肖静菲 崔晨辉 杜巧婷

河南中医药大学第一附属医院妇产科，郑州 450000

急性乳腺炎是乳腺组织的急性炎症，常发生于产后12 周内哺乳期妇女，占乳腺感染性疾病的75%［1］。治疗延迟或无效时，临床约7.0%形成脓肿需手术切开引流［2］。在消除乳腺炎症方面，可使用真空密封引流术［3］、精确超声引导清创术［3］、亲脂抗生素［4］；在提升治愈率中，可服用益生菌调节菌群平衡［5］、卷心菜叶冷敷局限炎症［6］、中药塌渍促进炎症消散［7］、按摩促进淋巴回流［8］、针灸疏通经络［9］。针刺疗法中，腕踝针可以缓解癌性疼痛［10］、辅助椎间孔镜术中镇痛［11］、缓解经巩膜睫状体光凝术患者眼睛疼痛［12］、髋关节置换术后患者疼痛［13］，效果显著、起效迅速［14］。本文以梳理西医镇痛机制与腕踝针联合治疗对乳腺炎的影响为思路进行阐述。

作用机制

1.腕踝针提高痛阈

痛阈是指引起人体疼痛的最小刺激程度，可分为机械痛阈和热痛阈。当机体出现器质性或功能性改变时，穴位从“沉寂”（生理状态）转变到“唤醒”（病理状态），使穴位力敏化，提升机体机械痛阈和热痛阈［15-16］。对力敏化穴位点实施灸法能有效治疗疼痛［16］。

在机械痛阈方面，洪益玲等［17］对建立慢性限制性损伤（CCI）模型雄性SD 大鼠连续7 d使用腕踝针电刺激，有效提高机械缩足反射阈值（MWT）和脊髓背角小胶质细胞标志物（Iba-1）水平。机体患病使穴位力敏化，腕踝针刺激可提升机械痛阈值［18］，降低机体对疼痛的敏感性，且提前70 min干预，效果更加显著，机体对疼痛的耐受性增强会缓解因疼痛不能运动的情况，提升肢体运动功能评分。

热痛阈方面，谢丁一等［19］、谢秀俊等［20］采用温度觉定量测量技术，测量腰椎间盘突出患者穴位的热觉阈、热痛阈、热耐痛阈，发现穴位热敏化能提升机体热痛阈。尚无实验研究可直接证明腕踝针干预对热痛阈有影响。

2.腕踝针对疼痛因子的影响

2.1.腕踝针对炎症疼痛介质的影响 腕踝针缓解疼痛是复杂的反射过程，通过刺激传递信号，调节神经体液发挥效应；研究多从腕踝针引起镇痛物质的释放验证，根据现有实验研究可从以下几个方面回顾腕踝针镇痛机制的研究进展。

一氧化氮（NO）直接参与痛觉调制，引起机体病理性疼痛反应［21］。神经型一氧化氮合酶（nNOS）不同位点磷酸化，基因表达水平差异会引起NO合成量改变，改变致痛介质的释放，对神经病理性疼痛起到调节作用［22-23］。

P物质不仅传递伤害性信息，而且参与介导神经源性炎性反应，造成持续性疼痛和神经损害、组织水肿、腺体分泌活动增强［24］。李娜和罗湘筠［25］观察发现腕踝针镇痛可在星状神经节阻滞的基础上，再次降低血清P 物质浓度。孙艳华等［26］在腰椎骨折术后患者中使用腕踝针，可以降低疼痛因子P物质，显著减轻疼痛改善睡眠质量。

前列腺素（PG）使触发点活性增加，神经纤维兴奋性增加，肌电信号变化明显，引发疼痛［27］。鲁美静等［13］对髋关节置换术后患者使用腕踝针治疗后发现，腕踝针能够有效改善炎症局部血液循环和微循环，降低炎性介质水平，快速有效控制术后疼痛。

β 内啡肽（β-EP）来自阿黑皮系统［28］，是一种内源性镇痛物质，参与调节生殖、内分泌系统功能［29］，研究中证实了Iba-1 促使小胶质细胞释放β-EP，缓解神经性疼痛［30］。β-EP 与P 物质为机体疼痛正负反馈调节物质。目前关于腕踝针缓解乳房胀痛后对比前后血清中β-EP 含量的研究较少。

2.2.腕踝针对应激激素及电生理的影响 鲁美静等［13］使用腕踝针治疗后发现，患者皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平均下降。腕踝针能使气贯通、血畅行，气血充沛有助于降低术后应激激素水平，提升镇痛效果。采用其他中医药及技术观察应激激素变化的研究，李茂军等［31］使用电针刺激镇痛，观察产妇促肾上腺皮质激素（ACTH）水平变化；李秋雨等［32］对创伤后应激给予中药治疗，观察下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）和糖皮质激素（GC），临床效果显著但药效物质不清，显效机制有待进一步研究；李婧婷等［33］用艾灸，发现可直接修复损伤胃黏膜蛋白，调控HPA轴的病理改变，逆转胃黏膜受损，而奥美拉挫相较于艾灸，对相关激素调控作用小，机制相对单一。

秦川等［34］对健康人群使用假针刺疗法作为腰痛患者腕踝针治疗的空白对照组，观察针刺过程中的低频振幅（AFLL）改变及各频段贡献，发现腕踝针在slow-5 和slow-3 中AFLL 与视觉模拟评分量表（VAS）评分成正比，腕踝针组对比空白组的疼痛改变程度与slow-5 中的AFLL 成反比，与slow-4中的右岛内的AFLL水平成反比。

2.3.腕踝针对蛋白表达的影响 柳伟婷等［35］发现腕踝针是通过抑制脊髓角Glu 和N-甲基-D-天冬氨酸受体亚基1（NMDAR1）、NMDAR2 磷酸化蛋白的表达实现镇痛的。α-颗粒膜糖蛋白在血小板活化时以“脱颗粒”的方式与单核细胞P 选择素糖蛋白配体（PSGL-1）结合，促进释放炎性细胞因子，引起炎症。江淑红等［36］使用腕踝针联合穴位注射，显著减少α-颗粒膜糖蛋白含量，减轻疼痛。

3.中医镇痛机制

腕踝针是由第二军医大学张心曙教授结合传统经络学说、针刺理论并结合实践创立的一种新针刺疗法。《素问·皮部论》曰：“皮者，脉之部也。”十二经之络脉的各个分部，分属于皮肤的各个分部。腕踝针十二皮部与十二经络相对应，皮肤是经脉的分支，使用毫针刺激皮下神经末梢也是刺激经络的一种形式。《难经·七十一难》曰：“经言刺荣无伤卫，刺卫无伤荣，何谓也？然：针阳者，卧针而刺之；刺阴者，先以左手摄按所针荣俞之处，气散乃内针。是谓刺荣无伤卫，刺卫无伤荣也。”针阳为卧针而刺，腕踝针与针阳方法角度一致，也为针阳。营为阴，卫为阳，所以使用腕踝针针刺能激发卫气。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间。”卫气是水谷所化生的悍气，腕踝针激发卫气使之循行于皮肤肌肉之间流动更加迅疾，滑利。《医旨绪余·上卷》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也……卫是卫于外。”卫气保护身体外周，增强免疫，具有温煦肌肉，滋润腠理的作用，腕踝针激发卫气使身体不受外界邪气侵害。

腕踝针针刺区域和治疗疾病与十二皮部相对应；针刺点位于十二经脉循行路线并与附近穴位（如：经脉穴、五输穴和络穴）重合于腕踝部；“分肉之间”与“卧针而刺之”说明了卫气之所藏和刺激卫气所需进针角度，与现代临床医学皮下浅刺一致。卫气为水谷之悍气，气慓疾滑利，不受脉络约束，分布各处，反应速度快，应激性强，腕踝针针刺卫气止痛起效快，效果强。卫气行于阳，卫气充足具有温煦肌肉、充善皮肤、滋润腠理、主司开合的作用，所以腕踝针激发卫气也可以提高自身免疫，抵御外邪入侵。腕踝针针刺不要求酸、麻、胀、痛等针感，符合当前“无痛理念”［37-38］。中医学理论认为，经络以四肢部为“本”，头身部为“标”，腕踝针针刺区域属“本部”治疗各经病症属治本。全息医学理论认为人类神经分布接近肢体末端处无髓鞘纤维多，对刺激反应更灵敏。针刺是一种强烈信号，传入中枢神经的镇痛物质与炎症引起疼痛传入信号相遇，两种信号相互协调、相互震荡后，经过中枢神经系统整合达到新的平衡，抑制疼痛［39］。

腕踝针对乳腺炎镇痛疗效

1.腕踝针镇痛

腕踝针镇痛效果快速且显著，最初由匡仲梁等［40］使用腕踝针治疗急性乳腺炎，取患侧上2 区，三指持针，使用32 号1.5 寸针，进针30°、1.4 寸，向上平刺，进针后放平贴近皮肤表面，采取皮下平刺，留针1～3 h，46例全部显效，疼痛减轻，肿块消失，病程越短，疗效越好，病程24 h内一次针刺即可见效，次日针刺并辅以热敷以消除炎症，治愈率随腕踝针针刺次数上升。

2.腕踝针联合其他疗法镇痛

随着临床实践发展和中医疗法的广泛应用，不少学者开始使用腕踝针联合镇痛疗法，1982 年国内首次将白细胞数值纳入乳腺炎观察条目，李兰荣和江瑜［41］以腕踝针为主，艾灸病变局部和谭中穴得气为辅，使用29 号1.5 寸毫针，进针一寸，进针方向“趋向病所”，留针20 min，乳腺炎疗效判定参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中乳痈痊愈的标准（全身症状消失，肿块消散，乳汁排出通畅，血常规检测恢复正常）进行诊断，痊愈率达到96%。江瑜和李兰荣［42］在腕踝针组缩短进入皮内长度至1.2 寸并配合檀中穴得气，与传统针灸组（1寸毫针向上平刺0.8寸刺入乳根穴、期门穴，足三里1.5寸毫针进1.2寸，少泽穴0.5寸点刺）配合悬灸病变局部20 min做对比，诊断乳腺炎主要参照C 反应蛋白与中性粒细胞水平，治疗后腕踝针刺组治愈率高且中性粒细胞所占百分比下降，与其他组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明腕踝针消除机体炎症较传统针灸组效果好，在此基础上添加抗生素组，治疗后腕踝针组与抗生素组的治愈率和中性粒细胞占比均优于传统针灸组，但两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）［43］。腕踝针与抗生素治疗急性乳腺炎疗效相差小，可能与纳入人数较少或腕踝针实施人员未进行统一正规培训有关，为此李兰荣和张迎春［44］首次将腕踝针与青霉素组（青霉素800万U＋生理盐水250 ml，静脉滴注，2次/d，治疗3 d）单独对比，治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05）。再次研究对比，研究结果仍无意义，但对疼痛评分和不良反应未深入研究［45］。李兰荣等［46］添加疼痛评分1～4 分作为除诊断标准外一项重要参考标准，对比腕踝针与传统针灸，发现腕踝针治愈率高，且腕踝针追求无针感理念，能有效减轻患者主观疼痛评分。孙丽君［47］对外吹乳痈成脓期穿刺置管引流患者使用西医基础治疗联合透脓散加减内服，治疗组增加腕踝针，结果显示治疗组疼痛评分均降低，睡眠质量提高，满意度提高至94.4%，实验室指标均有明显改善，同时对治疗后随访调查中患者的血压、心率、血常规、肝肾功能进行详细记录，未见明显异常改变，提示腕踝针治疗方法安全有效，无不良反应。《中药新药临床研究指导原则（试行）》拟定乳腺炎疗效评定标准，洪丽琴等［14］基于“无痛理念”借助腕踝针针刺点少、选穴简单、不追求针感和阈下刺激的特点，探讨腕踝针在急性乳腺炎手法通乳中镇痛效应的临床价值，可以缓解患者哺乳期间按摩乳房带来的疼痛感，从而促进母乳喂养率提升，有效提高临床成效。腕踝针可以缓解哺乳期乳汁淤积带来的乳房胀痛、按摩乳房带来的疼痛，还可以减轻乳腺囊肿引流带来的疼痛和肉芽肿性乳腺炎患者换药期间的痛苦，不同时间段应用腕踝针干预，效果不同，换药前12 h行腕踝针对疼痛数字评分法（NRS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、生活质量卡氏评分的影响效果优于换药前即刻行腕踝针，且不良反应发生率也较即刻腕踝针组及常规组低［48］。

小 结

急性乳腺炎是初产妇哺乳期常见疾病之一，归属于中医学“乳痈”范畴，发病率较高，发病急，进展迅速，疼痛症状重，影响乳汁分泌［49］。乳房硬度每提升1 度，促使产妇泌乳正常的能力为原先的0.273 倍，也就是乳房硬度越高，泌乳量越低［50］。因此，在确诊疾病后有效镇痛十分重要，哺乳期妇女用药局限，效果不佳，中医护理技术无不良反应，适用于特殊保护人群。因此，医务人员应重视产后妇女乳房护理健康教育，讲解有关知识，指出中医护理技术优势，做到有效治疗，尽量镇痛，另外深入研究更多安全有效的镇痛方法，减轻乳房疼痛，提高产妇的生活质量和母乳喂养率。

其中腕踝针起效迅速、镇痛疗效显著、不追求酸麻胀痛的针感，具有简、便、廉的显著优势。腕踝针镇痛迅速且效果显著，在慢性腰疼［51］、癌性疼痛［52］、术后镇痛［53］方面均具有良好效果，主要是通过提升机体的机械痛阈和热痛阈，增强机体对疼痛和发热的耐受性，同时调节机体内源性物质抑制NO、P物质、PG的分泌和提高β-EP镇痛物质的血清含量，降低应激激素和电生理振幅水平，但是腕踝针调节蛋白研究较少，许多地方尚需探究。当前，腕踝针缓解乳房胀痛的研究，主要集中在早年腕踝针的单独使用，少见腕踝针对比西医迅速镇痛的优势，缺少起效时间与效果的组间对比；现有腕踝针通常联合艾灸，联合种类较单一，可尝试扩大样本量，与热奄包、中药汤剂等中医护理技术联合；腕踝针缓解乳房胀痛观察内容多为人为主观量表评价，缺少客观指标，在论证腕踝针镇痛效果方面缺少说服力，可以与患者有效沟通，进一步搜集实验数据。在腕踝针缓解乳房胀痛的临床镇痛研究中，可观察炎性因子、疼痛介质、神经递质、局部血液循环与微循环的变化，借助仪器观察脑电波、肌电图变化。