赵 欢，周海哲，庞 乐

1 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000； 2 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；3 咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000

中风属中医难治疾病，其起病急骤，变化快，患病率、致残率、死亡率高［1］，且中风病患者常留有偏瘫、失语、吞咽、认知等症状，严重影响患者生活质量［2］。中风先兆与中风病关系密切，反复发作可进展为中风病。中风先兆以发作性的半身不遂、肢体麻木、言语蹇涩、头晕、昏厥等为主要临床表现，其发病迅速、持续时间短、通常不留后遗症状。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）临床表现和中风先兆相似，可纳入该病辨证施治。西北地区首位国医大师张学文教授研究中风病已数十载，自1982年成立中风病协作组以来，对中风病及中风先兆的研究更加深入，他认为“治风先治血、血行风自灭”的理论同样适用于中风先兆的治疗［3］。张学文教授根据数十年的临床经验所创的脑清通汤，现已证明治疗中风病疗效确切，为了明确脑清通汤对中风先兆的临床疗效，笔者收集60例中风先兆患者作为研究对象，观察脑清通汤对肝热血瘀型中风先兆的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月至2019年7月期间门诊就诊的肝热痰瘀型中风先兆患者60例，按照就诊顺序编号，采用随机数字表法将其分成脑清通汤组和西药组，每组30例。脑清通汤组中男18例，女12例；年龄49～76岁，平均（63.25±8.37）岁；合并高血压21例，2型糖尿病18例，冠心病5例。西药组中男20例，女10例；年龄51～77岁，平均（65.71±6.94）岁；合并高血压19例，2型糖尿病17例，冠心病7例。两组年龄、性别、合并症等基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》［4］且辨证属肝热血瘀证［5］者；2）符合《各类脑血管病诊断标准要点》中短暂性脑缺血发作诊断标准［6］者；3）年龄大于40岁者，性别不限；4）签署知情同意书，同意并接受本课题治疗的患者。

1.3 排除标准排除：1）CT或MRI检查显示有脑梗死或脑出血者；2）合并严重的心脑血管、肝、肾及造血系统等基础疾病者；3）患恶性肿瘤、精神病、传染病、结缔组织病、血友病、有出血倾向者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）过敏体质或对多种药物过敏者；6）患有耳源性眩晕、低血糖、脑炎、颈椎病、腰椎病、脊髓病及周围神经炎者。

1.4 治疗方法均对两组患者的基础疾病予以常规治疗，并嘱患者戒烟戒酒，低盐、低糖、低脂饮食。西药组予以阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格：100 mg/片）100 mg+氯吡格雷（乐普医疗，国药准字B190917A2，规格：75 mg/片）75 mg+阿托伐他汀20 mg［齐鲁制药（海南）有限公司，国药准字H20193144，规格：20 mg/片］口服，每日1次。脑清通汤组在西药组基础上服用脑清通汤，药物组成：丹参15 g，草决明20 g，水蛭jian6 g，川芎10 g，赤芍12 g，姜半夏12 g，生山楂15 g，焦神曲30 g，野菊花15 g，豨莶草30 g，石菖蒲8 g，生甘草6 g。水煎分服，每日1剂。两组疗程均为2周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效参照《中风先兆证诊断与疗效评定标准》，根据患者的临床表现，划分主症和次症，分别按照四级和二级进行评定。评定方法，以疗效百分数为主，酌情参考理化指标。疗效百分数=（治疗前总分数-治疗后总分数）/治疗前总分数×100%。1）临床治愈：疗效百分数≥95%；2）显效：疗效百分数为60%～95%（不含95%）；3）有效：疗效百分数为20%～60%（不含60%）；4）无效：疗效百分数＜20%，甚至为负值，或进展为中风。

1.5.2 实验室指标两组患者分别于门诊就诊后24 h内、治疗2周后采集静脉血测定低密度脂蛋白（low density lipoprotein-C，LDL-C）、血糖（glucose，GLU）、尿酸（uric acid，UA）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）。检测方法：LDL-C用直接法-过氧化氢酶清除法、GLU用己糖激酶法、UA用尿酸酶法（比色法）、HCY用循环酶法。

1.5.3 治疗终点事件发生率终点事件是中风先兆发展为中风病，以《中风病诊断与疗效评定标准》［7］中风病诊断标准。终点事件发生率=发生中风病人数/就诊患者例数×100%

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0软件对所收集的数据进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效脑清通汤组治愈6例，显效16例，有效6例，无效2例，总有效率为93.33%（28/30）；西药组治愈2例，显效10例，有效8例，无效10例，总有效率为66.67%（20/30）。两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=9.80，P＜0.05）。

2.2 终点事件发生率治疗后终点事件发生率脑清通汤组为3.33%（1/30），西药组为10.00%（3/30）。

2.3 实验室指标LDL-C、GLU、UA、HCY水平两组治疗前比较，无明显差异（P＞0.05），治疗后均显著下降（P＜0.05）；且治疗后脑清通汤组LDL-C、UA、HCY均明显低于西药组（P＜0.05），治疗后两组GLU比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表1 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较， P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

3 讨论

现代医学认为TIA的发生与患者血脂、GLU、UA、HCY升高等危险因素关系十分密切。HCY参与血管损伤反应，其升高可增加TIA的风险。血UA升高可引起血管内皮细胞受损［8］，脂质代谢异常、GLU升高均可加速动脉硬化，从而使TIA的风险增加。黄大伟等［9］通过对142例老年TIA患者血清指标研究后发现，TIA后脑梗死发生的风险程度与血中HCY、TC、TG及LDL-C呈正相关。

笔者认为，对于本病的治疗实际上是张学文教授治未病学术思想的体现，属于中风病未病防病阶段，与现代“预防为主”的新医学模式相吻合，它包含平衡阴阳、精神调摄、合理饮食、强身健体、扶助正气等丰富内容［10］。张老认为，中医药理应在本病的预防与治疗中发挥更大的作用，这样更能体现出现代中医人的诊疗优势与诊疗特色。具体来讲分为以下几个层次：1）心态平和。这主要是从精神层次而言，就是要求人要有好的心态，做到无欲无求。2）膳食合理。张老认为世人能吃者多，会吃者少。会吃者吃出健康，能吃者每每吃出疾病。无论是中医医生、还是西医医生都强调饮食的重要性，所不同的是看待饮食的角度不同而已。3）注重养护。中医人尤重养护，根据每位患者体质不同，进行养护的方式方法差异较大，有以养阴为主，有以平肝为主，有以化痰为主，有以祛瘀为主等等。4）重视痰瘀。痰与瘀作为病理产物是多种慢性病重点环节之一，张老师历来重视痰瘀在中风病治疗的重要地位，张老将王清任“气血”理论进一步发挥，主张活血与涤痰相结合，李军教授又提出活血与涤痰八法，使之更加完备［11］。

张老认为，本病诊疗的关键是痰与瘀，本病的治疗要立足于痰与瘀，在治疗时可起到执简驭繁之功。俞璐等［12］基于治未病思想，立足于痰与瘀治疗本病，降低了本病进展为中风病的概率，为中风病的防治提供了理论依据。张老认为，本病的基本病机为平素阴亏于下（肝与肾），而阳亢于上（头面），肝木之气太过，脾土气虚，气化不能，气机不行，以致水停生痰，血停生瘀，气郁生火；或饮食偏嗜，脾胃中伤，痰瘀内生；或肝气不疏，化火上炎，与痰、瘀相搏，或化火、生风等，阻于经络或蒙蔽神窍而发病。综合分析，患者的病机关键为肝热血瘀，由此而研创了脑清通汤。草决明为本方君药，有清肝热之功。丹参为方中臣药，辛散润泽，凉血活血养血，因其化瘀不伤正，故有“一味丹参，功同四物”之说，为化瘀通络之神品。赤芍、川芎、水蛭化瘀活血，与丹参合用加强祛瘀功效，再佐生山楂活血散瘀；焦神曲消浊降脂，姜半夏涤痰化浊，共去瘀滞。豨莶草、菊花，二者清热通络，与君药共奏清肝之功；配用少量石菖蒲，开窍化痰，借其辛温之性使药透达病灶深处。甘草生用则清热力强，且调和诸药为使。上药共用，一是清肝与平肝，一是活血与涤痰，以达到痰化瘀消，肝阳平而血脉通之目的。

草决明具有降血脂、降血压、抗氧化等现代药理作用［13］，张老应用草决明，不仅仅取其调脂、降压，更多的是取其通便而清肝热之意。多年来张老在业内享有“张丹参”的雅称，一方面说明张老酷爱用丹参，对丹参的理解最为透切；另则，张老临证用药时重视结合中药的现代研究成果，他认为丹参的抗血栓、抗动脉粥样硬化及保护心脑血管等药理作用［14］。张培等［15］认为，川芎具有缓解疼痛、改善脑供血、延缓衰老等作用。王新苗等［16］认为，赤芍临床用药安全性较高，有抗血栓、抗凝等作用。张老喜用水蛭祛瘀，其性味咸苦、平，可祛血中瘀热，其具有调节脂代谢、保护血管内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制炎症反应等药理作用，从而起到抗动脉硬化作用［17］。半夏具有抗炎、抗氧化的药理作用，其中的生物总碱可改善模型小鼠的学习记忆［18］。

本研究证实，脑清通汤治疗肝热血瘀型中风先兆的总有效率优于西药组，脑清通汤组治疗后血清LDL-C、UA、HCY水平均明显降低，且优于对照组；并且脑清通汤组的终点事件低于对照组。

综上所述，由国医大师张学文教授所创的脑清通汤治疗肝热血瘀型中风先兆疗效确切，但本研究样本量少，今后需增加样本量，并进行多中心临床研究，为临床提供更多、更新的证据。