吴艳萍 戚留英

上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600

对比剂（又称造影剂，contrast media）是以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，从而改变人体局部组织的影像对比度，是放射诊断中最常用的药物之一［1］，用于CT增强检查、介入血管造影、排泄性尿路造影以及其他血管造影检测。含碘对比剂产品不断更新换代，从离子型到非离子型、从高渗到次高渗直至等渗的对比剂陆续推出。随着医学进步，含碘对比剂在心血管介入诊断与治疗中的应用愈来愈广泛，目前已是冠状动脉造影及介入治疗中应用的常规和不可替代的药物。临床上目前应用最广泛的对比剂为次高渗对比剂及等渗对比剂，前者主要以碘海醇为主，后者以碘克沙醇为主［2］。本文通过介绍1 例碘克沙醇致过敏性休克患者，来探讨出现过敏性休克的可能原因，以引起对对比剂安全性使用的重视。

病例资料

患者女，58岁，因“阵发性胸痛6个月”于2021年4月14日入上海市松江区中心医院治疗。患者既往2型糖尿病史6年，长期口服格列美脲、二甲双胍控制血糖，有丹红注射液过敏史。入院查体：血压147/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电图ST-T 段压低，胸部CT 提示心脏增大，主动脉硬化。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅰ级、2 型糖尿病。给予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，格列美脲、二甲双胍降血糖，比索洛尔减慢心率，丹参多酚活血，烟酸扩血管等治疗。4 月15 日静滴烟酸后患者颜面部及双上肢皮肤潮红，考虑药物过敏，遂停用烟酸，予地塞米松抗过敏后皮肤潮红消退。完善相关检查，排除手术禁忌后，于2021 年4 月15 日15：45 行锁骨下动脉造影术。于冠状动脉内注射碘克沙醇注射液（正大天晴制药有限公司，批准文号：H20183201，批号：2102011）约2 ml，患者入导管室，平卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后，穿刺右侧桡动脉，置入6F 鞘管，经鞘管在导丝导引下送5F Tig 造影管至右锁骨下动脉处无法通过，遂右锁骨下动脉处造影显示：斑块形成，术中使用肝素钠注射液3 000 U。更换泥鳅导丝到达主动脉窦底时，患者突然出现气喘、呼吸困难，考虑碘克沙醇过敏引起喉头水肿，16：02 立即予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，地塞米松磷酸钠注射液5 mg，静推；16：04 患者出现血压下降，84/60 mmHg，心率下降至62 次/min，血氧饱和度88%，考虑过敏性休克，立即予肾上腺素1 mg 皮下注射，抢救，患者心率持续下降至32 次/min，血压78/51 mmHg，立即给予心外按压，肾上腺素1 mg、多巴胺3 mg 静推，并给予多巴胺持续泵入，肾上腺素每隔1～2 min 静推一次，共5 次，16：13 患者心率直线，持续心外按压，患者呼吸微弱，四肢湿冷，烦躁，立刻给予气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，异丙肾上腺素、去甲肾上腺素等升压对症处理，继续抢救；16：28 患者心率146 次/min，血压150/89 mmHg，心肺复苏成功，给予深静脉置管，并持续有创呼吸机辅助呼吸，升压对症处理；16：44 患者心率146 次/min，血压112/69 mmHg，瞳孔光反射正常，转综合性重症监护病房（GICU）继续抢救。4月16日4：00，患者两次突发尖端扭转性室速，心率155次/min，血压96/55 mmHg，给予90 J 同步电复律后恢复窦性心率，160次/min。4：50患者昏迷，双侧瞳孔3 mm，对光反射迟钝，窦性心率101 次/min，血压97/72 mmHg。经相关对症治疗后，患者生命体征趋于平稳，于4月26日转回心内科病房继续治疗。患者病情逐渐好转后于6月2日出院。出院诊断：急性心力衰竭、急性缺氧缺血性脑病、肺水肿、缺血性视神经病变等。出院1 周后至今患者多次门诊随访，预后状态不理想，表现为轻度认知障碍伴焦虑、视物模糊、双手精细动作不能完成等，影响生活质量。

关联性评价

根据《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》［3］，判定为碘克沙醇导致的过敏性休克。该患者使用碘克沙醇的时间与过敏性休克的发生有合理的时间顺序。患者使用碘克沙醇大概15 min 左右，术中出现气喘、呼吸困难、咽喉部紧缩感等症状，随后患者的血压迅速降低，呼吸和心跳暂停，意识完全丧失，出现休克症状，均符合碘克沙醇的已知不良反应类型［4-5］。回溯患者病史，既往口服药物无过敏样反应，术中除对比剂碘克沙醇及肝素外，没有使用其他药物，且肝素未报道有相关不良反应。患者在经过敏性休克急救后相关症状缓解，综上所述，该患者的过敏性休克很可能是由碘克沙醇所引起。

讨 论

本例患者所用的碘对比剂为碘克沙醇，它是第三代的非离子型二聚体等渗对比剂，具有不解离、不带电荷、与血浆等渗、耐受性较好等优势，是一种具有较高安全性和效能的对比剂。理论上，发生不良事件的风险略低于其他碘对比剂［6-8］，是临床上体质高度敏感患者的首选对比剂。但一些个体在不明原因的情况下仍有可能发生不良反应，且随着应用的逐渐广泛，相关不良反应的报道也在日益增多，甚至有过敏性休克致死亡的报道［9-10］。过敏性休克是指某些外源性抗原物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制，在短时间内引起的一种强烈的、急性的、累及多脏器并威胁生命的临床综合征。碘对比剂直接刺激肥大细胞脱颗粒而不激活免疫系统，使其释放组胺、肿瘤坏死因子（TNF）-α、前列腺素D2（PGD2）等化学物质，从而引起过敏性休克，是碘对比剂过敏样反应中的最严重一类。这种第一次接触过敏原即产生Ⅰ型过敏反应症状的非免疫性超敏反应称为类过敏反应，其机制目前尚未彻底清楚［11］。

目前的指南和共识都不提倡碘过敏试验［12-13］。碘过敏试验的结果预测存在着不确定性，而且，对于一些敏感体质的患者，试验本身也可能引起严重的不良反应。故不建议碘对比剂过敏测试，除非在产品说明书中明确要求。该例患者的过敏反应发生迅速，用药15 min左右即出现症状，过敏反应累及心血管、呼吸等多系统，属于速发超敏反应，没有潜伏期和致敏过程，首次给药即可产生过敏样症状［14］。该患者冠脉造影中只给了2 ml 碘克沙醇，却出现了严重不可逆的结果，造成了该患者住院时间延长、基础疾病加重，且一度危及生命。目前该类超敏反应尚未找到行之有效的预防手段，在造影前未进行碘过敏试验，是合理的。

王莹等［15］研究提出药物过敏史者、心脏病者、哮喘者以及近期使用过β 受体拮抗剂或非甾体抗炎药的这类高危人群，其对比剂的不良反应发生率是正常人群的5～10 倍，甚至更高，且高危人群也与严重的不良反应有关。李艳艳等［16］的研究显示，对注射用药过敏与对比剂相关不良反应存在显著相关。Kim 等［17］的研究表明，既往有碘对比剂过敏史、药物过敏史以及多种过敏原病史的人群是碘对比剂相关不良反应的危险因素；Kobayashi 等［18］指出，荨麻疹为碘对比剂不良反应的主要风险因子。赵骞等［19］的研究表明，对比剂相关过敏史、过敏性疾病（含药物过敏）以及甲状腺功能亢进是过敏反应的危险因素。详细询问病史后，发现该患者既往好发特应性皮炎、湿疹、喘息性气管炎且丹红注射液、烟酸注射液过敏，属过敏性体质。该体质是在禀赋遗传基础上形成的一种特异体质，在外在因子作用下，患者生理功能和自我调适力低下，反应性增强，其敏感倾向表现为对不同过敏原的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性［20］。通常情况下，特定过敏原只会导致过敏反应，但是否引起休克则与患者身体素质差异有关，分析该患者过敏性休克的原因可能与其高度敏感体质相关，易对不同药物产生过敏反应。

全世界每年有7 500多万人次接受碘对比剂的检查，不良反应发生率0.05%～0.10%［21］；据一项大型研究报道碘克沙醇的总体不良反应发生率为1.52%，严重不良反应发生率0.10%［22］；最近的一篇文章报道，碘克沙醇不良反应总发生率为0.61%，没有严重的不良反应［23］。虽然数据显示临床使用相对安全，但随着碘克沙醇使用量的增加，其过敏反应不容忽视。对于易过敏体质，即使用量很小，也可以引起严重的不良反应，甚至威胁生命。临床需要高度重视，严格掌握适应证、禁忌证，详细询问病史，并对危险因素常规排查，对于易过敏体质患者要权衡利弊。对于高危人群，可以适当采取预防对比剂过敏反应的措施，例如术前给患者应用抗组胺药及糖皮质激素等［24］。值得关注的是，预防性用药并不能绝对避免过敏样反应的发生。

综上，医护人员对碘克沙醇应用过程中的潜在安全风险应高度重视，术前术后严密监测患者不良反应情况，警惕过敏性休克的发生。同时临床医生应记录好患者的用药过敏史，而临床药师更要做好用药交代，密切关注患者的联合用药，并实时监控用药不良反应，给患者临床用药提供保障，降低临床用药风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突