靳效生 许仕娥

（聊城市东昌府区中医院放射科，山东 聊城 252000）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有所增长，且老龄化趋势明显，其恶性程度高、预后差[1-2]。在老年乳腺癌的检查中，特别是老年患者的常规复查中，乳腺X线摄影仍然是最基本、最常用的检查方法[3]。但由于老年乳腺因为年龄的原因，老年女性乳腺萎缩、松弛并且形态上往往和年轻女性相比发生了很大的变化，特别是老年女性乳腺术后形态的改变尤为明显，采用普通常规的摄影体位难以对老年乳腺腺体显示良好。本研究主要针对老年乳X线摄影最常用的摄影体位之一——MLO的摄影技术方法进行改进，研究其能否更好更充分的显示老年乳腺腺体，从而保障老年乳腺癌术后摄影质量的不断改进与提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析医院2018年4月至2021年8月采用改进的具有连续性的MLO位摄影的病历资料。纳入标准：①因老年乳腺癌接受过手术治疗。②此次检查前在本院手术后进行过X线乳腺检查。总共收集病例94例，年龄62～81岁，平均年龄（71.20±4.20）岁，右侧乳腺共44例，左侧乳腺50例。首先查阅所有老年患者前一次X线乳腺摄影的图像作为对照，然后再调阅MLO位改进后的X线乳腺摄影影像，其全部的对照图像采用常规MLO位进行摄影。检查间隔时间为272～1 294 d，平均（528.10±279.90）d.

1.2 检查设备 对于所有病例的X线摄影都在先进的美国Hologic公司LORAD全数字化乳腺钼靶机上进行投照。投照条件分别为75～150 mAs，20～40 kV，压力值3～15 daN，焦片距100 cm，均采用自动曝光的方式进行投照。

1.3 检查方法

1.3.1 改进MLO位后的摄影方式 ①投照前认真询问病史并认真观察老年乳腺癌患者术后乳腺的外形有无改变，进一步明确手术切口的位置和范围大小。将手术切口位置分为上部、下部、乳晕周围、内侧、外侧、外上、内上、外下、内下9个部分。②摄影方法采取改进的摄影方法，并且要注意以下要点：首先让老年患者上身放松，X线球管倾斜角度和常规体位相同，并且要使站立的老年患者的身体与探测器长轴呈45°。手术切口位于老年乳腺内上、内下及内侧的患者，首先要把老年乳腺向外上牵拉，如果外侧皮肤多于内侧，可以一边压迫一边把内侧皮肤向外牵拉，从而使老年患者的皮肤和腺体对称显示，可以使老年乳头能更清楚的显示，同时还要使老年患者在原来的基础上再向外旋转10°～25°，且上身向探测器方向倾斜5°～10°。在压迫过程中，要注意老年乳腺切口、皮肤和乳头的位置，因老年乳腺松弛，要特别注意老年乳腺避免出现皮肤皱褶和乳头内卷，同时注意避免锁骨被压折。因老年人往往有骨质稀疏，老年女性腹部脂肪较厚，而且有皱褶的特点，要注意向下牵拉上腹部的软组织。③手术切口位于外上、外下及外侧的老年患者，首先要使老年乳腺腺体和胸大肌尽量多的在照射野内显露。然后一只手把老年腺体向外上牵拉，如果内侧腺体和皮肤多于外侧，可用手边压迫边把内侧腺体和皮肤向外牵拉，从而使老年患者的皮肤和腺体对称，乳头能更加清晰的显示，同时让老年患者在原来的基础上再向内旋转10°～25°，并且使上身向探测器方向倾斜5°～10°，注意事项同②。④手术切口位于乳晕周围、乳头上、下部的老年患者，认真判断内外侧腺体及皮肤的对称影响，分析内外侧腺体及皮肤的显示差异，然后根据②、③的摄影方法进行调整改进。当然，根据情况也可选用常规MLO位进行摄影。

1.3.2 老年女性乳腺癌患者常规内外侧斜位X线摄影 内外侧斜位常规摄影利用标准的规范化投照[4]。首先使老年女性乳腺癌患者和乳腺机探测器呈45°角站立在乳腺机旁边，对探测器高度进行调整，首先嘱老年乳腺癌患者上肢放在探测器上，并将腋窝放在探测器的拐角处，使肘关节屈曲，要注意放松和保持肌肉松弛，然后对乳房进行外上方向的牵拉，使乳腺与胸壁分离开，使胸大肌与乳腺最大限度的在探测器上放好。调整球管角度，要根据老年女性乳腺癌患者的体型进行调整，以能最大限度的显示乳腺为标准。在投照过程中还要注意一下内容：①对乳腺开始压迫时，技师首先固定患者，然后向外上托住乳房，当压迫板的压力能保持乳房位置，并且患者对疼痛程度可以承受时移开手[5]。②加压时要下压患者肩部，还要牵拉腹部软组织打开皮肤皱褶，同时注意防止老年女性乳腺癌患者的锁骨被压断。

1.4 影像学评价 将选取的所有老年患者乳腺影像进行影像归档，并传入通信网络内，由1名具有27年工作经验的主管技师和1名具有5年工作经验的初级技师对检查图像进行盲法评判，然后根据图像质量进行打分。主要依据标准是《乳腺摄影质量标准》法规[5]。该标准的具体依据：①脂肪组织、腺体组织、胸大肌、皮肤层次清楚可见。②切线位能清晰显示乳头。③腺体后方的脂肪组织充分显示，乳腺组织有良好的伸展，能够最大限度的显示胸大肌和乳腺。④影像无异物、无多余皱褶。

根据以往经验，有2种常见问题容易在老年乳腺摄影MLO位中出现[6]：①腺体不能完全显露，有腺体部分重叠，胸大肌显示过少。②腺体轮廓内有乳头重叠。主要从以下几个方面对图像质量进行评判打分，每项1～3分，图像满意度越高分值就越高。①根据腺体对比度质量：腺体之间难以区分，影像曝光较差，记1分；腺体对比度稍差，但可见腺体及皮肤影像，其曝光度欠佳，记2分；腺体对比度良好，层次清晰，记3分。②根据腺体显露程度：照射野内只有部分腺体显示，少量显示胸大肌，腺体部分重叠，皮肤有皱褶，记1分；皮肤有少量皱褶，无腺体重叠，部分显示胸大肌，显示乳后间隙部不充分，可大部分显示乳腺腺体，记2分；腺体无重叠无皮肤皱褶，可见乳后间隙，充分显示胸大肌，完整显示乳腺腺体，记3分。③根据切线位乳头显示情况：腺体、皮肤及乳头完全重叠，记1分；腺体、皮肤及乳头部分重叠，记2分；乳头与腺体无重叠，记3分。然后根据评分后的记录，进行统计学分析研究。

1.5 统计学方法 现将2名技师对改进前和改进后的3种记分进行匹配，然后对样本Wilcoxon秩与检验。使用SPSS 22.0软件进行统计学统计分析研究，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本次研究共收集老年病例94例，内侧2例、乳晕周围2例、下部2例、内下2例、外下2例、外侧8例、内上34例、外上42例。前后2次乳腺X线投照内外侧斜位的图像均达到法规基本标准的有94例老年患者，改良前后的主观评分结果见表1。经Wilconxon秩和检验，对乳头是否在切线位、腺体显露程度、腺体对比度质量，差异有统计学意义，经过2位技师的主观评分在改进内外斜位摄影图像质量均高于常规内外斜位摄影。这足以说明改进后内外斜位的老年患者图像质量有明显的提高。经过老年乳腺摄影技术的改进，对改良后的各点用盲法图像质量评价来进行，分别从腺体对比度质量、腺体显露程度、乳头是否在切线3个方面进行评价。见表1。

表1 两位技师对老年乳腺癌患者改进内外侧斜位与常规内外侧斜位图像质量比较

2位技师的评分结果表明，其改进后摄影图像质量明显提高，特别是在老年乳腺腺体的显露程度及乳头的切线位上提高的特别明显，并且腺体的对比度也有所改善，通过这种摄影方法可以看出，能够使老年乳腺最大限度的进入照射野，可以减少乳头与老年腺体的重叠，显示更清晰。

图1 患者，女，62岁。a：常规位乳头未能呈切线位显示并且与部分腺体重叠；b：改进后图像显示乳头切线位显示较好。

图2 患者，女，65岁。a：常规位图像对比度欠佳，b：改进位显示腺体对比度良好而清晰。

根据切口位置的差别，将其分为内上、外上与其他3组，内上组老年患者34例，外上组老年患者50例，其他老年患者10例。由于切口位置的不同分组评分比较见表2，从表中可以看出老年患者内上组的乳头切线位、外上组的乳头切线位和老年乳腺的腺体显露程度均有所改善与提高。

表2 2位技师将分组的改进内外侧斜位与常规内外侧斜位老年乳腺摄影图像质量对照

3 讨论

老年乳腺癌患者的X线摄影是常规乳腺复查最基本的方法，常规复查的目的是为了早检出老年乳腺癌患者的乳腺形态及密度变化，从而判断是否存在复发征象[7]。由于老年乳腺癌患者乳腺较年轻患者松弛，加之术后形态的变化，增加了放射科操作者的难度，在老年乳腺患者不断增多的情况下，迫切需要对老年乳腺癌患者的乳腺摄影操作进行规范与提高。

因为老年乳腺癌患者手术范围不同，对乳腺的外形影像也不同。加上老年乳腺癌患者的切口位置及范围的影响，也会对乳腺外形产生不同改变。老年乳腺腺体结构扭曲在日常老年乳腺X线摄影中也会出现，并且具有较高的假阳性率[8]。术后的乳腺X线影像通常因手术区腺体的缺失及皮肤瘢痕造成乳头移位而遮挡部分腺体，并且因为瘢痕的存在，使老年乳腺腺体密度不均匀变化，又因为皮肤难以舒展，造成显露的腺体不够多[9]。对于以上在日常工作中存在的问题，根据自己多年的工作经验，对乳腺内外斜位摄影进行了有效的改进与提高。老年乳腺癌患者上身随肩部向探测器方向倾斜，可以使老年患者的胸大肌和乳腺腺体最大限度的在探测器上显露，可以更好的显示老年乳腺腺体和胸大肌。改进后的内外斜位摄影，使老年乳腺癌患者向内、外倾斜，使得老年乳腺癌患者的腺体和皮肤能在探测器上更加均匀平坦地贴合。放射科技师要根据老年乳腺癌患者的乳腺腺体具体情况进行相应调整和规范。

总之，由于老年乳腺癌患者的乳腺松弛，容易下垂变形，又因为老年乳腺癌患者经常伴有复发的风险，常规需要对老年患者进行复查[10]。常言道：“精准医学，影像先行”[11]，这就要求在实际工作中要不断改进与提高，不断满足老年乳腺癌患者的需求，不断为临床医师的诊断治疗提供帮助，通过对老年乳腺癌患者乳腺摄影方法的改进和提高，不断提高乳腺影像质量，从而更好的为老年乳腺癌患者服务，为祖国的医学影像事业贡献自己的力量。