孔超 肖军 李天武 傅跃先 邱林 田晓菲

先天性复拇畸形是最常见的先天性上肢畸形之一，国外文献报道发病率约为0.1%[1-2]。结合复拇指的外观和X线表现，学者们对复拇畸形提出了多种分型方法，如Wassel分型、Blauth分型、Rotterdam分型以及我国学者提出的末节复拇畸形分型等，其中Wassel 分型在临床最为常用[3-7]。上述复拇畸形分型方法对所依据的拇指X线表现均未描述具体拍摄体位，但文献中图均为拇指正位X线，即各种分型方法实际上都是以拇指正位X线的骨关节表现为依据。临床上婴幼儿患者对摄像拇指体位要求难以配合，放射科医生常常取患手平放位置即手正位摄X线像，此时拇指为斜位，因此手术医生通常根据患儿拇指斜位X线表现确定治疗方案。在拇指正位与拇指斜位(手正位)X线像上，同一复拇畸形骨关节形态和拇指轴向可有不同表现，目前尚未见相关文献报道。本研究通过对复拇指术前拇指正位和斜位X线表现及其与术中所见的符合度进行比较，分析复拇畸形患指在拇指正位和斜位X线表现的差异及其对手术方案的指导意义。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：诊断为WasselⅠ～Ⅶ型先天性复拇畸形。(2)病例排除标准：术前拇指正位或斜位X线像体位不标准；各种原因导致术中未验证骨关节与X线表现的符合度或者未记录结果者。

2.一般临床资料：2015年1月至2018年1月重庆医科大学附属儿童医院烧伤整形科收治符合病例纳入与排除标准的先天性复拇畸形患儿355例(复拇指391个)。其中男230例，女125例；年龄4个月～12岁3个月，中位年龄14个月；36例为双侧畸形。依据Wassel分型方法，包括Ⅰ、Ⅱ型复拇指68个，Ⅲ、Ⅳ型复拇指231个，Ⅴ、Ⅵ型复拇指57个，Ⅶ型复拇指35个[8]。本研究获得重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审批。

二、方法

对全部患儿术前行双侧拇指正位与斜位X线检查。术中探查复拇畸形骨和关节情况并与术前X线表现进行比较。

1.标准拇指正位X线像的摄取：患儿取拇指水平位，掌指关节和指间关节尽可能伸直(图1)。如果复拇指轴向有旋转，各关节水平面不一致，则使多指发出关节处于水平位即可。对较大龄患儿经过指导即可摄取标准拇指正位X线像。婴幼患儿不易配合，为防止摄像时患儿哭闹、躁动以及手指握拳屈曲或手指移动，使影像出现运动伪影而失效，摄像时采用以下两种方法：(1)家长手持患儿第2至5指，将患侧手翻转，使主干指指腹朝上且指背紧贴检查台面，此时主干指为水平位(图2)；当患儿极难配合时，可用低显影的棉签或压舌板压住拇指，使之制动并伸直。(2)使患儿拇指指甲朝上，家长用棉签或压舌板托起或者压住患侧拇指末节，使之制动并处于水平伸直位；当患儿极不配合时可用2根棉签或2块压舌板夹住并固定拇指于水平位(图3)。

2.标准拇指斜位X线像的摄取：使手平放于检查台，所有手指均贴于台面，拇指呈伸直并外展状(图4)。

3.复拇指正位与斜位X线表现的比较：将每个复拇指在正位与斜位X线像中骨关节形态及拇指轴向等表现进行比较，记录两个体位像的差异。婴幼儿软骨在X线像不显影，术前仅根据X线表现不能完全区分Wassel Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅳ型以及Ⅴ型与Ⅵ型畸形，因此本研究将病例分为Wassel Ⅰ型和Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型以及Ⅶ型畸形4类。

4.术中所见与正位和斜位X线表现的比较：结合复拇指外观以及正位和斜位X线表现初步确定手术方案。术中暴露并探查复拇指发出节段的拇指主干指与复拇指或两个拇指的指骨或掌骨以及关节，验证拇指正位和斜位X线像骨和关节及拇指轴向表现与实际情况相符程度。记录相应的手术处理方式及术中矫正情况。

5.评价指标：(1)骨和关节形态差异：①骨骼宽度差异：采用我院放射科影像系统的图像软件对骨骼宽度进行测量。因0.5 mm内的差异，不能排除为定点误差，故将骨骼宽度差异≥0.5 mm视为在拇指正位和斜位X线像存在差异。②骨和关节的分叉、重叠和屈曲等形态差异。(2)拇指轴向差异：拇指骨和关节完全对位和对线为伸直无偏斜，骨和关节成角越大则为偏斜程度越重。

结 果

本研究组130例复拇指的正位与斜位X线像骨关节表现存在明显差异(表1)。

表1 391个复拇指正位与斜位X线表现差异统计

一、37个WasselⅠ型和Ⅱ型复拇指术前正位与斜位X线表现存在差异

1.骨和关节形态差异：12个复拇指近节指骨宽度在正位X线像大于在斜位X线像(图5)。术中探查见近节指骨末端增宽，与正位X线表现符合。术中削去近节指骨增宽部分。

2.拇指轴向差异：25个复拇指正位X线表现为尺侧指轴向好，斜位X线表现为桡侧指轴向好(图6)。术中探查所见与正位X线表现符合。术中保留轴向好的尺侧主干指，切除桡侧多指。另20例复拇指斜位X线表现为末节指骨重叠，无法判断骨和关节实际情况，无法判断具体差异(图7)。

二、56个Wassel Ⅲ型和Ⅳ型复拇指术前正位与斜位X线表现存在差异

1.骨和关节形态差异：32个Wassel Ⅲ型复拇指正位X线表现为尺侧指与桡侧指等大，斜位像表现为尺侧指大于桡侧指(图8)。术中探查所见与正位X线表现符合。因两指等大，无主次之分，采取两指融合术。

2.拇指轴向差异：18个 Wassel Ⅳ型复拇指尺侧主干指正位X线表现为掌指关节尺偏及指间关节桡偏，斜位像表现为轴向对位较好(图9)。6个Wassel Ⅳ型复拇指掌骨头斜位X线未见畸形，正位像则表现为掌骨头增大增宽，术中行掌骨头多余骨骼切除(图10)。其余病例的两个体位像轴向表现相似，但关节侧偏程度不同，术中探查所见均与正位像表现符合，均在切除多指的同时参考正位X线像偏斜角度行关节侧偏矫正。

三、22个Wassel Ⅴ型和Ⅵ型复拇指术前正位与斜位X线表现存在差异

1.骨和关节形态差异：7个WasselⅤ型复拇指正位X线表现为尺侧主干指掌骨分叉，斜位像未见分叉，仅显示掌骨头增宽(图11)。其余病例正位与斜位像均见掌骨分叉，但分叉间距不同，正位像间距更大。术中探查所见与正位像表现符合。手术切除分叉的多余掌骨。

2.骨关节轴向差异：9个Wassel Ⅴ型和5个WasselⅥ型复拇指正位X线表现为掌指关节尺侧间隙增大并导致不同程度桡偏，斜位像则桡偏不明显。6个WasselⅥ型复拇指正位X线表现为主干指掌骨与第2掌骨夹角异常，但斜位像改变不明显(图12)。术中所见与正位像表现更接近。手术切除桡侧多指后，行掌骨远端尺侧楔形截骨或掌指关节尺侧韧带紧缩矫正桡偏。另有15个Wassel Ⅴ型复拇指正位X线表现为掌指关节正常，斜位像表现为掌骨弯曲和掌骨头下垂，与健侧存在差异(图13)。术中所见与斜位像表现符合。对5例掌骨头下垂严重导致拇指背伸困难的复拇指行桡背侧楔形截骨矫正。

四、15个Wassel Ⅶ型复拇指术前正位与斜位X线表现存在差异

Wassel Ⅶ型复拇畸形分为完全三指节型和德尔塔骨块型。其中完全三指节型12例，表现为不同程度的平板手畸形，拇指处于异常旋后状态，与其他4指位置相近，正位及斜位X线表现无明显区别(图14)；德尔塔骨块型23例，在正位和斜位像上表现均趋向一致，但其中15例关节偏斜程度不同，斜位像显示指间关节轻微屈曲，造成关节侧偏加重假象(图15)。术中所见关节侧偏程度与正位像表现更接近。根据正位X线像所示角度进行矫正，效果令人满意。

讨 论

一、复拇畸形拇指正位和斜位X线表现可存在差异

理论上，拇指的正位和斜位X线像表现应有所不同。拇指指骨为扁圆形而非标准的圆柱型，指骨宽度在正位X线像应较斜位像大；拇指在自然状态下关节均呈轻度屈曲位，在斜位X线像能够有所显示，正位X线像则不能显示。实际上，本研究组所有复拇指正位和斜位X线像的表现都不相同，2个影像不能完全重叠，但差异程度有所不同，大部分病例的2个体位X线表现总体相似。精确量化程度较小的差异存在困难，因此，本研究仅对可能对手术治疗产生影响的差异进行统计。结果显示，33.25%的复拇指正位和斜位X线表现存在明显差异。而没有明显差异的病例中，一部分是由于摄像时体位不够标准，造成2个体位表现接近，一部分病例如完全三指节型复拇畸形本身是“平板手”畸形，手正位时拇指也是正位，表现为骨关节形态和轴向在2个体位X线像上无差异。

图1 复拇畸形术前X线正位像体位：主干拇指指间关节和掌指关节水平位 图2 摄复拇畸形术前X线正位像方法之一：使手翻转，主干指的指腹朝上，指背紧贴台面，此时主干指为水平位 图3 摄复拇畸形拇指正位X线像方法之二：使主干指的指甲朝上，指间关节和掌指关节与台面水平。患儿不配合时，采用以下方法协助拇指处于正位 A 以1根棉签托起主干指于正位 B 以1根棉签按压主干指于正位 C 以上下2根棉签固定主干指于正位 D 以2片压舌板固定主干指于正位 图4 摄复拇畸形术前斜位X线像体位：手平放于台面，所有手指伸直，拇指外展贴于台面 图5 复拇畸形术前X线拇指近节指骨宽度测量 A 正位像近节指骨远端(多指发出部位)宽度8.11 mm B 斜位像近节指骨远端宽度6.39 mm 图6 复拇畸形术前X线轴向表现 A 正位像见尺侧指远节指间关节对线对位基本正常，桡侧指指间关节桡偏B 斜位像见桡侧指远节指间关节对线对位基本正常，尺侧指指间关节尺偏 图7 复拇畸形术前X线 A 正位像见两指末节分离 B 斜位像见两指末节重叠 图8 Wassel Ⅲ型复拇畸形术前X线 A 正位像见尺、桡侧拇指基本等大，两拇指中、末节宽度差异≤0.5 mm B 斜位像见尺侧指大于桡侧指，两拇指末节宽度差异>1.0 mm

图9 Wassel Ⅳ型复拇畸形术前X线 A 正位像见主干指(尺侧指)掌指关节尺偏，指间关节桡偏 B 斜位像见主干指掌指关节和指间关节对线基本正常 图10 Wassel Ⅳ型复拇畸形术前X线 A 正位像见掌骨增宽 B 斜位像未见掌骨增宽 图11 Wassel Ⅴ型复拇畸形术前X线 A 正位像见尺侧主干指掌骨有分叉 B 斜位像未见掌骨分叉，仅显示掌骨头增宽 图12 Wassel Ⅵ型复拇畸形术前X线 A 正位像见主干指掌骨与第2掌骨夹角变小，掌指关节桡偏 B 斜位像见主干指掌骨与第2掌骨平行，掌指关节轴向正常 图13 Wassel Ⅴ型复拇畸形术前X线 A 正位像见主干指掌指关节正常 B 斜位像见主干指掌骨头下垂 图14 完全三指节型Wassel Ⅶ型复拇畸形术前正位与斜位X线像所见无明显区别 A 正位像(掌心朝上位摄)B 斜位像(手背朝上摄)图15 德尔塔骨块型Wassel Ⅶ型复拇畸形术前X线 A 正位像主干指(尺侧指)指间关节尺偏角度30° B 斜位像指间关节略屈曲显得尺偏角度增大达45°

二、复拇畸形拇指正位和斜位X线像骨关节表现的差异可能影响手术中的处理

体位不标准的X线像可能误导手术医生的判断[9]。部分复拇指在拇指正位和斜位X线像上骨关节表现不同，例如Wassel Ⅳ-D型(汇聚型)复拇畸形[10-13]，当关节侧偏角<30°时，虽然外观上仍能明显看出关节侧偏，但在拇指斜位X线像上常表现为关节伸直程度较好。当然，此类复拇畸形由于外观的异常表现使手术医生不会忽略。而对于部分病例，若术前不明确骨关节的真实表现，会影响医生的判断和术中操作。例如，部分WasselⅠ型和Ⅱ型复拇指在拇指正位X线像上表现为近节指骨增宽，在斜位像上却表现为增宽不明显，而通过外观并不能准确判断近节指骨宽度是否存在异常，此时如果仅依据拇指斜位像则会影响手术医生的判断，可能使医生忽略指骨增宽，导致术后患侧拇指较健侧粗，影响美观。部分复拇指的两个拇指外观基本等大，是否行两指融合术需要结合正位X线表现来判断，如果X线提示两拇指骨关节基本等大，较适合行传统的两指融合术，即切除两指中间部分，将两指外侧半的骨、关节和软组织合并，如果X线像提示两指骨关节大小存在显著差异，则适合行保留一套拇指骨关节而仅融合指甲或软组织的改良融合术[14-18]。

三、复拇畸形术前同时摄拇指正位和斜位X线像的必要性

包括Wassel分型在内的多种复拇畸形分型方法都是以拇指正位X线表现为依据。拇指正位X线像反映的是拇指解剖学水平面的影像学信息，即桡、尺侧方向的骨关节情况。而复拇多由主拇指桡侧发出，少部分由尺侧发出，临床暂未发现由掌侧或背侧发出的拇指多指，因此只有正位X线像才能准确反映复拇指的骨、关节及轴向特点。本研究结果也证实在绝大多数情况下，拇指正位X线更能表现2个重复拇指的差异，更好地指导手术方案的选择。

少数复拇畸形可能同时合并拇指侧方位的改变，如Wassel Ⅴ型和Ⅵ型复拇畸形合并主干指掌指关节屈曲，其屈曲原因可能为掌骨弯曲致掌骨头下垂。对于此种病例，理论上复拇指侧位X线像能够最准确地反映拇指矢状面骨关节特点，但是，由于复拇畸形是由主干指桡侧或尺侧发出，在完全侧位X线像上多指与主干指几乎完全重叠，第1和第2掌骨近端也会部分重叠，故拇指侧位X线不适合作为术前的影像学检查。拇指斜位X线虽然不能完全但可以较大程度地反映复拇畸形侧方位的改变，同时可避免骨骼重叠，也应作为必要的术前检查。

对于绝大多数复拇畸形，术前拇指正位和斜位X线像提供的信息可以为手术方案的确定及术中操作提供较精准的指导。对于一部分复杂的复拇畸形，还需行CT和MRI甚至关节造影术检查来进一步明确其畸形特点[19-20]，但这些项目不作为常规检查。临床上，X线检查仍然是对复拇畸形首选的术前检查。即使对复杂的复拇畸形，也应该先摄取拇指正位和斜位X线像，在此基础上，为进一步明确骨关节畸形再行CT或MRI检查。另外，由于儿童骨关节处于发育中，骨骺出现时间因人而异，对单侧复拇畸形患儿也需摄取双侧拇指的正位和斜位X线像，以进行对比。

本研究的不足之处在于复拇畸形正位X线检查标准体位较难衡量，纳入病例的拇指正位像实际上也存在角度差异，只有当主干指很接近水平位时其与斜位的表现差异才更明显。纳入病例中部分正位像体位没能完全达到水平位，导致研究得出的差异值小于实际的差异值。即使如此，结果已经足以说明复拇指在2个体位的X线表现可有不同。

综上，复拇畸形术前拇指正位和斜位X线像的骨关节表现有所不同，拇指正位X线像反映拇指水平面的骨关节表现，可最真实地反映复拇指的骨关节特点。拇指斜位X线像可补充拇指侧方位的骨关节信息。因此，对复拇畸形患者术前摄拇指正位和斜位X线像可以更好地指导手术。