翟姝君，韦浩，张会如，吴涛

1 山东第一医科大学附属省立医院健康管理中心，济南 250014；2 山东第一医科大学附属省立医院多学科综合门诊；3 济宁医学院第二临床医学院

肠系膜上动脉压迫综合征（SMAS）最早由Rokitansky 在1861 年描述，指肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉夹角小、距离短，导致十二指肠水平段受压、近端梗阻，又称十二指肠淤积、Wilkie 综合征等［1］。由于对本病认识不足，SMAS 易被误诊为消化道溃疡、慢性胃炎等疾病。SMAS 是十二指肠外压性病变，目前广泛应用的消化内镜对本病诊断价值有限。上消化道钡餐造影是诊断SMAS 的传统方法，优势是能动态观察十二指肠淤积情况，但无法直接观察肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角和距离。彩色多普勒超声诊断SMAS 的优势在于可以无创、动态观察肠道和血管形态，但部分患者由于肠道内气体、肥胖等因素可能导致图像无法满足诊断要求［2-3］。近年来，多排螺旋CT（MDCT）增强和血管成像对SMAS 的诊断价值较高，其优势在于能直接观察胃十二指肠扩张情况与腹部血管的形态［1，4-7］。然而，临床上腹痛、腹胀等患者一般首选超声或CT 平扫检查，其中多数患者若无阳性发现不进行CT 增强、血管成像检查，因此，SMAS 的诊出率较低。笔者通过实践认为，MDCT 平扫结合多平面重建（MPR）技术，在脂肪衬托下能较为清晰显示包括SMA 在内的腹腔血管主干和主要分支，从而对腹盆腔血管压迫性疾病的诊断具有潜在价值。近年来，MDCT 的空间、时间分辨率进一步提高，目前在三级医院和部分二级医院已广泛应用。因此，探索SMAS 的MDCT 平扫特征，有助于提高SMAS 的早期诊断率，避免漏诊导致的治疗延误。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1 月—12 月经临床和上消化道钡餐造影确诊的SMAS 患者22 例（观察组），其中男8 例、女14 例，年龄8～78 岁，平均29.5岁。临床表现为腹痛14 例，腹胀3 例，右上腹包块1例，其他4 例；上消化道钡餐造影存在笔杆征、十二指肠水平段逆蠕动。另选取同期行腹部MDCT平扫检查非SMAS 患者19 例作为对照组，其中男7 例、女12 例，年龄8～78 岁，平均31.3 岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P 均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 腹部MDCT 检查及图像分析 观察组14 例使用西门子SOMATOM Definition AS，3 例使用西门子SOMATOM Definition Flash CT，5 例使用联影uCT 780 扫描；对照组13、4、2 例患者分别使用上述三种CT行腹部扫描。管电压120 kV，管电流为机器默认设置。扫描层厚5 mm，螺距1.0 mm，检查完成后1.5 mm 重建，图像上传至PACS 系统。观察组1 例因平扫发现肝脏低密度灶行常规多期增强扫描。在锐珂PACS 工作站，采用5 mm 横断面、1 mm 薄层多平面重建（MPR）图像进行评测。首先评价图像质量和SMA 可见性，将SMA 可见性分为良（显示清晰）、中（可以分辨）、差（无法分辨）三个等级。如果SMA 清晰可见，根据文献［7］方法对其弯曲程度分类，分为直型、中度弯曲、明显弯曲，并测量腹主动脉肠系膜上动脉夹角（AMA）和距离（AMD），对于SMA弯曲型测量其近段与主动脉的夹角。然后，评价十二指肠水平段SMA 右侧端扩张、充气情况。最后，评价是否存在导致SMAS 的腰椎前缘骨质增生、腹主动脉迂曲等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料符合正态分布以± s 表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用Fisher 确切概率法。采用Spearman 等级相关分析法分析观察组与对照组SMA 可见性与年龄的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线确定相关指标诊断SMAS的阈值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Spearman 等级相关分析显示，观察组SMA 可见性与年龄呈正相关（r=0.592，P＜0.01），对照组SMA可见性与年龄不相关（r=0.014，P>0.01）。MDCT 检查结果显示，观察组十二指肠水平段SMA 右侧部分扩张占50%（11/22），对照组扩张占比为5.3%（1/19），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组十二指肠水平段含气（含4 例合并十二指肠水平段近段扩张）占31.8%（7/22），其中1 例（女，31 岁）十二指肠水平段近段明显积气扩张；对照组水平段少许含气，占比5.3%（1/19），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组1 例（女，78 岁）因腰椎骨质增生继发腹主动脉前移导致AMA、AMD 缩小。1例（女，48 岁）行CT 平扫和多期增强扫描，因腹主动脉迂曲导致AMD 缩小，平扫和增强动脉期MPR 重建图像一致；此例肝脏病变影像诊断为海绵状血管瘤。

观察组SMA 可见性分别为良13例、中6例、差3例，对照组SMA 可见性分别为良15 例、中3 例、差1例。两组SMA 可见性良、中总占比差异无统计学意义（P＞0.05）。剔除因SMA 可见性低无法判断弯曲类型患者，观察组18 例中SMA 弯曲类型分别为直10 例、中度弯曲4 例、明显弯曲4 例，对照组17 例中SMA 弯曲类型直5例、中度弯曲4例、明显弯曲8例。观察组、对照组SMA 直型占比差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组、对照组AMA 分别为19.5° ± 11.4°、37.2° ± 25.2°，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组、对照组AMD 分别为（7.4 ± 3.1）、（13.1 ± 7.6）mm，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过ROC 曲线获得AMA 对SMAS 的最佳诊断阈值为17.9°，以此阈值诊断SMAS 的灵敏度为94%、特异度为53%。通过ROC 曲线获得AMD 对SMAS 的最佳诊断阈值为6.4 mm，以此阈值诊断SMAS的灵敏度为94%、特异度为59%。

3 讨论

SMAS 是一种肠道外压性病变，消化内镜对本病的诊断价值有限［8］。SMAS 的传统诊断方法为上消化道钡餐造影，主要征象为SMA 压迫十二指肠水平段导致的笔杆征、十二指肠造影剂通过受阻和回流导致的钟摆征等［9］。基于上消化道钡餐造影的无创性、可动态观察肠道蠕动等特点，目前仍是诊断本病的一种基本检查方法。近年来，腹部CT增强检查和血管造影对SMAS 的诊断价值得到认可［5-6，10］。从首诊负责制的角度考虑，临床实践中腹痛患者一般先进行MDCT 平扫检查，无阳性发现一般不进一步行增强CT 或血管造影检查，因此增强CT 或血管造影检查对SMAS 诊断应用受到限制。根据患者临床资料和腹部MDCT 平扫特征推测存在SMAS 的可能性是诊断本病的重要环节，缺乏深入认识可能导致漏诊、误诊。

SMAS在各年龄阶段均可发病。本研究发现，低龄患者SMA 与周围软组织缺乏对比、可见性差，但MDC 平扫可以准确评价这部分患者的十二指肠扩张、充气情况。临床经验和文献［9］显示，儿童SMAS并不罕见，因此应加以重视。MDCT图像结合患儿临床资料常可提示诊断。中老年患者SMA主干周围有脂肪衬托、可见性好；另外，MDCT可以清晰显示脊柱前缘骨质增生、腹主动脉迂曲等。因此，MDCT 平扫对于中老年SMAS 患者的诊断具有优势。SMAS 患者SMA 近端形态多为直型［7］，本研究观察组中SMA 为直型的比例大于对照组而未达统计学差异，推测与样本量较小有关。本研究观察组AMA、AMD值与既往CT 增 强 血 管 成 像 研 究 结 果 基 本 一 致［4，6］，证 明MDCT平扫诊断SMAS具有一定程度的可靠性。

本研究为回顾性研究，部分患者检查前未口服温水或阳性对比剂，因此对十二指肠水平段近端扩张的显示可能不理想。笔者认为，对于可疑SMAS患者，检查前口服温水有助于更好地显示十二指肠水平段近端扩张和通过受阻情况。本研究结果显示，通过AMA、AMD 诊断SMAS 的灵敏度较高、特异度稍低。因此，MDCT平扫主要是为SMAS的诊断提供线索，同时排除腹部占位等器质性病变。本病确诊一般需要上消化钡餐或CT 血管造影等检查。笔者认为，综合考虑患者临床症状、影像特点有助于提高诊断的灵敏度和特异度。对于上腹痛、腹胀、消瘦患者，将SMAS 纳入鉴别诊断范畴是避免漏诊的关键，经过临床保守治疗症状明显缓解可以进一步确定本病的诊断。

总之，MDCT 可准确评价十二指肠水平段近端扩张、充气情况。MDCT平扫对SMAS诊断具有提示意义，应重视研究包括SMAS 在内的腹部血管压迫性疾病的MDCT 平扫表现，提高此类疾病诊断的及时性、降低漏诊率。