陈星星，王 慧*，谷云青，池响峰，胡 娜，程雅琴，庄彦飞，蔡雅文

1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 510006；2.广东省第二中医院

脑卒中吞咽障碍的患病率为22%～65%[1-3]，吞咽障碍会造成病人营养不良、肺部感染、脱水等并发症的发生，影响病人预后，甚至导致死亡[4-5]。专家认为解决吞咽障碍的核心问题是吞咽的安全性和有效性，经口进食应最大限度地避免误吸、残留，做好吞咽障碍病人食物的管理[6]。容积-黏度测试（volume-viscosity screening test，V-VST）是一种评估吞咽摄食信效度较好的实验方法，可有效评估吞咽的安全性和有效性，为病人提供食物改进方案，规避误吸、残留等并发症，较多研究证实了该方法有较高的敏感度和特异度[7-8]，但鲜有关于V-VST 实操过程中需规避哪些干扰因素以保障评估结果的客观性和准确性的报道。目前，临床实践中，脑卒中吞咽障碍病人多在留置胃管的状态下行V-VST 评估[9-10]，常易诱发呛咳、口咽残留等不良反应，甚至导致肺部感染。为进一步明确胃管留置是否会对V-VST 结果造成干扰，以便规范V-VST 实践操作，提高V-VST 评估结果的准确性，本研究对此问题进行了探究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用自身前后对照设计，选取广东省某三级甲等医院2022 年1 月—6 月收治的脑卒中吞咽障碍留置胃管病人98 例，其中男51 例，女47 例，年龄31～85（61.3±11.3）岁；洼田饮水试验Ⅱ级23 例，Ⅲ级26 例，Ⅳ级24 例，Ⅴ级25 例。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[11]，且经头颅CT 或磁共振成像（MRI）证实；②留置胃管；③病人病程＞14 d；④吞咽障碍病人（洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级）；⑤病情稳定，意识清楚，能配合操作者；⑥病人知情同意。排除标准：①存在认知功能障碍等不能配合操作者；②有V-VST 结果障碍的病史；③有发热、肺部感染者；④不同意参与者。

1.2 V-VST 在胃管到期需更换的当日，病人晨起后，按照常规行胃管护理：检查胃管的长度及日期，观察胃内容物的颜色、性质及有无胃潴留。无异常后，实施口腔清洁护理。之后，由吞咽治疗师指导病人在留置胃管状态下行完整V-VST 评估流程。行V-VST 1 h后，予病人拔除胃管(用纱布包裹住近鼻孔处的胃管，嘱病人深呼吸，于呼气末拔管，边拔边用纱布擦拭胃管，到咽喉处快速拔出，避免管内残留液体滴入气管)。拔除胃管1 h 后，由吞咽治疗师指导病人在未留置胃管状态下再次行完整V-VST 评估。

V-VST 是一种可在床边直接进行的吞咽摄食评估方法，对于吞咽摄食功能的临床评估具有较高敏感度和特异度，可对吞咽的安全性和有效性进行评估，帮助病人选择摄取最合适进食的食物容积和黏度，规避误吸等并发症风险[12-13]。测试时选择的容积分为少量（5 mL）、中量（10 mL）、多量（20 mL）。V-VST 的液体黏度调配选用雀巢公司的顺凝宝产品，黏度分为低黏度（水样状）、中黏度（糖浆状）、高黏度（布丁状）。为方便研究，将V-VST 容积由高到低排列为3 个等级：1 级（20 mL）、2 级（10 mL）、3 级（5 mL）；黏度由低到高排列为3 个等级：A 级（低黏度，水样状）、B 级（中黏度，糖浆状）、C 级（高黏度，布丁状），如水样状20 mL 计为A1、糖浆状10 mL 计为B2，布丁状5 mL 计为C3，以此类推。其中A1 为最高等级，C3为最低等级。按照容积和黏度的不同组合，进行完整测试。操作前应提前向病人解释整个V-VST 操作流程及步骤。在病人病情稳定且意识清楚时，由专业吞咽治疗师位于病人健侧，指导病人进行。①时间选择：在胃管到期需更换的当日，病人晨起后进行。②进食环境：安静舒适，温湿度适宜。③体位选择：首选坐位，无法坐起的病人可取仰卧位，头部向前屈起，偏瘫侧肢体借助软枕垫起。④进食食物及进食速度：为病人选择最合适进食的食物容积和黏度。为减少误吸的风险，前一口食物完全吞咽完成后，再进行下一口食物的吞咽，以防进食过快导致呛咳。⑤血氧监测：通过血氧监测仪监测病人血氧饱和度。⑥音质评估：请病人说出自己的名字及短语以评估音色及音调，作为音质改变的参考。

1.3 评价指标 ①进食的食物容积及黏度等级；② V-VST安全性指标，如咳嗽、音质改变、血氧饱和度；有效性指标，如唇部闭合、口腔残留、分次吞咽、咽部残留等。

1.4 质量控制 采用阶梯管理的方式对参与本研究的人员进行分层培训。①操作胃管的临床护士：通过胃管相关理论授课、操作技能示范、临床实践等形式进行同质化培训。②吞咽治疗师：主要通过理论授课、操作示范、床边观摩、模拟评分等方式来强化V-VST 相关的理论与实践。③数据管理护士：针对本研究病人的纳入与排除标准、数据采集和登记进行培训。各类人员均需通过相关理论与操作技能考核，合格后方能开展本研究相关工作。病人的纳入及研究的进行和数据收集严格连续进行。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 26.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料用例数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果（见表1～表5）

表1 两组V-VST 结果比较 单位：例

表2 两组洼田饮水试验Ⅱ级病人V-VST 结果比较 单位：例

表5 两组洼田饮水试验V 级病人V-VST 结果比较 单位：例

表3 两组洼田饮水试验Ⅲ级病人V-VST 结果比较 单位：例

表4 两组洼田饮水试验Ⅳ级病人V-VST 结果比较 单位：例

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症，可使肺部感染、脱水以及营养不良等的发生风险增加，影响病人临床结局[14]。目前，临床上治疗此类病人的非药物治疗方法主要为吞咽摄食训练，可促进病人吞咽功能改善[15]，但行吞咽摄食评估时由于胃管的干扰，吞咽摄食评估往往不能顺利进行。因此，积极确定吞咽摄食评估中胃管留置对V-VST 的影响及机制，仍是临床需解决的重点问题。

3.1 留置胃管对V-VST 结果的影响 本研究发现，洼田饮水试验Ⅱ级或Ⅲ级病人进食的食物容积及黏度结果在拔除胃管前后差异有统计学意义（P＜0.05)，安全性及有效性受损的结果差异无统计学意义（P＞0.05)。Ⅳ级或V 级病人进食的食物容积及黏度结果在拔除胃管前后差异无统计学意义（P＞0.05)，安全性及有效性受损的结果差异有统计学意义（P＜0.001)。洼田饮水试验Ⅱ级或Ⅲ级病人已有一定基础的吞咽能力，但由于胃管的干扰，病人吞咽异物感较重，影响正常吞咽，极易造成V-VST 结果偏差，导致为病人选择的食物性状与其实际吞咽能力不相符。而Ⅳ级或V 级病人由于吞咽基础较差，难以顺利进食，进食的食物容积及黏度本就较低，胃管留置对此方面的干扰相对较小。但结果显示，此层级病人留置胃管下行V-VST时，咳嗽、血氧饱和度下降、口咽部残留等征象的发生例数明显上升。在本研究中，共纳入23 例洼田饮水试验Ⅱ级的病人，其中4 例未留置胃管病人在选择了合适的容积及黏度的食物后，经专业评估后可自主摄食。但留置胃管行V-VST 时，由于胃管的干扰，最终只有1 例Ⅱ级病人可勉强自主摄食，但有呛咳等不安全征象出现。由此可见，洼田饮水试验Ⅱ级病人的最终摄食结果受胃管留置干扰较大，可能导致病人延迟拔管。因此针对洼田饮水试验Ⅱ级病人，本研究建议在拔除胃管后再行专业临床评估，以规避胃管带来的干扰，保障吞咽结果的准确性。而其他吞咽基础较差的病人，在行V-VST 时易诱发咳嗽、口咽残留等安全性及有效性受损征象，临床医护人员在为此类病人行V-VST 时要加强观察咳嗽、口咽残留等安全性及有效性受损征象，并尽量避免此类征象的发生，以保障试验的安全性及有效性。

3.2 留置胃管对病人V-VST 结果的影响机制 脑卒中主要症状为口咽吞咽障碍，病人因舌肌及咽喉肌等运动功能失调、咽反射减弱等，易出现误吸情况[16]，病人在留置胃管状态下行V-VST 时，由于胃管的干扰和刺激，会导致舌和口咽对食物的感觉灵敏度进一步下降，肌肉收缩能力和肌肉间的协调性也随之下降[17]，造成舌部力量减弱和咽肌无力，舌将食团推入下咽部的力量大大降低，易导致食团滞留在口咽部，造成口腔残留及呛咳。由于咽肌无力，咽启动延迟或困难，导致咽部残留，诱发呛咳、误吸、血氧下降等不良反应。而未留置胃管时，舌及口咽部免受胃管的干扰和刺激，使食物能顺利通过口腔进入咽部，帮助病人顺利进食，并减少呛咳、误吸及口咽部残留等不良反应的发生，提高吞咽安全性及有效性。

3.3 留置胃管对病人行V-VST 时心理的影响 本研究纳入的所有病人均表示在拔除胃管后，咽部异物感较留置胃管时有较大程度减轻，吞咽舒适感提高，吞咽信心明显增强。甚至有3 例病人在再次通过胃管进食时，对胃管产生了抵触心理，希望能拔除胃管后再进食。可能是留置胃管造成病人吞咽异物感重，使病人吞咽心理负担重，吞咽信心不足，最终可能会对V-VST结果的准确性有所干扰。

因此，在对脑卒中吞咽障碍病人的临床摄食评估中，应尽可能在未留置胃管状态下进行，避免因胃管干扰而造成病人吞咽过程异常及吞咽信心不足致使最终结果产生偏差，保障评估结果的准确性，以便帮助病人制定更为精准的吞咽摄食训练方案，同时也规避在评估过程中带来的口咽残余量增加、肺部感染等并发症，改善病人的临床结局。