经丽 邹爱国 蒋维连

压力性损伤是局部损伤，主要位于医疗和骨隆突以及别的一些设备下的软组织以及皮肤[1]。组织缺氧和缺血以及变形是其产生机制[2-3]。在术中出现的急性损伤就是压力性损伤[4]，主要是在术后的几个小时至6 d内发生，以1 ～ 3 d最为常见[5]。对于患者来说，围手术期并发症经常发生的就是压力性损伤。压力性损伤对于心血管手术患者有24.8%的出现率[6]，出现的概率因心脏手术类型的不同而有一定差异，如果患者是大血管手术，则出现的概率为50%[7]。患者在这个过程中往往不得不忍受身心痛苦，对后期的恢复产生不利影响，延长住院时长，提高并发症出现的风险，进一步增加护理的工作量以及难度，而且还会导致大量的额外费用[8]，对其进行治疗所产生费用大概是对其预防产生费用的3.6倍[9]。风险评估是对其进行预防的关键因素。本文对压力性损伤的风险评估方法以及相关因素进行分析，以期让护理人员的认知水平得以增强，对护理措施的预防提供一些参考。

1 心脏手术患者压力性损伤的原因

1.1 心血管疾病

风湿性以及先天性心脏病瓣膜结构出现异常将导致很多病理生理发生改变，将减少动脉血氧饱和度以及血氧分压，还会导致患者全身缺氧。伴随着病情的发展，心输出量会因为心功能下降而有所减少，对组织灌注产生一定的影响，导致组织缺血以及缺氧。

1.2 心血管手术

1.2.1 体外循环的影响

心血管手术进行的情况主要有3种，分别是体温过低和体外循环以及心脏骤停，将会伤害全身各系统，如体温过低和随后的复温。陈沅等[11]研究显示，缺血再灌注损伤由停循环导致，缺血缺氧情况由不良的组织灌注引起，是出现术中压力性损伤的主要因素。所以说护理人员可以在风险管理应激性损伤的人群中把心血管外科患者列入[12]。

1.2.2 手术中各种医疗器械的应用

对于医疗器械有关的压力性损伤，心脏手术患者往往出现较高的风险，主要原因是患者在进行治疗以及监测时往往需要多台设备一并使用，如气管插管、外周以及留置导尿管等；还有直肠温度探头及其导联线、创动脉血压监测管线、鼻、心电监护电极及其导联线等；还有对大脑进行保护的冰帽；微创心脏手术是通过股、颈内静脉，在腔静脉中插入插管进行，形成封闭式体外循环；还有体外除颤电极以及导联线；主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）设备以及插管；约束带以及姿势框架用于定位。董婷婷等[13]对大量的医疗机构研究发现，因医疗器械出现压力性损伤情况的占比为29%。压力性损伤会因为增加一个医疗器械使用而提升2.4倍的出现概率[14]。将医疗器械定期的进行评估，器械应规范放置，将聚氨酯泡沫敷料使用在医疗器械的表面，且对接触的皮肤定期检查，将受压部件交替使用，可以将医疗器械的一定压力进行减少。由于患者在手术后被无菌床单盖住，因此很难将医疗设备进行移动。若操作设备不当都会导致压力性损伤的出现。

1.2.3 术前绝对卧床休息

卧床休息是在手术前一定要做的，主要是对主动脉瘤破裂以及主动脉夹层进行预防。但是长期的卧床休息会让患者的皮肤受压，不活动四肢，不良循环的皮肤组织血液。对于心血管手术患者经常会产生不稳定的血流动力学，主要是不稳定的血压、全身性低血压、心动过速、低氧血症[15]。防止剧烈的血流动力学变化，在围手术期患者应绝对卧床休息，引起干预措施不能执行，如翻身延误或遗漏，造成压力性损伤。国外研究人员指出产生压力性损伤的主要因素也包括[16]不稳定的血流动力学引起的翻身。卧床休息在术前是绝对的，长时间的让患者处于一个姿势和固定不动，导致部分部位持续受压未解除，促进术中压力性损伤的发生，采用缓增翻身法，在10 min内让心率、血氧等达到基线水平的患者体位具有一定的改变，能够对压力性损伤进行预防。

2 心脏手术患者术中压力性损伤的相关因素

2.1 人口社会学及疾病相关因素

OLIVEIRA等[17]研究136例接受择期心血管手术的成年患者骶骨压力损伤的发生率及影响因素，对应激性损伤造成影响的因素是否有患者年龄、患者是否具有糖尿病史和呼吸系统疾病史、血清白蛋白以及血细胞比容降低、手术时长等进行研究。陈沅等[7]对1 163例心血管手术患者压力性损伤相关因素进行研究，表明成人心血管手术压疮的风险预测模型包括术前血红蛋白、前白蛋白、血钠、血钾、平均体温、最低平均动脉压、吸烟频率、高血压病史、年龄≥70岁等因素是压力性损伤的相关因素。但上述研究主要是针对心血管手术患者，没有对影响应激性损伤的一些因素进行研究。ENGELMAN等[18]对危重心脏手术患者术中压力损伤的一系列因素提出意见，最终得出出现压力性损伤的因素有脊髓损伤、皮肤在危险区域的问题、以往的压力性损伤、限制活动、年龄、大便失禁、疾病程度、血管疾病、恶性肿瘤、贫血、营养不良、疼痛、使用的镇痛剂、Branden评分低、进行手术的总次数、进行手术的时长、使用类固醇药物的情况、使用血管加压药的情况，但均未对体外循环温度以及时间进行讨论，也未讨论一系列相关因素。但是手术进行的方式对于不同的心血管疾病患者是不同的，因此具有较大差异的影响因素。

2.2 急性应激性损伤相关因素

陈沅等[7]对1 163例心血管手术患者急性应激性损伤相关因素进行研究，导致应激性损伤出现的重要因素就是动脉血氧分压和脉搏以及血管活性药物，主要讨论了ICU患者的压力性损伤，然而在手术中其产生的因素肯定和手术的过程有关。此次没有对这些因素进行研究，就像体外循环以及手术的时长，还有冷却以及复温等。霍春颖[19]对332例体外循环患者进行研究，最终得出影响因素有性别和术前动脉血氧压、糖尿病，研究和分析了各种类型心血管手术中产生的压力性损伤，对比各种类型心血管手术，其中出现概率最高的是大血管手术，然而未深入研究此差异。

3 心脏手术患者术中压力性损伤风险评估

3.1 常用的临床压力性损伤评估量表

Braden、Waterlow以及Norton量表是临床现在大量使用的量表。Norton在敏感性和特异性之间取得了良好的平衡[20]，用于预测手术患者压力性损伤；Waterlow量表具有较高的灵敏度，但其特异性并不理想，其最佳诊断临界值为14分，明显偏低。该量表术前评估常规诊断临界值，容易被高估，容易引起预防过度[21]，此量表对患者压力性损伤进行预防，0.392是Cronbach's α的最高系数，0.624为AUC的值；对压力性损伤进行预防的量表为Braden，0.518～0.743是Cronbach's α的系数范围，0.635为AUC的值。这些量表在标准化条件下对住院患者不适合进行统一应用[20-22]。这三个量表没有将术中的一些利因素进行分析，具有不全面的评估内容，较低的预测价值。

3.2 针对手术患者的压力性损伤评估量表

相关风险评估量表已经在国内被制定，北京护理学会手术室专业委员会[23]制定了术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识，包括手术患者体重指数和年龄，还有受力点皮肤状况以及术中施加的外力等。项目的设置以及评分主要参考了7个因素，根据每项所得总分分为3个等级，＜10为低危，10～11为高危，≥12为极高危。该量表应用的患者数量为9 684例，以评分为依据来进行分级护理干预，最终得出＜10分的患者数量为5 027例，没有压力性损伤出现；10～11分2 083例，压伤1例；≥12分2 574例，压伤6例，对于急性压力性损伤的出现该量表可以很好的预测，对护理干预的针对性有所增强。陈嘉萍等[24]在2019年构建了包含年龄、身体质量指数、术前活动能力、受压点皮肤类型、术前血红蛋白、术前白蛋白、手术体位、手术时间、麻醉分级、麻醉方式、术中出血量、术中体温、术中压力13项一级评估条目的手术患者压力性损伤风险评估表，量表得分≤20分为低度危险；20分＜量表得分≤25分为中度危险；量表得分＞25分为高度危险。然而该量表没有被大范围的使用，还需要进一步的验证其权威性。

2016年，美国围手术期护士协会提出了蒙罗压疮风险评估量表[22]。该量表由术前、术中组成，共15项，每项1～3分，风险强度和得分高低呈正比。手术相关因素都通过这个量表有很好的体现，还有就是对护理的连续性有了更深的描述。对护理的交接有益。对压力性损伤在围手术期患者的风险进行评估。但该评估表在评估时应结合麻醉师，在手术室等地方不容易获取个别评估项目，没有被大量使用，还需要修订和完善，进一步的研究其使用的可靠性。

4 心脏手术患者术中压力损伤的预防

《快速参考指南：压疮的防治》[25]建议手术患者预防压力性损伤的首要就是进行第结构化评估，将实际情况结合起来，将术前持续的预期手术术中低温、低血压时间以及手术前的固定时间，对手术特定危险因素以及心血管疾病因素进行评估，以评估的结果为依据采取有效的措施进行预防。将患者的手术体位固定好，减少直接和医疗器械的接触，敷料患者受压的部位，沿着小腿抬高脚跟。

目前，国内针对手术患者制订的各种压力性损伤风险评估量表的权威性还有待验证，尚未在临床上被大量的使用。Munro压疮风险评估表目前仍处于翻译阶段。将来应进一步的修订和完善，完成信效度检验，且将量表在心血管外科患者中开展测试，对量表在这种患者中的适用性予以明确。当风险评估工具相对匮乏时，当对应激性损伤在心脏手术患者身上出现的风险进行评估时，应对导致压力性损伤出现的一系列因素进行研究。当前的研究中尚无对人群特异性因素进行的研究，对压力性损伤在各种类型心血管疾病患者术中出现的相关因素研究仍较少，还需要进一步研究患者的卧床休息情况、使用深低温停循环情况、复温时间等因素。