陈小保， 梅天明， 魏 俊， 柳长青， 章 涛

(安徽医科大学附属宿州医院胃肠外科， 安徽 宿州 234000)

2018年一项调查显示，我国结直肠癌的发病率及死亡率约占全部恶性肿瘤的第3及第5位[1]。腹腔镜下全直肠系膜切除术(TME)具有术后复发率低的特点，逐渐成为治疗直肠癌的主流术式。近年来，TME治疗的疗效及安全性已被临床认可，成为中低位直肠癌手术中贯彻的原则，但该术中对肠系膜下动脉(IMA)的结扎部位及淋巴结清扫方式，尚有争议[2]。IMA的离断方式主要包括不保留左结肠动脉(LCA)及保留LCA两种，以往普遍认为前者可保证IMA根部淋巴结彻底清除，避免疾病复发。但越来越多研究显示，保留LCA不仅可保障患者左半结肠血供，且对生存期无明显影响[3]。目前关于上述两种IMA离断方式的疗效差异仍需大量临床资料支持。本研究旨在探究腹腔镜下低位前切除术中保留或不保留LCA对患者胃肠功能及复发转移的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年4月至2021年2月收治的85例患者的临床资料。根据治疗方式不同分为观察组(术中保留LCA，n=40例)和对照组(术中不保留LCA，n=45例)。病例纳入标准：①符合直肠癌诊疗标准[4]：患者排便习惯改变，腹痛、腹部肿块或现肠梗阻相关症状，肠镜、磁共振等检查发现直肠肿瘤，组织病理学诊断提示癌变；②年龄29～76岁之间，均顺利完成手术，无中转开腹；③直肠癌TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，肿瘤下缘距离肛缘4～8cm[5]；④无远端转移；⑤术前未行新辅助治疗；⑥自愿参加研究者。排除标准：①直肠癌复发或合并其他恶性肿瘤者；②术后标本组织学检查近端、远端或环周边缘(+)者；③重要脏器功能异常者；④合并血液系统疾病、染色体疾病或全身传染性疾病者；⑤临床资料不全者。本研究符合赫尔辛基人体试验准则，经医院伦理委员会批准(A2020006)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法：患者静脉麻醉，常规五孔法穿刺，人工气腹后分别于脐部(10mm)、脐旁左右腹直肌外缘(5mm)、右侧下腹(12mm)及左下腹(5mm)做操作孔；以骶骨岬下方直肠系膜薄弱处为手术入路，两组均按照直肠癌TME原则完成直肠低位前切除术：①观察组保留LCA：于脐部置入腹腔镜探查IMA及静脉解剖结构，沿Toldt间隙游离乙状结肠系膜，向上游离至IMA根部，并解剖使其骨骼化，打开根部血管鞘，裸化IMA暴露分支LCA、乙状结肠动脉及直肠上动脉，分离过程中注意保护腹下神经；于LCA下方1cm处切断IMA，保留LCA；在IMA根部外侧1cm处结扎并切断肠系膜下静脉根部，同时完成血管周围脂肪及第253组淋巴结清扫，系膜根部淋巴结清扫应由近及远行整块切除；而后以TME原则完成直肠肿瘤切除，肠管吻合，消化道重建等操作。②对照组不保留LCA：解剖出IMA，清扫周围脂肪及淋巴结后，于IMA根部1cm处结扎切断，继续分离肠系膜下静脉，清扫周围淋巴结；后续肿瘤切除等操作同观察组。根据术后组织病理学结果，TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者接受mFOLFOX6方案辅助化疗。本研究中所有患者由同组医师施术。

1.3观察指标：①比较两组术中出血量、淋巴结总清扫数、手术时间、第253组淋巴结清扫数目、术中残端缺血性改变、预防性造口例数；②比较两组术后首次排气时间、进食流质时间、住院时间；③比较两组手术前后肠胃动力及肛门功能(Wexner便秘评分)：分别于两组患者术前1d及术后3d留取其清晨空腹外周静脉血，运用全自动生化分析仪以放射免疫法检测胃动素(motilin，MTL)及胃泌素(gastrin，GAS)水平；Wexner便秘评分[6]包括排便完整性、在厕所时间等评估内容，总分0～30分，分值越高表示肛门功能越差，本研究中所有患者的Wexner评分均由同一名医护人员记录；④叮嘱患者术后定期行门诊CT(胸部+全腹+盆腔增强扫描)复检，观察肠壁增厚、淋巴结肿大及外血管侵犯情况，记录复发转移率；⑤记录两组随访期间吻合口漏、切口感染、尿潴留等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较：对照组的手术时间显著短于观察组(P<0.05)，两组术中出血量、淋巴结总清扫数目、第253组淋巴结清扫数目、术中残端缺血性改变数及预防性造口数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2两组术后恢复情况比较：观察组的术后首次排气时间及住院时间显著短于对照组(P<0.05)，两组进食流质时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.3两组手术前后胃肠动力及肛门功能比较：术后两组血清MTL、GAS水平较术前明显降低(P<0.05)，Wexner便秘评分较术前明显升高(P<0.05)，但两组上述指标治疗前后的差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术前后胃肠动力及肛门功能比较

2.4两组复发转移情况比较：随访12个月时，观察组局部复发1例(2.50%)，对照组局部复发3例(6.67%)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.154，P>0.05)；观察组肝脏转移2例(5.00%)，对照组肝脏转移3例(6.67%)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.018，P>0.05)。

2.5两组并发症比较：随访12个月期间，两组吻合口漏、吻合口出血、泌尿系统感染等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较n(%)

3 讨 论

肿瘤的TME治疗遵循根治性切除原则，对于中低位直肠癌患者除保证直肠系膜的完整性之外，IMA根部淋巴结彻底清扫也是评价手术疗效的重要因素。IMA根部淋巴结，既中央区淋巴结，日本大肠癌病理规约将其命名为第253组淋巴结，该组织位于IMA起始部及LCA起始处之间，是直肠癌细胞向远处转移的最后一道屏障[7]。故以往治疗中，多数专家认为于IMA根部结扎可整块清除第253组淋巴结，对术后生存期有益[8]。但随着临床不断研究发现，IMA的不同处理方式与淋巴结清扫数目之间无明显相关性，且国内学者更推荐保留LCA治疗，以更好的保证吻合口血供[9]。本研究中85例直肠癌患者，分别接受保留或不保留LCA的腹腔镜下低位前切除术治疗，结果显示，两组患者的淋巴结总清扫数目及第253组淋巴结清扫数目比较无明显差异。说明保留LCA可较好的清扫中央区淋巴结，可行性良好。

比较两组患者的手术相关指标，发现观察组的手术时间较对照组明显延长，而两组术中出血量比较差异无统计学意义。这是由于观察组术中既要保留LCA，又要行周围淋巴结清扫，故一定程度上延长手术时间。本研究中施术医生经验丰富，技术娴熟，故可有效控制术中出血量。姜慧员等[10]研究表明，技术娴熟的腹腔镜外科医师在直肠癌保留LCA术中不会增加术中出血量，与本研究结论相符。吻合口血供不足可引发术中残端缺血性改变，传统IMA高位结扎后的吻合口血供主要来源于结肠中动脉的边缘支，而保留LCA及其上升支可增加近端结肠残端血供，降低术中残端缺血性改变。早在2011年Komen等[11]采用激光多普勒血流仪系统证实，保留LCA的肠管残端血供显著优于不保留组。而本研究显示，观察组的术中残端缺血性改变数及预防性造口数虽少于对照组，但组间比较差异无统计学意义。这可能与研究样本量较小有关，有待后续进一步验证。

直肠癌前切除术后，部分患者会因肠蠕动减弱，导致排便困难，还有部分患者出现腹泻、里急后重等症状。本研究中于两组患者治疗前后采用血清MTL、GAS水平、Wexner便秘评分评估其胃肠动力及肛门功能，显示两组术后的血清MTL、GAS水平较术前明显降低，Wexner便秘评分较术前明显升高，但手术前后的上述指标差值比较差异无统计学意义。提示，腹腔镜下直肠癌前切除术保留或不保留LCA对患者胃肠及肛门功能的影响相当。另外，本研究还显示观察组住院时间、术后排气时间明显缩短。这可能与保留结肠血管可降低肠胃损伤，保护IMA根部神经丛的作用相关。

中低位直肠癌由于近端残管较长，血运压力较大，仅靠中结肠动脉边缘的血管弓，无法保证吻合口充足的血供，易引发吻合口漏、切口感染等术后并发症，尤其对于免疫力下降的老年患者，术后并发率更高。此前有研究显示，保留LCA可分担吻合口血运压力，促进肠道功能恢复，从而减少吻合口漏发生率[12]，这与本研究结论不一，这可能受患者病情、样本量等因素影响，有待探究。关于两组术后肿瘤复发及转移情况，随访12个月时观察组局部复发1例，转移2例，对照组局部复发3例，转移3例，均为肝转移，两组间复发及转移发生率比较无显著差异。说明，保留LCA不会增加直肠癌术后复发及转移风险，但仍需长期精确随访以提高结论可靠性。

总之，腹腔镜下直肠癌低位前切除术保留LCA安全可行，与不保留LCA相较，既不影响术中淋巴结清扫，又不增加术中出血量及术后转移复发风险，还具有缩短术后排气时间及总体住院时间的优势。未来随着高清腹腔镜技术的发展，将更多直肠癌患者受益。但本研究存在不足：为单中心临床设计，未对两组患者的远期预后进行比较，部分结论存在偏倚。