文/本刊记者 曹凯

CMI 排名成绩改善没有捷径，需要医院持续改进，突破既往的发展模式。

2022年9月的最后一天，2021年度公立医院国考成绩出炉。这已经是绩效国考的第四轮成绩揭晓。

每一次绩效国考的成绩揭晓，都会有4大全国排名披露，病例组合指数（CMI,Case Mix Index）全国排名就是其中之一。此外，绩效国考还有其他3个排名，国家监测指标全国排名、科研经费总额全国排名、四级手术人数全国排名。

不可否认，医院当前更多关注的是国家监测指标的全国排名，但是CMI全国排名也同样不可忽视。

而且，CMI还是DRG支付体系里的一项关键评价指标。当前，医保支付正在持续转向DRG/DIP打包支付，医院管理者也必须关注CMI。卫生健康、医疗保障两个主管部门的支撑，CMI在医院日常管理实践中的重要性正在持续被突出。

早在21世纪初期，国内行业专家开始关注DRG，就将CMI介绍到国内。到了10年前，北京、上海等地就在本地区域公立医院绩效考核中引入CMI指标。数年前，国家卫生健康委提出绩效国考理念，CMI排名最终也被纳入实践，成为绩效国考的4大排名之一，进一步进入广大医院成为关注焦点。

四轮CMI 全国排名

众所周知，DRG 管理工具体系，包含一系列评价指标，如DRG 组数、病组费用权重（RW,Relative Weight）、CMI等，从21世纪初以来逐渐进入医院管理实践中。在这些密切关联的指标中，CMI通常用于衡量医院的资源消耗强度。同时，由于住院患者资源消耗越多，往往意味着疾病严重程度越高，这个指标也可用于衡量医院收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务整体技术难度。

随着2019年以来绩效国考探索的推进，三级公立医院CMI全国排名也已经进行了4轮。参与CMI全国排名的医院，从2018年度的2398家增加到2021年度的2706家。未来还会有一部分市县医院跻身3级医院序列，参与进来的医院将会越来越多。

在过去4轮的CMI排名考核中，尤其是在绩效国考放榜后的部门通报中，卫生健康主管部门明确地将CMI视为反映“医疗技术难度”的指标，往往跟四级手术占比、出院患者手术占比等指标放在一起。

从一开始，CMI全国排名也根据医院情况分成不同类别，综合医院、专科医院等，希望更好地呈现医院在CMI值上的表现，特别是在同类同级医院中的表现。

2020年年中，第一轮绩效国考成绩（2018年度）出炉，CMI全国排名也同步揭晓。在同步发布的通报中，国家卫生健康委指出，全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升，综合医院CMI值由2016年的1.015增加至2018年的1.016，其中北京市（1.30）、上海市（1.13）位于全国前列。

众所周知，CMI跟DRG组数密切相关，国家卫生健康委当时指出，全国三级公立医院DRG组数中位数由2016年的530组增加至2018年的563组，其中综合医院DRG中位数达到617组，较2016年增加28组。

尽管国家卫生健康委没有对全社会公开披露CMI全国排名，但是一些公开资料显示，2018年度全国三级综合公立医院绩效考核CMI值排名前6位应该是北京协和医院、北京大学人民医院（1.49）、四川大学华西医院、复旦大学中山医院、上海交通大学瑞金医院，以及福建医科大学附属协和医院。

2021年第二轮绩效国考（2019年度）公布后，国家卫生健康委在当时的通报中披露，2019年CMI值排名前20位的三级公立综合医院集中在北京、上海、江苏、浙江等地。前述福建医科大学附属协和医院的CMI排名再进一步，排在全国第5位。

2706家

参与CMI全国排名的三级医院，从2018年度的2398家增加到2021年度的2706家。

第三轮绩效国考（2020年度），CMI全国排名在2022年7月初披露。这一次，国家卫生健康委在通告中特别指出，“2020年全国三级公立医院总体病例组合指数（CMI值）相当于2019年的1.05倍”。

2022年9月，第四轮绩效国考（2021年度）结果出炉，再一次发布全新的CMI全国排名。“2021年，全国三级公立医院病例组合指数(CMI值)中位数与2020年基本持平，西藏、山东、贵州、广西等省份CMI值增长幅度相对较高”。

而且，通告也同步披露，2021年度全国三级公立医院收治的住院患者，DRG组数中位数为611组，较2020年增加17组，其中综合医院DRG组数中位数644组，较2020年增加11组，诊疗病种覆盖范围逐年增加。“相比较而言，山西、黑龙江、四川、陕西、河南等省份医院平均DRG组数增长相对较多”。

包括CMI在内，绩效国考的4项排名，仅对医院开放，并不对全社会开放。《中国医院院长》杂志记者梳理出综合医院类别中排名靠前的部分医院。

北京协和医院、北京大学人民医院、四川大学华西医院、复旦大学中山医院、上海交通大学瑞金医院等一批医院的CMI值排名，过去4轮都稳居前列。华西医院院长李为民在2022年4月曾指出，华西医院CMI值为1.48。

除此之外，福建医科大学附属协和医院的CMI值排名，在第一轮时就挤进全国六强，而且连续4年进入全国排名前10，展示出医院自身的综合实力。

在2020年度的绩效国考中，河北医科大学第四医院CMI全国排名是第11位，到了2021年度其排名更是进一步跃升到全国第4位。在全国1355家三级综合医院的CMI排名竞逐中，医院能够拿下这样的成绩，其实并不容易。

另外，山东大学齐鲁医院2021年度在CMI全国排名位列全国第6位。属于西部地区的广西医科大学第一附属医院，2021年度CMI全国排名为第14位。

与此同时，在规模更大的二级公立医院的绩效国考中，CMI指标在其中同样占有不可忽视的地位。

不同榜单排名偏离

随着三级公立医院CMI全国排名连续4年发布，一些表现优异的医院逐渐脱颖而出，在榜单上表现亮眼，可谓全国同行的标杆。

北京协和医院、四川大学华西医院、复旦大学中山医院、上海交通大学瑞金医院等一部分医院，在国家监测指标全国排名和CMI全国排名的表现是相对应的，在两项排名中都常年位于第一方阵。

这数家医院历史积淀深厚，学科综合实力强，三四级手术占比高，尤其是四级手术占比表现优异。比如，华西医院学科综合实力较强，四级手术占比已然超过40%。同期，全国三级出院患者2021年度四级手术占比为19.73%（见图1）。而且，华西的住院患者、手术患者收治规模也比较大，华西医院CMI值排名一直位于前列。

图1 2018—2021年三级公立医院患者手术开展情况

当然，如果将CMI全国排名和国家检测指标全国排名相比，也会发现一些优秀医院在CMI全国排名大大优于其在国家监测指标排名。

比如，福建医科大学附属协和医院连续4年挤进全国前10，一直都优于其在国家检测指标上的排名。这家医院年收治住院病人13万余人次，但是开展手术达15万余台。根据医院公开的资料，该院住院部三四级手术占比达85%以上，四级手术占比更是达到45%以上，其四级手术占比，远远超过三级公立医院平均水平。

此外，河北医科大学第四医院的CMI排名，在2021年度已然跻身全国四强，明显优于其在国家监测指标的全国排名。在国家监测指标排名中，这家医院2021年度跃升到全国排名第47位，也是河北省三甲医院首次进入全国50强。

实际上，在第一方阵之外，这一现象也大量存在，同一家医院的两项排名并不完全对应：有的医院CMI值排名更高，有的医院国家监测指标排名更高，差异很大。基于长期跟踪大量医院的经验，中国医院绩效改革研究院副院长李信仪指出，这一现象确实大量存在。

众所周知，CMI值的计算有一个数学公式，费用权重高的病例占比越多，四级手术占比越多，CMI值越高；反之，接诊过多非疑难重症患者，三四级手术病例占比上不去，CMI值就越低。

医院病例组合指数（CMI）的计算方法

“CMI排名，首先是跟医院的病种结构密切相关的。”赤峰市医院副院长王文鑫特别强调指出，CMI排名跟注重综合表现的国家检测指标排名形成互补。实际上，这也是众多受访者的一致意见。

河北医科大学第四医院，是一家肿瘤专科特色突出的综合性三级甲等医院，同时医院其他一些学科也在患者服务方面表现不俗。包括各种肿瘤在内的高难度病种，费用权重较高，而且患者收治规模较大，最终必然会拉高医院在CMI全国排名的表现。这样的优异表现，正是医院长期学科建设投入的必然收获。

当然，一部分大型三甲医院，由于深受本地患者信任，医院床位规模比较大，承担的社会责任自然也比较大，往往不同类型、不同层次的患者都会收治进来。这样反而拉低了医院在CMI排名榜上的位置。甚至，有时还会出现医院的CMI值严重偏离医院行业声誉的现象。

2022年上半年，一些媒体报道，河南省一家知名大型三甲医院，在河南省当地的年度绩效考核中，其CMI值排名甚至比河南省一些地市级三级医院还要低。这一情况当时就迅速引起行业和社会的广泛关注。

不过，如果考虑到河南省作为人口大省，一直以来医疗资源都相对稀缺的现实，当地患者外流问题都比较突出，本地有接诊能力的公立医院必须应收尽收，尽快让患者看上病，其实也无可奈何。这样说来，一家医院的CMI值表现，甚至还受到区域医疗资源配置水平等更加复杂的因素的制约。

CMI 考核的由来

众所周知，随着DRG管理工具进入中国，CMI概念也逐渐进入中国医院管理圈。到了10年前，北京、上海等一线城市就较早在本地公立医院绩效考核中引入CMI指标。

从2005年起，上海申康医院发展中心就开始对下辖市属公立医院进行院长绩效考核，并在此后的长期实践中持续对其考核指标体系进行修订完善。到了2013年前后，上海申康的不少绩效考核指标，已经跟当前绩效国考体系的指标相同或相近了。

上海申康中心在2013年建立三级医院病种绩效评价体系，通过建立病例组合（case-mix）模型，开展手术分级管理和筛选代表性病种，开展病种难度分析、手术难度分析和代表性病种的院际绩效分析。2013年的院长绩效考核中，上海申康就增加了病种难度和手术难度指标，CMI开始在上海本地医院绩效考核中进行应用。

北京绩效考核也较早引入CMI指标。10多年前，北京市的DRG付费探索较早，让北京本地公立医院较早开始关注DRG管理工具。以DRG管理工作为中心，北京市较早开始对二三级医院从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、专科服务能力等不同维度进行排名。

2016年2月，原北京市卫生计生委完成对于全市105家二三级医院进行“住院医疗服务评价”绩效考核，拿出了一份《2015年度北京地区医疗机构及重点专科的住院医疗服务评价报告》，当时还特别通过媒体对外公布披露。

当时，这一评价也是把综合医院、专科医院分类进行绩效考核，其中特别设置“病例组合指数指标（标化CMI）”，展示医疗服务的技术水平。比如，2015年，在北京市58家综合医院中，有18家医院的CMI值在1.0及以上，北京协和医院CMI值（1.21）排在首位。

目前，《中国医院院长》杂志记者获悉，上海、北京、浙江、河南等省区市都在进行本行政区公立医院绩效考核。包含CMI在内，DRG体系之下的一些若干评价指标，DRG组数、总权重数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率等指标，已经广泛进入类似医院管理实践中。而且，2019年正式启动的三级公立医院绩效国考，国家监测指标中就纳入了DRG组数、低风险组死亡率等指标。

在三级公立医院绩效国考的实践探索中，绩效国考并没有将CMI指标放在国家监测指标排名中，而是单独对医院进行CMI指标排名。李信仪指出，CMI单独排名，实际上相当于对国家监测指标排名结果进行校正，以便更好地呈现医院综合绩效。

他进一步补充，第二轮2019年度绩效国考的操作手册修订时，就特别指出以CMI值对国家检测指标“住院次均费用增幅”进行校正。在2022版操作手册中，增加了以CMI值对“抗菌药物使用强度”“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例”两项指标的校正。

李信仪特别强调指出，医院接诊危急重症患者的比例越高，CMI值越高，临床资源消耗相对增加，包括前述3个指标在内一系列指标将会升高；如果4项指标的数值升高是同步联动的，就算是正常情况。

实际上，超越属地管理，绩效国考用一套标尺丈量全国各地医院，坚持四五年，在很多行业专家看来并非易事。绩效国考从政策设计理念到操作手册，也希望能够照顾到更多方面。在绩效国考首轮结果出炉之后，一些医院反馈不同地区三四级手术标准差异等问题。李信仪指出，收到医院的反馈，国家卫生健康委逐步对手术分级问题进行梳理，将手术分级目录进行动态调整。

医保支付改革的推进，进一步带动医院关注DRG/DIP评价指标。

结果校正

CMI 的单独排名，可视为对国家监测指标排名的校正。

医保支付CMI 应用

绩效国考探索推荐的时间点，恰好也是全民医保付费改革的一个关键时点。

国家医保局2018年成立以来，大力推动医保付费改革，一方面是从按项目付费向DRG/DIP打包付费转型；另一方面，总额预付管理也逐渐从医院总控转向区域总控。为了更好适应新的支付工具，包括CMI在内的一系列DRG评价指标，自然也受到越来越多医院的关注与追捧。

而且，在国家医保局推动下，整个医疗保障部门也开始紧盯CMI等一系列评价指标，希望将其应用在日常管理中。中国政法大学政治与公共管理学院廖藏宜特别指出，2021年11月出台的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，已经明确提出要基于DRG/DIP付费改革，“加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制”，评估医院的服务能力、服务效率、服务质量以及控费绩效，最终还要将评价成果应用到医保费用结算中。

由于医保信息系统早已跟医院联网，医保部门能够直接从医院的信息系统中提取到所需关键数据，甚至都不需要医院协助填报数据。因此，医保部门建立上述评价考核机制的可操作性，是比较强的。与此同时，CMI等一系列评价指标，在很多国家和地区的医院管理实践中，也都曾有过尝试。比如，即使没有CMI全国排名的鞭策，很多欧美的医院管理者也颇为关注自家医院在CMI上的表现，在欧美国家行业信息平台也能查询到相关信息。

因此，在国家医保局力挺的“绩效评价与考核机制”建设过程中，CMI无疑将会是一项必选的关键指标。当前，地方医保部门按照国家医保局的要求，正在逐步开展探索。

比如，北京市医保部门就联合第三方机构，尝试探索建立“北京市支付风险管控的总额预算指标（BJ-GBI）体系”，希望通过构建“总额预算数学模型”，进行定点医疗机构费用趋势预测和质量核定，从而确定定点医疗机构年度职工医保、居民医保总额预付指标。根据北京市区两级披露的公开信息，CMI将会是质量核定中一项重要的评级指标。

除此之外，浙江省也在2022年开始探索建立DRG付费评价体系，评价结果和医保费用结算直接挂钩。CMI值自然也是其中的一项关键指标：在付费评价中，医院CMI值跟上一年相比如果下降的话是要扣分的，最终将会影响到费用支付结算。

这样的探索，不单单是在北京、浙江、江苏等注重行业精细化管理的省份进行着。实际上，越来越多地区，在医保支付结算中或多或少都引入CMI指标，调整费用支付。王文鑫也指出，在赤峰市，每家医院的CMI值跟医保结算中每家医院权重系数确定密切相关，“当地在DIP付费中，CMI值是医疗机构调整权重系数的评定因素，直接影响DIP付费下医院医保收入”。

为了医保基金长期可持续性发展，医保部门作为医保基金的“守门人”，无疑将会持续完善医保基金使用绩效评价与考核,CMI始终都将会是其中的一项关键指标。医保部门对于CMI的关注，进一步激发医院管理者竞逐CMI排名的热情。

当前CMI、RW的计算是基于历史费用数据，由于一些行业沉疴旧习的存在，这些历史费用数据扭曲，或多或少会影响到CMI计算准确性。因此，一些业界专家也指出CMI计算中存在扭曲。不过，廖藏宜也指出，尽管如此，当前采用这样一个指标去引导医院发展，还是相对合理相对科学的。同时，医院管理者也要合理看待，不能过度迷信，尤其是没有避免高套病种以提升CMI。

调整权重

CMI值是医院费用结算时调整权重系数的评定因素，直接影响医院医保收入。

CMI 提升确有策略

由于医院自发运用DRG、RBRVS等管理工具本来就比较早，CMI指数实际上在一部分医院早已被管理者熟悉。当下，在绩效国考和医保支付两大指挥棒的引导下，地市级医院也逐步引入了CMI考核。

无锡市人民医院院长华东指出，“无锡市本地卫生系统的绩效考核，也已经开始激励医院提升CMI。因此，医院每年对科室CMI进行统计分析，发现数据背后的情况变化，但是暂未直接纳入医院内部的工作绩效考核体系”。

大型三级医院要关注自身功能定位，持续推动内部结构调整，逐步聚焦危急重症诊疗。

当前，无锡市人民医院内部绩效管理主要是按照RBRVS来进行的。华东指出，医院管理层在考虑将CMI考核要求嵌入到RBRVS当中，当前一些医院也确实在进行类似操作。

“CMI跟科室、医院收治的病种类型是有密切关联的。”华东指出，管理者要密切科室收治患者病种的病例数，激励科室持续调整熟知病种结构，逐步提升RW值更高的疑难重症病例占比，才能提升医院的CMI表现。

比如，一家三甲医院的肝胆外科收治病种还以胆囊炎为主，病种权重（RW）偏低，与医院的发展定位就是不合适的，按照这一级医院的定位，还是要更多关注肝切除、胰十二指切除术等病种。而且，在这种情况下，为了提升科室运行效率，医院在持续调整病种结构过程中，还要鼓励医生将单纯胆囊切除等RW值相对较低的病种逐渐日间化，服务模式转化也要跟上。“医院要以内部绩效考核为抓手，激发科室和医务人员积极主动去改变。”

无疑，医院在CMI上的表现，需要病种结构调整、服务模式转换。王文鑫指出，三级医院管理者当前都在围绕医疗质量管理内涵式建设，运用大数据分析方法，卫生经济学原理，研究价值和价格关系，深入分析医疗行为、病种结构、疗效指数、资源配置合理性，逐步摆脱依赖药品的增长方式，向体现医务人员自身劳务价值的内涵式方式转变。

王文鑫还补充，医院要通过DRG/DIP支付大数据精准分析，及时发现病种难度差异，提高疑重症的收治比例，重点专注于高精尖技术的提供和疑难疾病的处理。

同时，他还进一步指出，医院要鼓励临床科室积极开发新技术、新项目，对区域内的治疗、手术操作方式进行创新，一方面提升科室技术水平，另一方面也能打造重点专学科，拥有区域内的核心竞争力。

1 医院需要持续药品耗材使用管控，关注经济管理，提升运行效率。

2 医院要通过开展日间手术、日间化疗、门诊手术，持续调整患者服务模式。

3 分级诊疗体系建设，让患者就近看病，方能缓解大型医院运营管理压力。

除了持续提高手术科室运行效率，王文鑫指出，医院也要求精准数据赋能，以提高非手术类科室内涵质量。他特别指出，非手术类科室应该逐渐摆脱药品依赖，根据患者病情实际需要，提高三四级有创操作技术水平。

结合自身医院的经验，王文鑫尤其强调，医院正在优化住院病种结构，降低RW＜1的总量指数；在保障参保患者权益与医疗安全的前提下，通过开展日间手术、日间化疗、门诊手术、门诊诊疗等措施，降低RW＜1的病种占用床日；提高医院高难度手术工作量，增加RW≥1总量指数，从而提高医疗机构CMI，在实现促进医疗机构高质量发展的同时，亦能增加在DIP付费下的医保正向结余空间。

只有基于病种结构分析和绩效考核激励，科室才能精准调整自身发展定位，从而带动医院发展定位持续调整，从而提升CMI值。华东特别强调，患者数量、病种结构、诊疗方案选择，都牵涉到医院运行效率和发展定位，确实需要医院通过适合的抓手“管起来”。

医院管理者要正确看待CMI 排名，杜绝高套病种以提升CMI 值，应通过内涵式建设稳步提升。

紧盯医院发展定位

尽管医院提升自身CMI值表现，提升自身的CMI排名，确实有一些策略，甚至部分医院还有一些“短期的诀窍”。李信仪指出，经过4年绩效考核，每家医院对于自身的情况都有了了解，能够在短期改进的问题其实都已经解决。不过，一部分医院可能会感觉停滞不前，瓶颈无法突破，因为这是涉及业务构成的根本问题。

这也需要医院正确看待。“CMI值改进，对医院来说应该是一个持之以恒的过程，受制于医院人力资源、学科能力、病种结构、区域市场环境、历史底蕴等各种客观因素”。成都市新都区人民医院党委书记古翔儒直接指出，有些瓶颈的突破，短期内并不容易。

面对这样的挑战，古翔儒指出，医院发展始终还是要坚持自身功能定位，一线城市大型三甲医院和西部省会城市三级医院，CMI排名、绩效国考分数或许有差别，但是本质上都是承担疑难重症救治，只能在不断发展中持续改善CMI排名。

同时，在竞逐CMI排名过程中，医院的建设发展始终要坚持发挥好自己的长处，不能为了分数和排名，丢掉自己的长处。尤其是学科建设，一定要根据自身实际出发。古翔儒指出，“管理者如果不顾医院实际，盲目上马高难度手术，固然可能拉抬CMI值，但是也可能增加药品耗材投入、平均费用增加。”

他特别谈到，“管理者围绕着CMI值计算的数学公式”，拔苗助长，其实毫无意义。

古翔儒和王文鑫都指出，医院管理者也要客观看待排名成绩与实际表现，排名有价值，但是单看一项并不足以呈现医院综合实力的全貌。

“绩效考核排名是系统性的，单纯的一个指标只能展示医院发展的一个侧面。”王文鑫进一步认为，单纯一个指标的排名可以参考，医院管理者对此要有充分的认识。

王文鑫再次强调，医院要关注通过DRG/DIP支付大数据精准分析，引导临床科室回归三级公立医院功能定位。同时，医院还要在加强医联体建设的同时，将分级诊疗思想引入实际工作中。“尽量减少一般性诊疗，将其交给基层医院接收，作为三级综合性医院专注于高精尖技术的提供和疑难疾病的处理”。医院提升CMI表现的努力，不能从推诿患者开始。

CMI排名成绩改善本来就没法一蹴而就，本质上需要医院持续突破既往的发展模式。李信仪也指出，不管CMI排名，还是国家检测指标排名，本质上都指向高质量发展，激励三级医院持续改进，尤其是大量位于三四线城市的市县三级医院。

大量医院习惯过去的发展模式，李信仪指出，“在维持医院当前生存发展格局的同时，还要持续调整结构，优化药品耗材占比，调整病种收治结构，过程无疑并不轻松。这一过程，要专科建设、日间服务、早诊早筛、患者分流等多措并举，逐步调整，逐步实现”。