李白霞

（宜宾市第一人民医院肾病内科，四川 宜宾，644000）

慢性肾衰竭患者疾病发展到终末期需采用维持性血液透析代替肾脏的滤过功能、平衡体内微环境[1]。动静脉内瘘是为慢性透析患者所做的较为安全的血液通路，但血液透析时易使患者发生动静脉内瘘阻塞现象，导致血液反流[2-3]。为确保正常开展临床维持性血液透析，需加强动静脉内瘘维护，采取有效的护理干预措施，这对于患者的预后有重要意义。临床上为血液透析患者动静脉内瘘寻找有效的护理对策仍是目前的研究热点。一病一品项目是提升护理品质和建设临床专科品牌的一种新型护理方式，该护理方式强调将最优的人文关怀、最优的护理流程和最优的证据相结合，以循证医学为基础，以患者为中心，制订从入院到出院的全程护理方案，从而提升护理服务质量[4]。因此，为了提升终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者的护理质量，本研究探讨一病一品项目在终末期慢性肾衰竭患者自体动静脉内瘘护理实践中的应用效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年5 月—2022 年5 月宜宾市第一人民医院收治的76 例终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者，按照不同收治时间将患者分为两组，其中2020 年5 月—2021年5 月收治的患者作为对照组，将2021 年6 月—2022 年5月收治的患者作为观察组，各38 例。其中，观察组患者年龄43～70 岁；身体质量指数（BMI）21～26 kg/m2。对照组患者年龄45～71 岁；BMI 21～27 kg/m2。其他一般资料见表1。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者对本研究知情并签署知情同意书。本研究经宜宾市第一人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料对比 [（±s）/n]

表1 两组患者一般资料对比 [（±s）/n]

动静脉内瘘通路部位高血压肾病 糖尿病肾病 肾小球肾炎 左上肢 右上肢观察组 38 25/13 61.01±2.51 24.23±1.65 14 12 12 34 4对照组 38 21/17 61.52±2.62 24.01±1.71 11 12 15 33 5 χ2/t 0.881 0.866 0.571 0.453 0.126 P 0.348 0.389 0.570 0.501 0.723组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） BMI（kg/m2）原发疾病

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：诊断为终末期慢性肾衰竭者[5]；年龄18 岁以上者；初次行自体动静脉内瘘者；临床资料完整者。

排除标准：患有严重精神障碍疾病者；治疗依从性差者；使用人造血管者。

1.3 方法

对照组采取常规护理，具体方法如下。①内瘘穿刺。由主管医生确定手术时间，由血透室医生负责制订透析计划，而后由护理人员选择好穿刺部位后对患者进行常规内瘘穿刺。②穿刺后健康宣教。穿刺后告知患者在透析期间禁止内瘘穿刺侧肢体进行剧烈活动，避免出现刺破血管或穿刺针滑脱引起的血肿现象，及时指导患者在两次透析期间适当活动内瘘侧肢体。③穿刺后监测。护理人员定期对患者血液黏度和血压进行监测，若发现异常及时告知主治医师进行处理。④出院指导。出院后指导患者穿刺点护理技巧，并告知患者常见并发症种类与处理方法。

观察组在对照组基础上增加一病一品项目护理，具体方法如下。（1）建立终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者护理小组：小组成员由1 名肾内科副主任医师、1 名血透室医生、1 名护士长、2 名护理组长及4 名血透室工作经验5 年以上护理人员组成。所有小组护理人员在护理前需要参加动静脉内瘘的专业知识培训，其中包括慢性肾衰竭的相关疾病知识、血液净化知识，还需要增强组内护理人员的穿刺和血液透析操作技能，考核后方可参加研究。要求组内护理人员全面掌握自体动静脉内瘘后易发生的并发症情况与解决对策。（2）制订护理计划：由组内人员开会共同制订护理计划，制订的护理计划需要查找相关文献作为参考，以循证理论作为基础，并将以往护理过程中自体动静脉瘘常见的并发症和功能障碍作为参考。（3）一病一品项目具体护理措施：①患者入院时热情接待患者，并在入院当天向患者讲解基本护理流程，对患者进行专科护理评判，其中包括患者病情、血糖、血压、心理状态以及营养状况。②在住院过程中为患者介绍住院环境，对患者提出的问题予以耐心细致的解释，并告知患者自体动静脉内瘘建立的重要性、必要性和相关注意事项，可以用图像或视频的方式为患者讲解整体手术过程，使其了解该过程进而减轻其心理负担。③住院时细致观察患者实际情况，并告知患者在自体动静脉内瘘建立后注意保持术侧手臂清洁，指导患者进行握力训练，并避免术后提重物、抬高术肢等，避免搔抓造瘘侧皮肤。④出院之前细心地提示患者相关注意事项，为患者进行出院手续和相关复查后事项指引，并为患者制订出院后相关饮食准则，并以微信的方式让患者加入一病一品项目中，便于及时关注患者实际情况。⑤出院后应用一病一品微信群对患者进行随访，告知患者遇到困难可以及时在群中向专家咨询，同时可以给予患者疾病相关知识的饮食指导，每天在群内推送一条关于慢性肾衰竭的常识内容或护理知识，从而缓解患者焦虑及抑郁情绪。（4）塑造专科品牌：及时针对患者内瘘情况进行综合评价，并在内瘘使用过程中，由护理人员进行物理评价与综合评估。由于内瘘的成熟期为2～3 个月，所以需要在确定内瘘足够成熟之后才可以使用。此时由护理人员进行评估、给出穿刺建议（在皮肤表明画出内瘘穿刺示意图并拍照，将照片保存在患者资料中以便为透析穿刺提供参考）。护理人员第一次使用内瘘过程中，由于内瘘成熟程度较低而且血管壁比较薄，所以要慎重选择穿刺点，避免产生血肿。护理人员需要依照动静脉内瘘的内径来选择穿刺方向，一般内径>5 mm 选择向心方向，3～5 mm 选择离心方向，进而更好地保护内瘘功能，延长其使用寿命，降低内瘘假性血管瘤发生率[6]。对于重点患者及出现内瘘问题的患者，需要由医护人员重点关注，并做好相关护理工作。

1.4 观察指标

（1）动静脉内瘘评估：内瘘建立3 个月后应用宜宾市第一人民医院自体动静脉内瘘评估表对动静脉内瘘情况进行评价，其中包括震颤、血管深浅度、血管弹性、使用年限、穿刺点周围皮肤和失功范围6 项内容，总分为40 分。评分>20分为0 级内瘘；评分15～20 分为1 级内瘘；评分10～15 分为2 级内瘘；评分<10 分为3 级内瘘。级数越高，内瘘情况越好。

（2）动静脉瘘功能障碍与并发症：观察并记录两组患者感染、内瘘闭塞、血栓形成、血肿等并发症发生情况，并观察患者穿刺困难、透析不充分、血流量不足、透析中静脉压降低或升高等功能障碍发生情况。并发症发生率=（感染+内瘘闭塞+血栓形成+血肿）例数/总例数×100%。功能障碍发生率=（穿刺困难+透析不充分+血流量不足+透析中静脉压降低或升高）例数/总例数×100%。

（3）生活质量：采用世界卫生组织生活质量-100 量表（WHOQOL-100）评估两组患者生活质量，量表主要包含生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰6 个维度，24 个子项，总分为100 分，分值越高表示生活质量越好[7]。

1.5 统计学分析

采取SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理。计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，有序变量的两组独立样本比较用秩和检验；符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者动静脉内瘘评估情况对比

观察组患者内瘘等级明显高于对照组，经过秩和检验分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者动静脉内瘘评估情况对比 [n（%）]

2.2 两组患者动静脉内瘘功能障碍与并发症发生率对比

观察组患者动静脉内瘘功能障碍与并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者动静脉内瘘功能障碍与并发症发生率对比 [n（%）]

2.3 两组患者护理前后生活质量对比

两组患者护理前生活质量相关评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者护理后生活质量相关评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者护理前后生活质量对比 （±s，分）

表4 两组患者护理前后生活质量对比 （±s，分）

独立性护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 38 35.23±8.35 44.62±8.24* 47.83±7.37 66.26±9.42* 41.23±7.36 51.62±13.66*对照组 38 36.11±9.52 40.25±7.32* 47.31±8.36 60.51±8.37* 41.26±8.22 59.26±9.35*t 0.428 2.444 0.288 2.813 0.017 2.845 P 0.670 0.017 0.774 0.006 0.986 0.006组别 例数生理心理

续表4 两组患者护理前后生活质量对比 （±s，分）

续表4 两组患者护理前后生活质量对比 （±s，分）

注：与同组护理前相比，*P<0.05。

精神/宗教信仰护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 38 31.36±7.47 46.26±7.37* 82.47±12.73 97.73±14.37* 7.36±1.24 14.63±2.14*对照组 38 31.25±6.83 41.62±6.73* 81.10±15.26 91.26±13.73* 7.83±2.23 11.24±3.11*t 0.067 2.866 0.425 2.007 1.135 5.536 P 0.947 0.005 0.672 0.048 0.261 <0.001组别 例数社会关系环境

3 讨论

血管通路是血液透析患者的“生命线”。血管通路的建立与维护是血液透析的关键环节之一，血管通路问题会影响患者有效透析治疗，导致透析不充分[8-9]。规范化管理与护理是促进终末期慢性肾衰竭患者内瘘成熟、通畅和减少并发症的重要方式。而且完善的护理模式对于终末期慢性肾衰竭患者的内瘘保护具有重要价值[10]。针对终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者采取一病一品项目活动，能够为终末期慢性肾衰竭患者提供更高品质的专科护理特色服务，而且该护理模式具有更高的针对性，可以依照患者的病情和实际动静脉内瘘使用情况制订科学、全程的护理方案，从而提升血液透析治疗稳定性，减少动静脉内瘘并发症的发生[11]。

本研究结果表明，观察组患者内瘘等级高于对照组，说明对终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者采取一病一品项目护理能够改善患者自体动静脉内瘘情况。该护理模式针对性强，能够通过分析自体动静脉内瘘情况采取针对性护理措施，让患者了解更多自体动静脉内瘘相关注意事项和基本操作，在建立后能够更注重对内瘘的保护，延长其使用寿命[12-13]。胡仕敏等[14]研究发现，应用一病一品联合精准护理能够进一步提升肾病综合征患者的内瘘穿刺效果，与本研究结果相符；观察组动静脉内瘘功能障碍与并发症发生率明显低于对照组，说明对终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者采取一病一品项目护理能够降低内瘘功能障碍与并发症发生率。这是因为一病一品项目主要以循证医学作为基础，从患者住院流程制订更符合人文关怀的护理措施，并在整体护理过程中以自体动静脉内瘘作为专科品牌，通过了解内瘘常见并发症及功能障碍情况，制订出针对性护理措施，能够提升内瘘使用效果的同时，减少功能障碍与并发症的发生情况[15]。本研究结果显示，两组患者护理后生活质量相关评分均升高，且观察组高于对照组。郑惠芳等[16]研究发现，一病一品项目能够提升保留生育功能的宫颈癌患者生活质量，与本研究结果相似。考虑原因可能是一病一品项目以优质护理服务作为主线，以循证护理为基础，实现专科疾病护理品牌的同时，提供最佳护理方案。另外，一病一品项目实施后能够提升护理工作质量，让护理工作更加多元化、专业化，对于患者的护理服务也更加个性化、专病化，体现了护理工作的人文理念，在提升患者治疗依从性的同时提升治疗效果，进一步提升患者生活质量。

综上所述，对终末期慢性肾衰竭自体动静脉内瘘患者采取一病一品项目护理能够提升患者自体动静脉内瘘情况，降低自体动静脉内瘘功能障碍与并发症发生率，提升患者生活质量。