赵晓兰 金晓英 崔秀珍

（1.内蒙古自治区人民医院肾内科，内蒙古 呼和浩特，010017；2.内蒙古土左旗人民医院内分泌科，内蒙古 呼和浩特，010117；3.呼和浩特市第二医院药剂科，内蒙古 呼和浩特，010020）

尿毒症是慢性肾病患者的终末期表现，该类患者的病情复杂，其肾单位受到严重损害，同时肾脏代谢能力严重下降，使得机体大分子毒素物质不断聚集，并且甲状旁腺激素等大量分泌使得激素水平紊乱，还可造成钙、磷代谢异常，易诱发骨性关节炎等并发症。血液净化是一种科学的肾脏替代疗法，可帮助清除机体的代谢废物、各类毒素以及免疫复合物等，可帮助维持患者的电解质、酸碱平衡[1]。常用的血液净化手段有血液透析、血液灌流以及血液透析滤过等。常规血液透析无法彻底清除中、大分子物质。血液滤过可清除血浆内的碱基物质、电解质等。血液透析滤过结合血液透析以及血液滤过两者的优势，可有效清除小分子以及中分子物质，弥补单一血液透析的不足[2]。以下将分析对尿毒症患者联合应用维持性血液透析以及血液透析滤过的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月—2021 年3 月内蒙古自治区人民医院收治的220 例尿毒症患者作为研究对象，按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组110 例。观察组男58 例，女52 例；年龄38～82 岁，平均年龄（62.72±2.62）岁；体质量41.6～79.6 kg，平均体质量（57.53±2.61）kg；原发肾病类型：肾小球肾炎37 例，高血压肾病32 例，糖尿病肾病30 例，其他类型11 例。对照组男57 例，女53 例；年龄36～83 岁，平均年龄（62.83±2.52）岁；体质量41.3～79.8 kg，平均体质量（57.43±2.73）kg；原发肾病类型：肾小球肾炎36 例，高血压肾病31 例，糖尿病肾病31 例，其他类型12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准通过。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《西医内科学》[2]中关于尿毒症的诊断标准者；②相关临床资料完整者；③病情稳定者；④能够配合完成规范化的血液净化治疗者；⑤年龄18～90 岁；⑥意识清晰；⑦自体动静脉内瘘状况良好者。

排除标准：①合并急、慢性感染性疾病者；②确诊胃癌、肺癌等恶性肿瘤者；③患各类慢性消耗性疾病者；④近1 个月内具有心力衰竭、活动性肝炎等病变者；⑤具有重度营养不良，需进行肠内外营养支持治疗者；⑥有出血倾向者；⑦存在肺脏、肝脏等其他重要脏器功能病变者；⑧认知障碍者；⑨存在语言交流障碍者；⑩对血液净化治疗有禁忌证者；⑪具有凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组应用血液透析治疗。准备血液透析机以及低通量聚砜膜透析器，以自体内瘘为透析中血管通路，准备碳酸盐透析液，并应用低分子肝素钙实施抗凝处理，透析4 h/次，3次/周，期间血流速度为220～280 mL/min，患者透析液流量控制为500 mL/min。

观察组联合应用血液透析以及血液透析滤过进行治疗。准备聚砜膜透析器APS-15 U 以及费森尤斯血液透析机4008S，自体内瘘为透析期间的血管通路，准备碳酸盐透析液，给予低分子肝素钙实施抗凝，6 000 U/次。透析液流量通常为500 mL/min，血流量控制在220～280 mL/min，透析4 h/次，3 次/周。准备血滤机实施血液透析滤过治疗，准备聚砜膜透析器以及碳酸氢盐透析液，置换液流速通常为75～80 mL/min，血流量控制为200～260 mL/min，透析液流量控制为500～800 mL/min，3 h/次，1 次/周。

两组患者均治疗12 周。

1.4 观察指标

①比较两组患者血清生化指标。血清生化指标包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、β2微球蛋白（β2-MG）以及甲状旁腺激素（iPTH），各指标参考值如下，BUN：1.7～7.1 mmol/L；SCr：40 ～110 μmol/L；β2-MG：0.8 ～2.0 mg/L；iPTH：100～500 pg/mL。

②比较两组患者免疫功能指标。即血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白E（IgE）。

③比较两组患者血清炎症因子水平。如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）以及超敏C 反应蛋白（hs-CRP）。

④比较两组患者不良反应发生情况。不良反应包括骨关节炎、肩周炎、肌肉酸痛、恶心呕吐以及皮肤瘙痒等，不良反应发生率=（骨关节炎+肩周炎+肌肉酸痛+恶心呕吐+皮肤瘙痒）例数/总例数×100%。

⑤比较两组患者治疗效果。显效：症状、体征表现完全或大致消失，血清生化指标等明显改善并达到或趋近正常；有效：症状、体征缓解，血清生化指标有所改善；无效：未达到上述标准[2]。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者血清生化指标比较

治疗前，两组血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者血清生化指标比较 （±s）

表1 两组患者血清生化指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，＊P<0.05。

iPTH（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 110 25.69±5.89 9.01±2.06* 896.19±183.62 351.16±61.19* 15.26±0.85 8.10±0.16* 689.79±196.35 362.15±89.17*对照组 110 25.71±5.87 11.15±2.13* 897.59±182.26 385.96±75.36* 15.25±0.87 12.26±1.13* 688.85±198.29 533.28±91.79*t 0.025 6.421 0.057 3.760 0.086 38.230 0.035 14.025 P 0.980 <0.001 0.955 <0.001 0.931 <0.001 0.972 <0.001组别 例数BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）

2.2 两组患者免疫功能指标比较

治疗前，两组IgA、IgG、IgM、IgE 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者免疫功能指标比较 （±s）

表2 两组患者免疫功能指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，＊P<0.05。

IgE（IU/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 110 1.61±0.34 1.75±0.40＊ 6.56±2.21 8.85±2.06＊ 1.33±0.31 1.95±0.26＊ 370.19±96.59 399.96±98.59＊对照组 110 1.62±0.33 1.63±0.36＊ 6.57±2.20 7.16±2.13＊ 1.34±0.30 1.71±0.30＊ 370.26±95.85 372.26±95.37＊t 0.221 2.339 0.034 5.982 0.243 6.341 0.005 2.118 P 0.825 0.020 0.973 <0.001 0.808 <0.001 0.996 0.035组别 例数IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）

2.3 两组患者血清炎症因子水平比较

治疗前，两组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者血清炎症因子水平比较 （±s）

表3 两组患者血清炎症因子水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 110 179.96±6.15 123.65±6.15* 155.69±5.86 110.26±6.17* 14.62±1.85 9.32±2.01*对照组 110 179.59±6.22 151.17±6.18* 155.71±5.85 141.16±5.39* 14.63±1.83 11.19±1.86*t 0.444 33.105 0.025 39.557 0.040 7.162 P 0.658 <0.001 0.980 <0.001 0.968 <0.001组别 例数TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 [n（%）]

2.5 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

3 讨论

尿毒症患者的肾脏功能受损，无法有效清除代谢废物，大量生化因子在机体积聚，伴随患者病情进展可对重要脏器造成损伤，该类患者具有不同程度的血管内皮功能受损，同时出现机体钙、磷代谢异常，容易引起肾性骨病，使患者出现肌肉酸痛甚至骨折等[3-4]。

3.1 对血清生化指标的影响

血液透析借助弥散原理等可排出机体中的毒性代谢产物，有利于维持酸碱平衡并纠正水电解质紊乱。然而血液透析无法有效清除大分子以及中分子物质。血液透析滤过可对血液透析以及血液滤过两者优势进行紧密结合，基于肾小管重吸收基本原理和肾小球滤过的基本原理，能够对对流滤过液体以及帮助补充碱基等[5-7]。血液透析以及血液透析滤过结合可充分发挥协同增效的作用，能够有效弥散和清除各类毒素代谢物，避免患者肾功能持续受损[8-10]。本研究中，治疗后观察组血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明血液透析联合透析滤过可更好地清除代谢废物，改善血清生化指标。

3.2 对免疫功能的影响

尿毒症患者由于肾功能的受损较为严重，代谢毒素物质在体内不断沉积，将对患者的其他重要实质性脏器造成损伤，并引起免疫功能异常，本研究中两组患者治疗前IgA、IgG、IgM、IgE 水平均较低，且该类患者多数具有血管内皮功能损伤和钙、磷代谢障碍，使得患者骨骼出现纤维化病变以及产生局部钙化灶病变，患者的骨细胞平衡状态受到影响[11-14]。尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进使得机体大量分泌iPTH，导致软组织钙化以及血钙水平下降，血磷升高[15]。通过给予患者维持性血液透析以及血液透析滤过治疗，借助扩散原理以及运用半透膜的基本机制，能够使长期蓄积于患者体内的大量毒性代谢产物得以排出体外，维持酸碱平衡，纠正患者的水电解质紊乱以及钙磷代谢紊乱[16-18]，这对于提升疗效和改善机体免疫功能意义重大。本研究结果显示，观察组患者治疗后IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可为以上观点佐证。

3.3 对炎症状态的影响

血液透析滤过具有生物相容性好、吸附容量大以及吸附性能特异性高等特点，可清除机体各类毒素分子物质，可防止患者出现机体单核细胞活化，有利于缓解炎症状态，对于加快患者临床症状改善、抑制病情进展有重要帮助[19-20]。本研究结果显示，治疗后观察组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明该综合治疗方案可更好地改善机体炎症状态。维持性血液透析以及血液透析滤过的联合应用可更好地清除尿毒症患者体内长时间蓄积的大分子物质，对于降低透析不良反应发生率也有重要价值，两者联合可充分发挥协同增效作用，保护残肾功能，对于控制患者病情进展、改善其相关躯体症状有重要帮助。

3.4 疗效与安全性

尿毒症患者在进行维持性血液净化治疗期间容易出现营养不良等并发症，表现为蛋白质摄入不足，可能诱发机体低蛋白血症并伴随蛋白质代谢升高，上述应激状态对于患者的生存质量、预后情况构成严重威胁，特别是营养不良的持续存在可引起机体免疫功能紊乱以及微炎症状态。本研究中，观察组治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明维持性血液透析联合透析滤过有助于预防由于营养不良、能量摄入不足所诱发的机体免疫功能紊乱，这对于改善患者的预后有重要价值，然而在此治疗期间部分患者可能出现低蛋白血症，这也是该治疗方法的局限性，所以还需加强患者的低蛋白血症宣教工作，通过调节饮食等预防低蛋白血症。

综上所述，对尿毒症患者联合应用维持性血液透析以及血液透析滤过的治疗效果满意，并可有效改善机体免疫功能。