盛钢程 李伟林 张 逸 陈永青 李文斌 项紫艳

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 台州市中医院 浙江 台州 318000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）为季节、感染、环境等因素诱发，出现咳嗽、咳痰、胸闷气喘，甚或伴有发热等症状的一种疾病，可归为中医学“肺胀”“咳喘”等范畴。李伟林主任中医师是浙江省名中医，从事内科临床工作近40年，对慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）的中医药治疗颇有心得。余有幸随其侍诊，现将李师治疗AECOPD经验浅析如下。

1 表里有别，分而治之

1.1 表证以表虚为主：李师认为，慢阻肺患者受外邪侵袭，在急发之初可见表证，临床所见以表虚证为主。因患者久病里虚，后天脾土受损，生化乏源，气血不足，营卫之气失于充养；风为百病之长，风伤卫阳而见恶风；风邪直入肌腠，肤表营卫气血偏衰而孔窍开，卫不固营，营阴外泄，则见汗出，治疗当重视调和阴阳，方选桂枝汤加减为宜。少部分患者起病之初可见恶风寒而不汗出等表实证，常选用麻黄汤、越婢汤、小青龙汤辈化裁，但此等发表方药只能短暂应用，当汗出见症未缓解，考虑发汗使营阴进一步受损，此阶段亟当改用桂枝汤加减。桂枝汤散中有收，又有调和营卫、滋阴和阳的功效，其发汗不伤正、滋补不留邪，在肺胀之表证阶段可随症加减，长期应用。

1.2 急发多易入里：慢阻肺患者因久病体虚、正气不足，抗邪之力弱，每当季节、天气变化，外邪极易入里，出现气喘、乏力、腹胀、便秘等里证症状。李师从“虚实”二纲入手，将此类情况作以下辨治。

1.2.1 实证属阳明痰热：慢阻肺患者素有伏痰，肺为贮痰之器，手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里，相互络属，加强了本病与阳明经的联系。邪入阳明多易化热化燥，《伤寒论》第184条“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”指出阳明之表证存在时间短，故病邪可很快入里，聚而化热；足阳明胃经循行头面胸腹，《素问·太阴阳明论》曰“故犯虚邪贼风者，阳受之”“阳受邪，则入六腑……入六腑，则身热不时卧，上为喘呼”，阳明热邪充斥内外，迫津外泻，可见蒸蒸汗出；阳明邪热壅滞气机，腹中气机不畅，可见腹胀满，大便不畅；热邪虽炽，因痰饮内蕴而使津伤的表现不显，故见口不渴或口干不多饮；伏痰从热而化，痰热蕴肺，肺气不利，出现咳黄痰、喘息气粗、发热、舌红、苔黄腻或黄滑、脉滑数等实证表现。临床常见的慢阻肺急性加重伴有下呼吸道感染者，表现为发热、咳黄痰、气喘、胸部听诊呼吸音粗、可闻及痰鸣音等，可归于此类范畴。

李师认为，治疗此类患者当清阳明热邪佐以化痰而解，“阳明之为病，胃家实”，常仿白虎汤、承气汤等类方化裁，旨在清热化痰。若见腹满而喘者，因多为热壅于里，阳明气机壅滞，肺气失于肃降所致，常用黄芩、天竺黄、鱼腥草、大腹皮、槟榔、厚朴、枳壳、瓜蒌皮、苏子、杏仁等清热通便，使气机得畅。

1.2.2 虚证为太阴、少阴里虚：肺胀者久病体虚，中焦脾胃受损，致太阴脾阳虚衰，阴寒内生；太阴经与少阴经交于胸中，太阴寒盛日久可伤及少阴心肾之阳。《医理真传》云“凡阳虚之人，阴气自然必盛”，此类慢阻肺患者多于冬季急性发作，其时外寒肆虐，邪气入里，与体内寒气同气相求合而为患。伏痰从寒而化，出现咳嗽、咳白痰；脾阳不足，运化失司，生化乏源，见乏力懒言，大便多日一行；心肾阴精阳气虚衰，见精神不振，不欲见人，但欲寐；阴寒内盛，胸阳不振，腠理不固，水湿不化，可见面青唇紫，胸闷，自汗，肢冷，舌紫黯、苔白厚或舌水滑而少苔等表现。

李师治疗此类病人重视温阳祛寒，常以四逆辈化裁，通过温里散寒湿之法，以竞扶正驱邪之功。

2 审慎治因，双管齐下

2.1 涤痰与润燥并行：痰浊既是慢阻肺之病理产物，也是诱发病情加重的重要因素。肺气已损，痰浊日久化热、化燥更伤肺津，不利于恢复肺之宣降及通调水道功能。李师认为，治疗AECOPD需重视涤痰润肺，提出涤痰润燥乃是治疗痰浊为患的重要方法。涤痰，顾名思义就是将痰浊之物经由洗涤之法达到痰去浊泄的目的，使痰浊化津液流，浊者变清。涤痰与润燥并行，使肺阴复则濡润得当，加强清痰之效，使宣肃如常[1]。创以涤痰泻肺定喘汤治疗慢阻肺急性加重期之痰浊壅盛者，效果明显[2]。方取北沙参、南沙参、麦冬、生地之生津润燥以刷污涤痰；用黄芩、浮海石、天竺黄、海蛤壳祛痰化浊；重用葶苈子以泻肺消壅；痰黄者随症加用天竺黄、胆南星、鱼腥草、肺形草等以清化痰热。

2.2 化瘀不忘通阳：肺朝百脉，助心行血，慢阻肺病人肺脏亏虚，气机不利，痰浊不化日久入络，影响血运，以致心血瘀阻，导致肺心同病，进一步损伤胸阳，与肾阳失于互资，影响水湿温运而使之泛溢肌表、四肢。瘀血内阻，新血不生，肌肤失养，见皮肤粗糙干燥、肌肤甲错、目眶周围色黯等。针对此类病患，李师注重温通上焦，提倡化瘀的同时温通胸阳，创以加味桂枝茯苓丸（附子、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、桃仁、赤芍、川芎、丹参、红花、杏仁、益母草、葶苈子、槟榔、麦冬、甘草）治疗慢性阻塞性肺疾病阳虚水泛、水停血瘀之证，效果显著。

3 验案举隅

邱某，男，89岁。因“反复咳嗽咳痰12年，气促5年，加重伴双下肢水肿3天”于2021年9月就诊，诊见：咳嗽，咳痰，痰色白质黏，不易咯出，量多，伴胸闷喘息，夜间不能平卧，乏力，纳食减少，小便量少，大便薄。查体：神志清，精神软，呼吸急促，口唇面色青紫，桶状胸，双肺可闻及干湿性啰音，双下肢重度水肿，舌淡红、苔薄腻，脉沉细。中医诊断：肺胀病，肺肾不足、阳虚水停证；西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；②慢性肺源性心脏病；③心功能Ⅲ级。治予标本兼治，治法为温阳利水、止咳平喘。方选加味桂枝茯苓丸加减：茯苓30g，葶苈子、紫菀、麦冬、白芍各15g，制附子(先煎)、猪苓、泽泻、杏仁、川芎、桃仁、槟榔各10g，红花8g，桂枝、甘草各5g。7剂。服药1周，诸症缓解，惟食欲仍不佳，伴时感乏力，考虑脾胃受损、运化失职，于原方基础上加党参、白术各20g，继服7剂。三诊时患者诉食欲增加，无明显乏力感，余症皆平。

按：肺肾不足、阳虚水停证多在其他证型如痰浊阻肺、痰热郁肺、肺肾气虚等基础上由于病情日久迁延所致。脾肾阳虚不能化气行水，故见小便不利、双下肢水肿；脾胃受损、运化失职，故见纳差、乏力；水饮上凌心肺引起咳喘、胸闷、心悸；阳虚血脉失于温煦而瘀滞，则面唇青紫。故治疗上当温脾肾以助阳化瘀，利小便而祛水饮邪气。方中制附子为君药，辛热以温壮心肾之阳；茯苓、猪苓、槟榔理气利水，泽泻、葶苈子泻肺平喘、利水消肿，共为臣药；佐以桂枝温通心阳，紫菀、杏仁止咳化痰，川芎、桃仁、红花活血化瘀，麦冬、白芍敛阴而制附子之燥，甘草调和诸药。诸药共奏温阳利水、止咳平喘之功而收效。