何仙平 钟武

（赣州市人民医院胃肠疝外科 江西赣州 341000）

腹股沟疝较为常见，多由腹腔内脏器向外突出于皮下所致，腹股沟区域明显可见可复性肿块，并伴有不同程度坠胀感，严重降低生活质量[1-2]。目前，手术是治疗腹股沟疝的重要手段，传统Bassini疝修补术为常用术式，疗效确切，能有效修复腹壁，以促进临床症状消失[3-4]。但传统术式对机体的创伤较大，并发症风险较高。疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh hernia repair，PMHR）则属于新一代术式，相较于传统术式更加符合力学原理，以充填方式治疗能更好地解除疝内容物对机体造成的压迫，且手术创伤小，利于术后机体恢复[5-6]。本研究旨在比较PMHR与传统Bassini疝修补术在腹股沟疝中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年12月—2020年12月我院收治的88例腹股沟疝患者按随机数字表法分为对照组（n＝44）和观察组（n＝44）。对照组：男38例，女6例；年龄26～71岁，平均年龄（58.33±4.15）岁；体质量指数18～27 kg/m2，平均体质量指数（23.86±1.47）kg/m2；疾病类型：33例斜疝，11例直疝；疾病分型：21例Ⅰ型，13例Ⅱ型，10例Ⅲ型；病程3个月～3年，平均病程（1.45±0.26）年；基础疾病：12例高血压，9例冠心病，7例糖尿病，16例无基础疾病。观察组：男39例，女5例；年龄28～73岁，平均年龄（58.38±4.19）岁；体质量指数18～27 kg/m2，平均体质量指数（23.92±1.52）kg/m2；疾病类型：35例斜疝，9例直疝；疾病分型：19例Ⅰ型，14例Ⅱ型，11例Ⅲ型；病程3个月～3年，平均病程（1.48±0.29）年；基础疾病：13例高血压，9例冠心病，8例糖尿病，14例无基础疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[7]中腹股沟疝诊断标准；经体格检查、CT检查等综合确诊；意识状态良好；患者及家属签署知情同意书。

排除标准：存在精神疾病；伴有腹部手术史；凝血系统缺陷；存在急性心脑血管疾病；合并恶性肿瘤。

1.3 方法

两组均完善术前相关检查。

观察组给予PMHR治疗：予以硬膜外连续麻醉，选取聚丙烯材质补片，腹部沟韧带中点上方于耻骨结节联线处做切口，逐层分离后探查腹股沟，腹部沟管内探查精索，打开腹沟股管，确认及分离疝囊，需确认疝囊类型，若未斜疝则需纵向打开提睾肌纤维，将斜疝疝囊自精索上分离，若未直疝则提起精索暴露直疝，并彻底探查腹股沟区域排除合并疝；在游离过程中若疝过大，则于颈部3.5～4.0 cm处行中部横断疝囊后近端缝合，确保疝囊可容纳1个疝环充填物；对于直疝直接推入疝三角区，斜疝可直接纳入内环口，侧翻疝囊至腹腔内，以网塞充填物充填疝环，预留网塞外瓣与内环口周围腹横筋膜做缝合，确保固定妥善；之后将成型的网片自精索后方置入，将补片铺开与腹股沟韧带、联合肌腱缝合，之后关闭切口。

对照组予以传统Bassini疝修补术治疗：麻醉及切口同观察组，之后打开腹外斜肌腱膜，逐渐分离肌肉组织，术中需注意分离提睾肌与弓状下缘间膜状结构，以便于精索游离；以电刀与“花生米”细纱布结合方法锐性及钝性结合游离精索结构，精索充分游离后，以10号导尿管将精索提起，纵行切开提睾肌，寻找疝囊组织；斜疝多位于精索或子宫圆韧带前内侧，颜色偏灰白，分离疝囊至高位，若较大则需疝囊远端止血旷置；对于直疝需先打开直疝三角附近腹横筋膜，将疝囊游离至腹横筋膜第二层，疝囊缝扎关闭；结扎切断疝囊后，暴露腹横筋膜，随后切开腹横筋膜，形成由腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌构成的游离缘，然后分离腹直肌内源及上述三层结构，将该类组织拉向腹股沟韧带，将上述三层结构与腹股沟韧带缝合在一起，以三针完成缝合操作，之后再次缝合三层结构及腹股沟韧带，修补完成后，复位精索等，并间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，之后依次缝合皮下及皮肤。

1.4 观察指标

1）手术情况 比较两组手术时间、术中出血量、下床活动及住院时间。

2）基质金属蛋白酶水平变化 术前及术后1 d，采集空腹血各3 mL，离心处理后，以全自动分析仪测定基质金属蛋白酶 -2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9、金属蛋白酶组织抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）及TIMP-2水平变化。

3）应激反应指标 术前及术后1 d，采集空腹血各3 mL，离心处理后，以全自动分析仪测定总抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）、生长激素（growth hormone，GH）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）水平变化。

4）疼痛评分 术后1 d、术后3 d，采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价两组疼痛情况，予以患者0～10刻度尺，对应0～10分，由患者自行判断，得分越低则疼痛越轻。

5）并发症 记录两组术后阴囊水肿、切口感染、尿潴留等发生情况。

6）复发率 术后随访1年，记录两组复发情况，复发标准为原手术部位再次出现包块，并出现一系列腹股沟疝症状，如腹部胀痛感等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量较对照组少，下床活动、住院时间较对照组短（表1，P＜0.05）。

表1 手术情况对比 （±s）

表1 手术情况对比 （±s）

住院时间/d观察组（n＝44）组别 手术时间/min术中出血量/mL下床活动时间/h 39.56±4.17 29.63±2.48 28.96±2.85 4.23±0.46对照组（n＝44）40.11±4.23 42.39±4.37 37.56±3.76 6.89±1.14 t值 0.614 16.845 12.091 14.353 P值 0.541 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 基质金属蛋白酶水平变化

观察组术后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平低于对照组（表2，P＜0.05）。

表2 基质金属蛋白酶水平变化对比 （±s ，μg·L-1）

表2 基质金属蛋白酶水平变化对比 （±s ，μg·L-1）

组别 MMP-2 MMP-9 TIMP-1 TIMP-2术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n＝44）359.28±25.67 118.52±10.39 381.36±28.96 136.25±12.85 341.25±25.41 125.69±11.36 362.41±26.81 138.96±12.85对照组（n＝44）360.33±26.18 133.85±11.43 380.79±28.27 165.41±15.73 339.63±25.18 151.25±13.67 364.39±26.94 159.74±14.12 t值 0.190 6.583 0.093 9.523 0.300 9.539 0.346 7.220 P值 0.850 ＜0.001 0.926 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.731 ＜0.001

2.3 应激反应指标

观察组术后T-AOC、GH水平高于对照组，β-EP水平低于对照组（表3，P＜0.05）。

表3 应激反应指标对比 （±s）

表3 应激反应指标对比 （±s）

组别 T-AOC/（U·mL-1） GH/（mg·L-1） β-EP/（pg·mL-1）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n ＝ 44） 48.96±4.53 29.52±3.37 7.65±1.12 4.15±0.43 22.29±3.12 59.85±5.63对照组（n ＝ 44） 49.14±4.62 22.69±3.25 7.58±1.09 3.78±0.39 21.89±3.08 71.87±7.14 t值 0.185 9.677 0.297 4.228 0.605 8.769 P值 0.854 ＜0.001 0.767 ＜0.001 0.547 ＜0.001

2.4 疼痛评分

观察组术后1 d、3 d时疼痛评分低于对照组（表4，P＜0.05）。

表4 疼痛评分对比 （±s）

表4 疼痛评分对比 （±s）

组别 术后1 d 术后3 d观察组（n＝44） 4.18±0.46 2.33±0.39对照组（n＝44） 5.56±0.89 3.87±0.42 t值 9.137 17.823 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 并发症及复发率

观察组并发症发生率及复发率均低于对照组（表5，P＜0.05）。

表5 并发症及复发率对比 [n（%）]

3 讨论

腹股沟疝的发病机制复杂，临床认为其病因可分为先天因素与后天因素，其中先天因素在于腹股沟发育不良、鞘状突未闭等，使得腹股沟区域出现薄弱区、缺损区，导致腹腔内脏器易经缺损突出于皮下，形成可复性肿块[8-9]。而后天因素包括高龄、营养代谢不良等，在年龄不断增长过程中肌肉可逐渐萎缩，使得腹壁较为薄弱，加之高龄群体常伴有咳嗽、便秘等疾病，亦可促使腹内压增加，久之薄弱的腹横筋膜则无法承受较大压力，增加腹股沟疝发生风险[10-11]。由于腹股沟疝存在一定特殊性，尚无药物能治疗该病，临床治疗多以手术为主，但手术类型较多，选取疗效佳、安全性高的手术方式尤为重要。

传统Bassini疝修补术为临床常用术式，通过缝合缺损部位邻近组织，可修补腹壁薄弱或缺损部位，以阻止脏器脱垂于皮下，从而消除可复性肿块，促进坠胀感消失。但传统术式属于有张力疝修补术，术中需强行缝合疝环口附近组织，使得缝合组织呈高张力状态，易引起术后疼痛，且修补后组织愈合较差，存在一定复发风险[12-13]。MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2与腹股沟疝发病及术后复发关系密切，当MMP-2、MMP-9水平过高时可促使组织稳定性及强度降低，造成腹壁薄弱，增加腹股沟疝发生风险。而TIMP-1、TIMP-2则属于金属蛋白酶组织抑制剂，可通过与MMP-2、MMP-9特异性结合，促使其失活。T-AOC、GH、β-EP则为反映机体应激状态的指标，当手术造成创伤时，可促使机体进入应激状态，加快β-EP大量合成释放，致使T-AOC、GH水平不同程度下降。本研究结果显示，相比对照组，观察组术中出血量少，下床活动、住院时间短，术后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2、β-EP水平更低，术后T-AOC、GH水平更高，术后1 d、3 d时疼痛评分及术后并发症发生率、复发率更低，表明PMHR治疗腹股沟疝手术应激损伤更轻，且术中出血量及术后并发症更少，利于降低MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平及复发率。其原因为PMHR属于无张力疝修补术，具有创伤小、疼痛轻、并发症少等特点，将网塞与平面相结合，通过疝囊回纳后于疝环内填塞网塞并固定，不仅能促使疝环口消失，还可最大限度地减轻对周围组织造成的损伤，并能分散腹内压升高在腹股沟管处形成的压力，改善腹股沟薄弱状态[14-15]。相较于传统疝修补术，PMHR术中操作创伤更小，且治疗后周围组织不会形成高张力状态，有助于减轻术后机体疼痛。此外，在PMHR中采用聚丙烯材料修补，该材料组织相容性好，不易引起异物感及周围炎症反应，修补后还能刺激成纤维细胞增生，进一步增强腹股沟管后壁，降低复发风险。

综上所述，PMHR可改善腹股沟疝患者体内基质金属蛋白酶水平，减少术中出血量，减轻机体应激反应，降低复发风险，且并发症少，安全可靠。