减方药如下：黄芪15 g，党参15 g，当归15 g，麦冬15 g，五味子6 g，苍术10 g，白术15 g，升麻6 g，葛根15 g，陈皮10 g，泽泻15 g，黄柏6 g，油松节15 g，仙鹤草15 g，茜草15 g，肿节风15 g，炙甘草6 g。随证加减：皮肤瘀斑瘀点严重者加水牛角、丹皮炭等；表虚自汗明显者，黄芪加量，加浮小麦；兼有阴虚盗汗者加生地黄、龟甲等；食欲不振、腹胀纳差者加用炒麦芽、鸡内金等；心烦失眠者加合欢花、焦栀子、淡竹叶；月经过多加煅龙骨、熟地黄炭、乌贼骨等。

4 验案举例

案1 钱某，男。2021年10月1日因“血小板减少1年余”就诊。患者1年前因皮肤散在瘀斑瘀点，外院查血小板：3×109/L，诊断为ITP，运用糖皮质激素、丙种球蛋白、血小板生成素、利妥昔单抗、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等治疗，血小板虽能短时上升，但维持时间短，病情反复，血小板持续低下，血小板3～18×109/L。四诊概要：神疲乏力，面色萎黄，胸闷气短，双下肢散在瘀斑瘀点、色红紫，口干口渴，口苦纳差，夜间易醒，大便黏腻，日行2～3次，小便色黄，舌暗淡，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。辨证为脾气亏虚、清阳不升、湿热内蕴。治以升阳健脾、清热利湿。处方：黄芪15 g，太子参15 g，炒苍术12 g，炒白术15 g，陈皮10 g，当归15 g，升麻6 g，炙甘草6 g，五味子5 g，麦冬15 g，黄柏6 g，泽泻15 g，葛根20 g，茯苓15 g，油松节12 g，仙鹤草15 g，肿节风15 g，生地黄15 g，天冬15 g，玄参15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕40 mg，口服，每日1次。

2021年10月15日二诊：患者双下肢瘀斑减轻，神疲乏力、胸闷气短明显减轻，睡眠改善，大便通畅，日行1～2次，血小板计数：35×109/L。继以前方加减，鸡血藤15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，阿伐曲泊帕 40 mg，口服，每日1次。

10月29日三诊：患者大便略稀，每日3次，口干口苦明显改善，双下肢瘀斑、瘀点完全好转，血小板计数：74×109/L，上方加减如下：黄芪30 g，炒苍术15 g，炒薏苡仁30 g，补骨脂15 g，煨葛根20 g，去当归、葛根、玄参。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕减量为20 mg，口服，隔日1次。

继续守上方加减服用。随访至2022年5月20日停用阿伐曲波帕，患者无胸满气短，无口干口苦，双下肢无瘀斑、瘀点，二便正常，病情持续稳定，血小板计数193×109/L。

按：《景岳全书》谓：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。本案患者神疲乏力，面色萎黄，气短，大便黏腻，脉濡均是脾胃虚弱，清阳不升的表现；下肢红紫瘀斑，口干口渴，口苦，大便黏腻，苔黄腻均是一派湿热内蕴的表现。故方中黄芪、太子参、炒白术、苍术补中益气，健脾化湿，取“阳生阴长”之意，相互资助，使气充足以摄血；升麻、葛根、茯苓、泽泻升清降浊，使中焦枢机畅通，气血循环不息[15]，当归养血和血，麦冬、天冬、生地黄、玄参、五味子养阴，反佐黄柏苦寒坚阴，陈皮健脾理气燥湿，仙鹤草补虚、收敛止血；肿节风清热解毒，凉血活血，祛风通络；油松节祛风除湿，通络止痛。全方从气治血，从阳引阴，而使阴阳平衡，气血复常，共奏益气升阳化湿之功，同时患者守方持之以恒而取效。

案2 韩某，男，52岁。2019年3月16日初诊。主诉：免疫性血小板减少8年余，长期使用激素治疗效果不佳，后行脾切除手术治疗，术后1个月余，血小板再次下降，期间使用利妥昔单抗、环孢素等药物治疗，疗效均不显，长期血小板减少。口服甲泼尼松龙8 mg，每日1次。四诊概要：患者形体肥胖，动则气短，心慌胸闷，面色暗红，皮肤可见散在瘀斑，口干口苦，小便短黄，大便稀溏，每日2次，舌质暗紫，边有齿痕，苔白腻，脉细数。血小板计数：5×109/L。辨证为脾肾两虚，湿热瘀滞证。治以补肾养阴，健脾化湿，清热凉血。处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子5 g，生地黄15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，水牛角15 g，玄参15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，茜草15 g，紫草15 g，仙鹤草15 g，红景天、三七各15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，陈皮10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。甲泼尼松龙8 mg，口服，每日1次。

2019年4月2日二诊：患者仍感头晕乏力，心慌胸闷气短，面部痤疮减退，口干而黏，小便黄，大便仍溏泄，每日2～3次，舌质暗紫，边有齿痕，苔白腻，脉细弱，血小板计数：3×109/L，改用东垣清暑益气汤加减化裁，健脾益气，升清降浊，清热化湿。处方：黄芪20 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，苍术10 g，升麻6 g，葛根20 g，当归15 g，麦冬15 g，五味子5 g，泽泻15 g，黄柏10 g，陈皮10 g，肿节风15 g，油松节15 g，炙甘草6 g，仙鹤草15 g，茜草15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。甲泼尼松龙8 mg，口服，每日1次。

4月17日三诊：患者头晕乏力、胸闷气短明显好转，胃纳佳，大便转实，舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉细滑，复查血小板：26×109/L。上方继用14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。甲泼尼松龙4 mg，口服，每日1次。

继守原方加减，患者病情持续较前改善，随访至2021年7月19日，患者诸症缓解，复查血小板计数168×109/L，血小板计数已恢复正常，现已停用激素10个月余，病情持续稳定。

按：首诊，根据患者临床表现，诊断脾肾两虚，湿热瘀滞证，脾肾同治，拟用六味地黄汤、二陈汤、犀角地黄汤、二至丸、生脉饮5方化裁，但症状改善不明显，大便稀溏加重，考虑患者病情长久，经过脾切除及多种西药治疗，加之长期口服激素，药毒伤正，导致中阳不足，气阴两亏，湿浊内蕴，清阳不升，浊气不降，营血失养。《黄帝内经》云：“阳化气，阴成形”。二诊调整治疗思路，健脾为主，以益气健脾，甘温补中，升清降浊，清热化湿为治疗方向，使得脾气得健，清升浊降，气机流畅，上中下三路分消湿热之气，气机升降恢复正常，气血得以复生。

5 小结

ITP为临床常见的出血性疾病, 其治疗目标主要是提升血小板计数、防止出血和避免治疗相关不良反应。西医一线治疗常用糖皮质激素、人免疫球蛋白, 二线治疗有免疫抑制剂、脾切除术、TPO受体激动剂和脾切除术等, 但存在不良作用明显, 部分患者病情复杂，疗效不确定, 血小板计数难以维持，反复发作，迁延难愈。陈健一教授治疗ITP，以脾气虚弱，清阳不升，湿热内蕴为病机，以益气升阳化湿为治法，以东垣清暑益气汤加减治疗ITP，在改善临床出血症状、提升血小板计数及撤减激素等药物方面取得良好的疗效。