赵振拴，李 军，于晓光，刘国彬，赵 峰

(河北医科大学第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)

距骨骨软骨损伤(OLTs)发病率约占踝关节扭伤总数的50%，表现为关节疼痛、肿胀、僵硬无力等症状，若未给予有效治疗，极易演变为软骨下骨囊性变，诱发慢性踝关节疼痛和不稳[1]。OLTs治疗方案以保守治疗及外科手术为主，据统计，约30%OLTs患者保守治疗效果不佳，需采取外科手术，旨在修复患者纤维软骨组织，提高关节活动能力，改善远期预后[2]。微骨折手术及骨软骨移植术均是目前治疗OLTs重要手段，其效果已得到临床研究证实，但对比研究较少，内容倾向于量表评估[3]，量表评估多依赖于患者临床表现及医生经验，尚缺乏量化客观指标评价OLTs患者恢复情况，本研究试图从步态参数、下肢力线改善程度及凝血功能方面分析两种术式应用效果，为OLTs确定合理手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年7月至2020年9月我院104例OLTs患者临床资料进行回顾性分析，根据手术方案分为对照组(n=52)和观察组(n=52)。①观察组男35例，女17例；年龄20～60(40.82±5.51)岁；损伤面积：20例30～40mm2，28例40～50mm2，4例>50mm2；损伤位置：30例左侧，22例右侧；Stephen分型：22例Ⅲ型，25例Ⅳ型，5例Ⅴ型；病因：33例外伤，13例骨软骨炎，6例局灶性骨关节炎；②对照组男32例，女20例；年龄22～60(42.09±4.33)岁；损伤面积：17例30～40mm2，30例40～50mm2，5例>50mm2；损伤位置：26例左侧，26例右侧；Stephen分型：26例Ⅲ型，23例Ⅳ型，3例Ⅴ型；病因：37例外伤，11例骨软骨炎，4例局灶性骨关节炎。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准:①踝关节肿胀、疼痛，经保守治疗无效；②伤后至就诊时间<8h；③X线片、CT及MRI检查证实单侧OLTs；④手术指征明确；⑤年龄<60周岁；⑥临床资料完整。排除标准:①邻近及其他部位骨折者；②肝肾异常者；③长期接受影响软骨愈合药物者；④距骨广泛软骨退变者；⑤踝关节手术史者；⑥严重下肢畸形者；⑦严重精神疾病者；⑧患处感染者。

1.2方法:所有入选患者均由同一组医师团队进行手术，均行患病部位体检及影像学检查。术前30min预防性应用抗生素，全麻，仰卧位，患肢预置充气止血带，常规消毒、铺巾，应用武汉卡尔美斯医疗设备有限公司生产的U-550型关节镜及附带成像系统定位患病部位，自前外侧或前内侧入路，踝关节牵引器扩大间隙，关节镜引导下，刨刀、刮匙清理脱落、坏死软骨。①对照组行微骨折手术，自损伤软骨下方骨头上垂直钻出小孔，深度5mm左右，间距3mm左右，以孔中渗出新鲜血液为宜，放松止血带，观察有无活动性出血，皮内缝合切口。②观察组行骨软骨移植术，选择适宜大小骨软骨自体移植组织，采用专用器械钻孔，深度10mm左右，旋转手柄拧断骨软骨栓，取出完整距骨组织，自内侧髌骨旁做一长度约5.0cm切口，充分显现内侧股骨髁，采用专用器械打入股骨髁，以相同方法取出髌骨骨软骨栓，推进距骨受体，保证软骨面平整，术毕行关节复位处理，空心螺钉加强固定。术后两组均采用无菌辅料加压包扎2周，给予抗生素、止痛、消肿治疗；术后第2d更换敷料，行非负重活动，术后2～6周开始负重锻炼及行走。

1.3观察指标:①分别于术前、术后6个月、12后评价踝膝关节功能、疼痛程度、步态参数。美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分标准[4]：包含肌力(10分)、关节活动度(18分)、畸形(10分)、稳定性(10分)、功能活动(22分)、疼痛(30分)6个维度，总分100分，得分越低膝关节功能越差。视觉模拟评分法(VAS)评价标准[5]：0分为无痛，10分为疼痛剧烈。美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝与后足功能评价标准[6]：包含疼痛、稳定性、足部对线、步行距离、日常活动情况、后足活动度、前足活动度、反常步态、地面步行等维度，得分越低踝关节功能越差。应用瑞典Qualisys公司生产的Oqs 100型步态分析系统计算标准化步幅、患足支撑时间百分比、步频。②分别于术前、术后3d、7d评价凝血功能。空腹状态下，采集外周肘静脉血2mL，肝素抗凝，低温环境保存待测。应用免疫比浊法测定D-二聚体(D-D)，凝固法测定纤维蛋白原(Fib)，检测试剂盒均购自青岛市三凯医学科技有限公司，各检测操作均参考试剂盒说明书。③分别于术后12个月评价下肢力线、踝关节恢复优良率及并发症。下肢力线标准包含优(成角<5度)、中(成角5度～10度)、差(成角>10度)3个等级。根据AOFAS评估踝关节恢复优良率，总分>100分为优，总分75～89分为良，总分50～74分为可，总分<49分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。并发症包含切口感染、踝关节僵硬及供区肿胀、疼痛等。

2 结 果

术前两组VAS、HSS、AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月观察组VAS评分低于对照组，HSS、AOFAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1；术前两组步态参数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月观察组标准化步幅、步频、患足支撑时间百分比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2；术前、术后3d、7d两组D-D、Fib水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3；术后12个月观察组下肢力线改善程度优于对照组(P<0.05)，详见表4;患者女，40岁，距骨骨软骨损伤Hepple分期Ⅲ期见图1～3；术后12个月，观察组踝关节恢复优良率高于对照组(P<0.05)，详见表5；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表1 对比两组VAS HSS AOFAS评分分)

表2 对比两组步态参数

表3 对比两组凝血功能指标

表4 对比两组下肢力线n(%)

图1 术前正侧位X线片

图2 骨软骨移植及距上截骨术后正侧位X线片

表5 对比两组足踝恢复优良率n(%)

表6 对比两组并发症n(%)

图3 骨软骨移植及距上截骨术后CT

3 讨 论

OLTs多见于踝关节外伤史、从事体育运动人群，患病早期无典型临床体征，需结合影像学检查做出明确诊断。关节镜是骨科学中发展最快技术之一，具有创伤小、恢复快等优势，其在踝关节围术期中应用仅次于膝、肩关节，但选取何种关节镜微创手术治疗OLTs尚无统一共识[7,8]。

本研究对比关节辅助下微骨折手术、骨软骨移植术应用效果，发现术后6个月、12个月观察组VAS、HSS、AOFAS评分优于对照组，充分佐证关节镜骨软骨移植术在OLTs有效性及可行性。微骨折术是临床常用关节镜微创手术，于缺损部位软骨下骨板垂直钻出小孔，渗出部分骨髓和血液，形成血液凝块，而血液凝块富含干细胞，可分化形成纤维软骨细胞，覆盖病灶，改善患者临床症状，但新生成纤维软骨弹性、质量及耐磨性不如透明软骨，远期效果欠佳[9]。骨软骨移植术创立于1987年，其移植骨软骨多源于非负重区(膝关节、股关节)，可结合周围软骨，延缓关节软骨损伤程度，缓解疼痛、肿胀等症状，尤适用于损伤面积过大、伴骨囊肿及硬化骨形成患者。关节镜骨软骨移植术移植供体为透明软骨，其质量、弹性均优于微骨折术，可更好修复组织损伤，维持关节高度、性状，恢复踝膝关节功能；采用单一骨柱移植重建的关节面大小近似破坏软骨面积，再生软骨均为透明软骨，关节承重能力强，关节功能恢复好[10]。统计并发症发现，两组均出现感染、踝关节僵硬等并发症，切口感染经抗生素及换药治疗后得到治愈，踝关节僵硬患者经非甾体抗炎药及功能锻炼后有所改善。另发现观察组出现2例供区肿胀，发生率为3.85%，与以往报道自体骨软骨移植会出现10%～30%供区关节肿胀、疼痛这一观点存在一定出入，推测与评估标准、评价时间及术者经验等因素有关。与上述研究不同的是，本研究还从客观层面证实关节镜骨软骨移植术在改善下肢力线、步态方面优势，可作为治疗OLTs患者有效手段之一。

统计分析发现，术后3d两组D-D、Fib水平低于术前，说明两种术式均会引起凝血功能紊乱。Fib是血浆中含量最高凝血因子，其水平升高提示机体纤溶活性降低，血栓形成[11]。D-D是凝血期间形成的交联纤维蛋白纤溶降解后的特异性产物，有学者指出，血中D-D异常升高提示凝血及纤维活性异常，且随着其水平升高，深静脉血栓发生危险性随之升高。骨折及手术干预均会损伤踝关节周围血管，刺激机体凝血系统，增加血液黏稠度，减缓血液流速，加以术后长时间卧床制动，极易诱发下肢深静脉血栓及相关并发症，动态监测OLTs患者围术期凝血功能指标变化有望防治下肢深静脉血栓，促进患者早日康复。(疾病及手术与凝血功能关系)术后7d两组D-D、Fib水平降低，趋于术前水平，可见两种术式所致凝血功能紊乱为一过性，并未引起下肢深静脉血栓。

综上，骨软骨移植术应用于OLTs患者，有助于改善下肢力线及步态参数，恢复踝膝关节功能，且对凝血功能影响较小。