过 童，王 蓉，华国安，陈迎莹，黄笑欢，徐晓东，张 宇，蒋 健

1 上海市浦东新区光明中医医院,上海 201399； 2 上海中医药大学附属曙光医院,上海 200120

郁证性心悸是指因情志病因而引起的非器质性疾病。换言之，这类心悸是披着“心悸”外衣的郁证，或是郁证以心悸为主要表现的类型。这两类心悸既可以独立存在也可以交互存在。部分心血管器质性疾病也可伴有郁证，谓之“病郁同存”［1-2］。郁证性心悸存在“因郁（情志性病因）致病（心悸）”与“因病（心悸）致郁（情志性症状）”两种形态，因郁致病存在两种情况。第一种情况是指因焦虑、惊恐、抑郁等心理因素、精神障碍导致心悸的发生；第二种情况是因心理、精神、情绪障碍日久而导致器质性心脏病的发生。因病致郁也存在两种情况。第一种情况是属于器质性心脏病本身可以见到的情志类临床表现；第二种情况是患者虽罹患器质性心脏疾患，但其病情本身不足以引发心悸或即便有心悸也不足以产生情志性症状，却因患者疑病过忧或紧张焦虑而产生了心悸并伴随一系列明显的情志性临床表现。蒋健教授，岐黄学者，上海市名中医，上海中医药大学教授，博士研究生导师，其在临床实践中构建了郁证诊疗体系，拓宽了中医郁证诊治的内涵，对郁证性疾病的病因病机有独到的辨证思路和用药经验。笔者有幸跟师学习，现运用统计学方法，挖掘蒋健教授诊治郁证性心悸的临床经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源选择2017年12月至2019年12月在上海中医药大学附属曙光医院蒋健专家门诊就诊的郁证性心悸的患者101例，其中男22例，女79例；年龄最小20岁，最大80岁，20～40岁25例，40～60岁者49例，60～80岁者27例，平均（50.56±13.89）岁。对其首诊处方进行病历资料的分析。

1.2 纳入标准纳入：1）主要临床表现符合蒋健教授对“郁证性心悸”病证的阐释，各年龄段患者均可纳入；2）采用中药汤剂进行治疗，且患者未服用其他相关西药者；3）治疗有效的病例，即复诊自述心悸症状好转或随访症状改善者。

1.3 排除标准排除：1）器质性心脏疾病引起心悸者，如急性心梗、急性心功能不全等；2）服用非中药汤剂者；3）服用中药汤剂但联合运用其他治疗手段（中成药/西药/针灸/推拿）者；4）病案记录不完整，有明显错漏，影响数据的采集和整理者。

1.4 数据录入与规范化依据2015版《中华人民共和国药典》［3］所载标准及《中药学》［4］，以《中医病证分类与代码》［5］《中医诊断学》［6］《中医内科学》［7］为蓝本，将纳入分析的病例资料中所涉及的中医症状、体征、舌脉象术语进行规范化。将符合纳入及排除标准的病历资料进行规范化处理后，为确保数据录入无误，使用Epidata数据库录入系统，双人录入并交叉核对。

1.5 统计学方法采用IBM SPSS Modeler 18.0数据挖掘软件，采用频数分析、关联规则分析、聚类分析方法对医案进行统计分析。

2 结果

经过规范化处理后，101例病案中共涉及160味中药，85种症状。

2.1 频数分析

2.1.1 辨证分型频数分析101例患者中，共有6种证型，其中心神失养证30例，占29.70%；心气不足证29例，占28.71%；肝气郁滞证14例，占13.86%；瘀阻心脉证13例，占12.87%；心胆气虚证8例，占7.92%；心胆气虚证7例，占6.93%。

2.1.2 症状频数分析运用频数法分析出现除心悸外出现的症状，其中出现频数≥2的症状，共有40项，共计频次335次。见表1。

表1 症状频数频率分布表

2.1.3 中药频数分析101例医案中一共有160味药物，其中出现频数较高（≥10次）的药物有40种，共计频次1182次。见表2。频率≥1%以上的中药有36味，依据2015版《中华人民共和国药典》［3］，按照功效对其分类。可见补虚安神法是蒋健教授治疗郁证性心悸的主要治法，在此基础上他根据个体情况，运用化痰、理气、收涩、活血化瘀等治法治疗心悸。具体见图1。

表2 中药频数及频率分布

图1 药物功效分类

2.2 治疗心悸的常用药对及中药关系网络使用IBM SPSS Modeler中的Apriori节点对收集的医案进行单味药-单味药的关联分析，设置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前项为1，其中，最小支持度为10.891%，最大支持度为55.446%，最小置信度为80%，最大置信度为100%，最小提升度为1.393%，最大提升度为5.341%。提升度与相关联的两者关系呈正相关，故以提升度的大小进行排序，删除重复项，得出以下12组常用药对关联规则结果。见表3。将频率≥10%的33味中药纳入到网络图分析中来，图中两中药之间的连接线粗细程度分别表示两中药之间的强弱关联度，具体见下图2。

表3 101例医案中常用药对组合

图2 101例医案用药主要关联网络直观展示图

由图2网络直观图所示，最强的几个关联分别是“柴胡-黄芩-半夏”“五味子-酸枣仁-麦冬”“柴胡-生龙骨-生牡蛎”“半夏-竹茹”“麦冬-五味子”“远志-石菖蒲”“炙甘草-淮小麦”“茯苓-白术”“茯苓-合欢皮-夜交藤”等。上述关联用药涵盖了治疗郁证性心悸时养心安神、温胆化痰、益气健脾、疏肝解郁、滋阴生津等治法及其药物组合。

2.3 药物聚类分析树状图使用系统聚类分析，对使用频次≥10次的中药进行数据挖掘分析，得到药物聚类分析树状图，见图3。将以上药物分为五种聚类，结果如下：C1：桂枝，柴胡，龙骨，牡蛎，党参，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生铁落，珍珠母；C2：酸枣仁，茯苓，五味子，川芎，麦冬，茯神，合欢皮，灵磁石，白术，枳实，黄连；C3：当归，龙胆草，生地黄，泽泻，红花，山栀子C4：半夏，黄芩，竹茹，陈皮，丹参，黄芪；C5：炙甘草，淮小麦，夜交藤，枳壳，郁金，合欢花。

图3 药物聚类分析树状图

3 讨论

3.1 一般情况分析纳入的郁证性心悸患者共101例，女性多于男性，年龄主要分布在40～60岁，占总人数的48.5%，说明郁证性心悸的好发人群为中年女性。

3.2 症状频数分析纳入研究的101例患者中，兼证频数≥2共计有40个，涉及到复杂的躯体症状及性格禀赋，包括便秘、便溏、胃痞、恶心、腹泻、纳呆、嗳气、胃痛、口疮等脾胃系统症状；尿频、耳鸣、腰酸、腰痛等肾系症状；胸痛、寐差、不寐、健忘、多寐等心系症状；头痛、口苦等肝胆系症状；痛经、月经量少等妇科症状；口干、舌痛、手足麻木、盗汗、肩背僵硬等头身肢体系统症状及善悲欲哭、抑郁、紧张焦虑、善惊易恐、疑病、多思多虑等性格禀赋。蒋健教授认为，郁证性心悸是郁证在心系的表现，患者主诉为心悸而兼见各种症状，而诸如郁证性心悸［1］、郁证性不寐［8］、郁证性胸痹［9］等均属于郁证性心病的范畴。

3.3 常用药对分析从表3可见，在101例治疗郁证性心悸的病案中前五名药对如下：1）龙骨-牡蛎：在使用牡蛎的医案中，100%使用龙骨。龙骨、牡蛎的配伍首见于《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤［10］、柴胡加龙骨牡蛎汤［11］等方。原方所治均为误治而致的烦躁不安、烦惊等症。龙骨可镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩，主治心神不宁，心悸失眠，惊痫癫狂等症，牡蛎亦有此功效，两者合用，敛其浮阳，安神定志，针对患者因惊而悸，效果显著。2）半夏-竹茹：在使用竹茹的医案中，94.74%的概率使用半夏，半夏、竹茹合用，出自温胆汤［12］，用于治疗胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等症。半夏降逆止呕，燥湿化痰，消痞除满；竹茹清热止呕，下气消痰。半夏性温偏热，善化湿痰而止呕；竹茹性偏于凉，长于清利热痰而止呕。二药参合，一热一寒，相互为用，健脾燥湿、和胃止呕力彰。郁证性心悸患者常常伴有明显的脾胃系统症状，例如恶心、纳呆等，二药合用，对于解除患者上述症状效果显著。3）酸枣仁-夜交藤：在使用夜交藤的医案中，90.48%的概率使用酸枣仁。夜交藤、酸枣仁二药均为安神助眠之代表药。酸枣仁［13］重养心安神，主要用于心神不安、忧郁失眠，而夜交藤［14］除养心安神，还可祛风通络。清代张德裕《本草正义》有云：“夜交藤，治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。”二药合用，解郁安神，养心助眠，特别适合用于心悸兼有失眠多梦，善悲欲哭的患者。4）石菖蒲-远志：在使用远志的医案中，89.66%的概率使用石菖蒲。远志味苦而温，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾，安定神志之佳品［15］。石菖蒲辛温行散，苦温除痰湿，入心，则芳香以开窍；入胃，则芳香化湿以和中，适于痰浊闭窍及湿阻中焦等证［16］。二药合用，相济奏效，使气自顺而壅自开，气血和畅不复上逆，痰浊消散不蒙清窍，神志自可清明。适合伴有健忘、痰多、胸闷的患者。5）麦冬-五味子：在使用五味子的医案中，88.64%的概率使用麦冬。麦冬、五味子二药为益气养阴生津之名方生脉饮的重要组成部分。麦冬养阴生津，润肺清心，主治津伤口渴、心烦失眠、肠燥便秘等症［17］；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心，主治津伤口渴、脉虚气短、心悸失眠等症［18］。麦冬、五味子合用，共奏生津解渴、润燥通便、安神助眠之功。

3.4 常用方剂分析由图3药物聚类分析树状图可得出五组主要方剂。C1：桂枝，柴胡，龙骨，牡蛎，党参，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生铁落，珍珠母。此为柴胡加龙骨牡蛎汤的加减。柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊……谵语，一身尽重……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣组成，用于治疗少阳病兼表里三焦俱病之心悸、心烦、胸闷。蒋健教授通过多年临床实践，体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证为：心悸，胸闷，心烦，善惊，急躁易怒，不寐，郁结，善忘，尿短赤，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数等；其中核心方证为心悸、胸闷、脉弦。凡遇上述证者，用柴胡加龙骨牡蛎汤，效如桴鼓。C2：酸枣仁，茯苓，五味子，川芎，麦冬，茯神，合欢皮，灵磁石，白术，枳实，黄连。此为酸枣仁汤［19］的化裁。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，原文为：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由5味药组成：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，芎穷（即川芎）二两。张仲景立此方安心神，养肝血，清虚火，除燥烦。蒋健教授认为此方剂不仅仅可以用于治疗“虚劳虚烦不得眠”，更可以用于治疗郁证。况且“虚劳”也是郁证的临床表现之一。他认为酸枣仁汤的方证为：心悸，心烦，五心烦热，不寐或者寐差，烦躁易怒，舌红苔薄脉细弦。最核心方证是心悸、心烦、脉细弦。C3：当归，生地黄，龙胆草，泽泻，红花，栀子。此为龙胆泻肝汤的化裁。本方来自清代汪昂的《医方集解》，由龙胆草、黄芩、木通、栀子、泽泻、车前子、柴胡、当归、生地黄、甘草所组成，可治“肝胆经实火、湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血”等证［20］。系清泻肝胆实火、湿热的著名方剂。蒋健教授认为，在治疗郁证性心悸中，凡证见：心悸，口苦，胁痛，急躁易怒，嗳气，月经先期，舌红苔薄脉弦均可使用。最核心的方证为：心悸，口苦，脉弦。C4：半夏，黄芩，竹茹，陈皮，丹参，黄芪。此为温胆汤的化裁。本方选自宋代陈无择的《三因极一病证方论》，由半夏、枳实、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、生姜、大枣所组成，其中半夏、陈皮攻可燥湿化痰，茯苓淡渗利，枳实理气行滞，竹茹清热化痰。可治“眩厥足痿，指不能摇，不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿，不睡”及“大病后虚烦不得眠”等证［21］。蒋健教授认为，郁证由气机不畅引起，而气机不畅会导致痰饮瘀血等病理产物的形成。温胆汤作为温胆化痰的代表方剂，常用于辨证为胆郁痰扰或心胆气虚的患者，此类患者除心悸外，还表现出胆怯易惊，痰多，头晕，不寐，抑郁，舌淡苔薄白脉细弦。最核心的方证为：心悸，胆怯易惊，苔薄白，脉细弦。C5：炙甘草，淮小麦，夜交藤，枳壳，郁金，合欢花。此为甘麦大枣汤化裁。该方出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”［22］组成为：“甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。”蒋健教授认为，“脏躁”是郁证的重要临床表现，因此该方也是从郁论治的典型方剂。在郁证性心悸治疗方面，蒋健教授认为凡心悸伴有善悲欲哭、抑郁、多思多虑、自汗、盗汗、舌淡苔薄脉细弦的患者可使用。最核心的方证为：心悸，善悲欲哭，脉细弦。以上介绍了蒋健教授治疗郁证性心悸的常用方剂，需要指出的是，蒋健教授认为郁证性心悸病因病机复杂，因此上述方剂在临床诊疗中常配合使用。

3.5 郁证性心悸的治疗原则通过分析古代治疗心悸的方剂，我们得出了古人治疗心悸常用补虚、安神、活血化瘀、清热、利水渗湿等方法，同时辅以温里、理气、开窍药物。蒋健教授认为，治疗郁证性心悸的原则与古人治疗心悸的原则既有联系，又有区别。治疗郁症性心悸须立足整体，标本兼治，在解郁结定惊悸之时采用补心疏肝、利胆益脾等治疗方式。将“从郁论治”作为基本疗法，调和脏腑气血阴阳，起到解郁定悸之效。

3.5.1 虚实相关，补心安神蒋健教授认为，心气虚是本病的发病基础。心气虚一方面无法生血调神，阴不敛阳，心神浮越于上，内守失安，则心悸、怔忡；另一方面则使五脏神机倦怠，而易惊怒、喜悲、虚烦等。两方面互为因果，因而治疗本病，虚实之证，均可以补心养心为要。蒋教授临床上常重用黄芪、人参之品补养心气，佐以当归、川芎等药行气活血，同时使用茯苓、茯神、酸枣仁、远志、柏子仁、五味子等养心安神之药［23］，效果颇显，兼顾解郁与养心。

3.5.2 疏肝解郁，木火相生临床中年女性心悸患者，若未合并器质性病变，多归于心脏神经官能症的范畴，此类患者除心悸症状外，常可伴发焦虑、烦躁、易怒、胸胁闷胀不舒等表现［24］。蒋健教授认为，治疗此类患者应以疏肝和气为主。例如，肝气郁滞者，症见心悸，心烦，失眠，善太息，嗳气，胸闷等，蒋教授擅用柴胡、木香、香附、佛手等解郁疏肝之品。又如肝郁日久化火，或因肝血虚而致心肝火旺者，症见心悸，易怒，烦躁，口干苦，则应在疏肝解郁的同时加用清肝火之药，如黄芩、栀子、牡丹皮等。蒋教授认为清肝之品不宜过猛，而采用柔肝之法，因肝阳上亢多归于阴血不足，故在清肝之时加用白芍、生地黄等药，补肝体，助肝用。

3.5.3 解郁化痰，分消利胆从发病机制上讲，郁证属情志病变所致的结果。气郁日久可伤及脏腑阴阳，产生痰饮、瘀血等病理产物。痰饮瘀血与本病密切相关，互为因果，会加重本无大碍的心悸症状。蒋健教授常用温胆汤治疗治疗此类患者。

3.5.4 心脾双补，母子相生明代皇甫中在《明医指掌》中有云：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”［25］心脾两脏关系密切，脾之生理正常，水谷精微化生有源，则心血得充，脾气健旺。若情志失调损及脾胃，则运化失职，气血津液生化无源，中气虚弱，心气不足，则运血无力，脉道不畅，血液亏虚而不能自护，故而心悸。清代冯兆张之在《冯氏锦囊秘录》中详述了情志原因可损及心脾，导致血虚怔忡［26］清代杨云峰在《临证验舌法·方略》中亦有相关表述：“思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足……气短惊悸，怔忡健忘少寐。”［27］

治疗本病，除使用药物外，更应重视相关心理疗法等非药物治疗方法，此乃“治心”之关键所在，有利于提高临床疗效。张介宾《景岳全书》记载：“然必宜洗心涤虑……则庶可保全也。”［28］亦证明非药物疗法的重要性。