杨才雅，黄 静，李安洪

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000）

针灸的历史悠久，记载针灸的古籍更是琳琅满目。而由明代杨继洲原著，靳贤补辑重编的《针灸大成》[1]不仅汇集了杨继洲本人的针灸临床经验，还广泛采辑了明万历以前的针灸学术发展成果，是一部集大成之作，更是一部理论与实践相结合，经文与注解相得，文字与图谱相辅的针灸百科全书，书中系统论述了针灸临床的理、法、方、穴。自成书以来一直被针灸学者学习沿用，对我国针灸医学的发展影响深远[2]。本文通过对《针灸大成》中有关天枢穴的论述进行整理，总结其临床刺灸方法及治病规律，以期为天枢穴在临床上的应用提供参考。

1 穴位命名与定位

《针灸大成·头不多灸策》曰：“盖不知其名……何以达其贯通之原。”可知名不虚设，深入了解穴名的由来有助于更深入掌握其有关功效。天枢穴首见于《灵枢·骨度》：“（骨曷）骬以下至天枢……天枢以下至横骨……不满则狭短。”天枢原为一星象名，指北斗第一星为天际群星之中心，主持天际各星运行之规律，为天地运行之枢要，后比喻为事物之枢机、激发之枢纽。《周楣声医学全集》[3]中对天枢穴名做了阐释，天枢中天指天地，与人之上下半身相对应；枢为枢机、枢纽，指此穴位于人体上下枢要之处。天枢穴取“天枢”其意可知此穴为人体上下调和之扳机，气机升降出入之枢机。《针灸大成·穴同名异类》还将天枢穴称为“长溪、谷门以及大肠募”。

《针灸大成》中天枢穴定位的描述大致相同。《针灸大成·胜玉歌（杨氏）》记载：“脐旁两寸灸天枢”，《针灸大成·足阳明胃经考正穴法》：“去肓俞一寸，夹脐中两旁各二寸陷中。”与现代《针灸学》[4]教材里关于天枢的定位相一致，即“在腹部，横平脐中，正中线旁开2寸。”

2 刺法灸法

《针灸大成》中天枢穴刺法的记载略有不同，《针灸大成·足阳明胃经考正穴法》：《铜人》“针五分”；《素注》“针五分”；《千金》云“魂魄之舍，不可针”。由此可知大多数情况下针刺深度选准为0.5寸左右，而现代《经络腧穴学》中天枢穴的针刺操作为直刺1.0～1.5寸。因此现代临床床应根据实际情况进行针刺深度的选择，以及是否选择针刺。

其次有关天枢穴艾灸壮数的记载也略有差异，如《铜人》“灸百壮”；《针灸大成·玉龙歌（杨氏注解）》：“脾泄之症别无他，天枢二穴刺休差……艾火多添病不加。多灸宜补。”而《千金方》中也有“泄痢不嗜食，虽食不消，灸长谷五十壮”“胀满肾冷，瘕聚泄利，灸天枢百壮”的相关记载。如《灵枢悬解》中云：“古之善用针艾者，视人五态乃治之，盛者泻之，虚者补之。”因此无论是灸量的多少或是针刺的深浅以及补泻手法皆应视病之轻重缓急而用，不可拘泥一处，而不达其变也。

3 临床应用

天枢穴为足阳明胃经穴位，又为大肠募穴，在《针灸大成》中关于天枢穴的主治病症有详细的记载。《针灸大成·足阳明胃经考正穴法》曰：“天枢……主奔豚，泄泻，胀疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水肿胀，腹肠鸣，上气冲胸，不能久立……时上冲心，烦满呕吐，霍乱，冬月感寒泄利……妇人女子癥瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时。”《针灸大成·治病要穴》里补充曰：“天枢，主内伤脾胃，赤白痢疾，脾泄及脐腹鼓胀，癥瘕。”以及《针灸大成·标幽赋（杨氏注解）》中曰：“中风环跳而宜刺，虚损天枢而可取。”由此可知天枢穴的主治疾病多样[5]，广泛应用于内科疾病中，其中以脾胃疾病、肠腑疾病最为广泛，也涉及妇科疾病、肥胖症等。

3.1 脾胃疾病 脾泄是脾胃疾病中常见的症状，指因外邪侵袭，或伤于饮食，或情志不调，或素体中焦虚弱等病因引起的以便次增多、便溏，甚至泄如水样便为主的临床表现。在《针灸大成·治症总要》中曰：“[第六十八]大便泄泻不知：中脘、天枢、中极。[第一百四十]霍乱吐泻：中脘、天枢。”治泻多取天枢。在《针灸大成·胜玉歌（杨氏）》“肠鸣大便时泄泻，脐旁两寸灸天枢”及《针灸大成·玉龙歌（杨氏注解）》“脾泄之症别无他，天枢二穴刺休差，此是五脏脾需疾，艾火多添病不加。多灸宜补”中关于脾泄灸天枢的记载，可见天枢穴在治疗泄泻上有其得天独厚之势，不仅因天枢有通于中焦、斡旋上下、分清别浊、职司升降之功[6]，根据现代神经解剖学的知识，支配空肠的交感神经与天枢穴的感觉传入神经属于相同的脊髓节段支配[7]。因而针刺天枢穴可起健运脾气，调和中焦之功。

《针灸大成·标幽赋（杨氏注解）》云：“上中下三部也，大包与天枢、地机。”《内经·玉机真脏论》中：“帝曰，夫子言脾为孤藏，中央土以灌四傍”，脾土居中，升降相宜，枢机则利。民国彭子益在《惟物论的系统医学》中言：“胃是诸经降之门,脾是诸经升之关。”若升降失宜，关门不利，则可使中焦不安，而见肠鸣、痢疾，绕脐切痛，冬月感寒泄利等相关病症。天枢穴分居人体中心之左右，归经足阳明胃经，而脾胃两经互为表里，经脉相通，胃阴降于右；脾阳升于左，故左天枢当从其脾阳升浮，右天枢当从其胃阴沉降[6]。左右天枢升清降浊，使胃肠传导有职，从而中土得安，上下相宜。

赵盼盼等[8]通过俞募配穴理论针刺天枢、大肠俞治疗功能性腹泻中发现针刺大肠俞、天枢对患者粪便性状的改善作用较药物组持久、个体差异较小，其远期疗效可能明显优于药物组，且很少或不会出现不良反应或（及）副作用。逄紫千等[9]通过研究发现：温针灸天枢穴此单穴对脾虚泄泻的患者临床疗效相较于单纯针刺天枢穴或艾灸天枢穴的更为显著，且能作为反映泄泻患者消化吸收功能异常值标的唾液淀粉酶活性以及尿D-木糖排泄率也有提升。王栋斌等[10]仅通过采用艾条悬灸双侧天枢穴治疗脾胃虚弱型泄泻，临床总有效率达92.3%，其操作简便，且无疼痛，患者更容易接受，并更能向广大患者推广，使得中医技术更能普及于大众。天枢穴其对脾泄这一症状的高疗效，正如《针灸大成·玉龙赋》中对天枢穴的总结：“天枢理感脾泄之危。”

3.2 肠腑疾病 大肠腑传导糟粕，若腑气不通功能失常则可导致便秘，主见患者排便时间延长或欲大便而艰涩不畅，常使患者苦不堪言。《针灸大成·标幽赋（杨氏注解）》云：“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微……大肠募天枢……此言五脏六腑有病，必取此门、海、俞、募之最微妙矣。”天枢穴为大肠募穴，其位置与其大肠位置相近，可治疗大肠腑病，故可疏通大肠腑气，腑气通则大肠传导复常，因此无论实秘、虚秘天枢穴均能选用[11]。

苏晶等[12]通过对纳入的天枢穴位贴敷治疗骨科卧床相关性便秘的RCT进行Meta分析，结果表示其为一种十分安全有效的临床治疗手段，且治愈率较高，但需要更多的临床研究为其提供循证依据；袁海妮等[13]选用双侧天枢穴分别予以深、浅刺激，并均行平补平泻手法，研究结果显示两种刺激均能改善中风后便秘患者的粪便形状及症状，但强刺激更为突出，深刺的强刺激不仅对直肠壁的机械刺激更明显，能有效地促进胃肠蠕动及增强排便反射，而且能有效地兴奋神经纤维，促进5-羟色胺等神经递质分泌释放，增强胃肠功能的双向调节作用。而刘莎等[14]更是在对大量文献进行分析后，发现天枢穴在穴位埋线治疗便秘的临床选穴使用频次中名列第一位，不仅因其为大肠募穴之根本，且现代研究[15]也表明针刺天枢穴对功能行便秘患者的关键代谢物丙氨酸、3-羟基丁酸和α-葡萄糖具有显著调节作用。

3.3 妇科疾病 妇科疾病的发生多由冲任不调、气机不畅所引起，天枢穴对妇科疾病有其独到之功，《针灸大成·足阳明胃经考正穴法》曰：“……妇人女子癥瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时。”《针灸大成·百症赋》云：“……月潮违限，天枢、水泉细详。”而天枢穴在治疗月经病在其他典籍中也有相关记载，如《针灸甲乙经》：“女子胞中痛，月水不以时休止，天枢主之。”《千金方》记载：“胞中痛恶血月水不以时休止，腹胀肠鸣，气上冲胸，刺天枢入五分，灸三壮。”天枢穴不仅是枢机的开关可调节上中下之气机，又位处带脉循行所过，与冲、任、督等多条经脉有直接联系,能充分发挥调畅气血的功效,在治疗诸多妇科疾病中疗效显著。

温禀强[16]取天枢穴行提插捻转手法使得针感向下腹部放射，同时加以配穴联合治疗子宫肌瘤，发现其有效率达91.67%，更有1/3的患者不仅症状全消除，且子宫肌瘤完全消失；邵老等[17]在临证实践中证明，选取天枢穴为主穴，对多种妇科疾病进行治疗，均取得较好的疗效，如阴寒阻滞型痛经、气虚漏下、胞寒不孕等。通过隔姜灸天枢穴[18]配合活血化瘀之中药汤剂治疗寒凝血瘀型原发性痛经，取得了显著的临床疗效，减少了止疼药使用同时也避免了止疼药的副作用。倪刚等[19]通过选用天枢穴为主穴治疗膜样痛经，治愈率95.8%，更发现其止痛效果之显，远期随访疗效也是十分理想。

3.4 肥胖症 中医理论认为肥胖症多因脾胃失司、纳化失常，导致水湿内停聚而成痰，而流溢于肌肤所致。《丹溪心法》《医门法律》中也有“肥人多痰湿”的说法。《针灸大成》曰：“天枢，……主食不下，水肿胀。”若要痰湿有出路，则需水道通畅。排水之道在于气行，行则津畅，停则津滞，滞则生痰湿。天枢穴关乎人体气机升降，阴阳开合，既用于补虚，也用于泻实，是调节气机最紧要一穴[20]。正如《素问·六微旨大论》中云：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之。”则天枢穴可调畅天地上下之气机，气行而通水道，气旺而食滞消。在陈霞等[21]的研究中可知，电针治疗单纯性肥胖的核心穴位中天枢穴的使用频次为第一，且在穴对关联频度中与天枢穴配对的相关穴位分别位于第一与第二位，可见天枢穴应用于肥胖症的重要作用。相关研究[22-23]也表明选用天枢穴配合其他穴位，通过穴位埋线或穴位埋线结合艾灸治疗单纯性肥胖，不仅可加强新陈代谢和血液循环，且加速脂肪分解及胶原重组，从而降低皮下脂肪与内脏脂肪含量以达到减肥的效果。

3.5 奔豚证 奔豚证为中医学中特有的病名，隶属肾之积，发作时可自感下腹气上冲胸，直达咽喉，发作后又可恢复如常。《针灸大成》中也有关于中枢可主“奔豚”“气上冲胸”“时上冲心”的记载。在张蕊等[24]研究的奔豚气案中可见通过选用天枢、关元、气海等进行针刺治疗和热敏灸治疗取得了较好的临床疗效。而在名老中医的奔豚气验案[25]中也可以发现，天枢穴为针刺处方的主穴之一，其治疗奔豚的临床疗效明显。

3.6 腰痛 腰痛是肢体经络疾病中十分常见的一类疾病，严重时可使患者不能站立。《素问·刺腰痛》曰：“腰痛上寒不可顾，刺足阳明。”《针灸大成》中云：“天枢，……主不能久立”而天枢穴治疗腰痛，其根源在于从阳引阴，因天枢穴为腹募穴，且为足阳明胃经经气所发，有效的刺激可以从阳引阴治疗腰痛[11]。《难经本义》曰：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”背为阳，腹为阴，腹背阴阳气血相通，天枢穴为气血输注聚集之处，针刺该穴则可有疏通背腰部气血，调阴治阳之效[26]。更有研究表明[27]深刺天枢穴用以治疗腰痛有显著的临床效果。

4 小结

《针灸大成》中天枢穴属足阳明胃经腧穴，位于腹部，脐中旁开2寸，左右各一。书中针刺深度多为五分，现代应用并未拘泥，深浅均有应用，针刺手法补泻皆可。艾灸壮数多以大灸量常见，如脾泄者可灸至百壮。天枢穴并且为大肠之募穴，可疏调肠腑之通路，魄门之开阖，人体天地沟通之桥梁，因此多用于脾胃疾病及肠腑疾病。又知天枢穴为上下之扳机，气机升降出入之枢机，可调畅气机，健运三焦，因此天枢在一些气机不畅，或三焦不运中可发挥其特殊的作用。掌握天枢穴的功能主治，关键在于其穴位所在位置与所属经络，以及天枢二字理论的运用，日后临证分析，便可灵活运用，以彰其功。