姜海洋， 陈 虎， 张登文

(1.空军军医大学唐都医院神经外科， 陕西 西安 710038 2.中国人民解放军联勤保障部队第970医院神经外科， 山东 烟台 264000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指颅内脑动脉瘤破裂，血液流入蛛网膜下腔引发的征兆，为蛛网膜下腔出血的主要病因，发病急骤，致死、致残率高[1]。迟发性脑缺血(delayd cerebral ischemia，DCI)为aSAH常见并发症，也是导致aSAH患者死亡或严重残疾的主要原因之一。aSAH后DCI发生率可达30%，虽然显微外科的发展使预后得意改善，但仍有约半数患者因此死亡，且存活者多伴随严重后遗症，生活质量较差[2]。因此，早期预测aSAH后DCI风险，并予以早期干预，对于改善预后具有重要意义。DCI的发生机制尚不明确，目前认为，脑血管痉挛、炎症反应等因素在其中发挥重要作用[3]。可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(soluble lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1，sLOX-1)参与蛋白降解、脂质吞噬等过程，在机体缺氧缺血、炎症状态下大量合成，既往研究发现其与缺血性脑卒中有关。缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)为机体缺氧状态下的核转录因子，与神经细胞凋亡等诸多病理过程有关[4]。近年来的研究发现，aSAH患者的预后受到神经内分泌功能的影响，胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)可影响神经细胞的生长、凋亡，且有研究发现其对脑卒中不良预后具有一定预测价值[5,6]。本研究旨在探讨血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平对aSAH后DCI的预测价值，详述如下。

1 材料与方法

1.1研究对象：选取我院2019年3月至2022年3月期间104例aSAH患者作为研究对象。aSAH的诊断参照《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治指南》[7]中相关标准：颅脑CT可见蛛网膜下腔出血，并经数字减影血管造影确诊。纳入标准：符合aSAH诊断标准；发病至入院不超过24h；临床资料完整；对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：入院后2d内死亡者；伴有严重的肝肾功能不全者。

1.2DCI诊断[8]：发病4d内出现神经功能缺损体征；症状持续1h以上；CT排除颅内再出血、脑积水、脑水肿，同时可见新的梗死灶，符合上述标准即可诊断为DCI。

1.3一般资料收集：收集患者性别、年龄、动脉瘤位置等一般资料。

1.4Hunt-Hess分级[9]：1级：仅有轻微颈强直或头痛症状，或无症状；2级：有颅神经麻痹，中重度颈强直、头痛，无其他神经功能缺失症状；3级：轻度灶性神经功能缺失，或处于倦睡、意识模糊状态；4级：中重度偏侧不全麻痹、木僵状态，或有早期植物神经系统功能障碍；5级：去大脑强直、深度昏迷状态，濒死。

1.5临床指标检测：均于患者入院时采集外周静脉血，采用全自动生化分析仪测定三酰甘油(triglyceride，TG)水平，并监测颅内压(intracranial pressure，ICP)。

1.6血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平测定：均于患者入院时采集外周静脉血，3000 r/min离心15min，分离血清，-80度冻存待检。采用酶联免疫吸附法测定血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平，试剂盒分别由北京百奥莱博科技有限公司、上海江莱生物科技有限公司、美国R&D生物药品有限公司提供。

2 结 果

2.1一般资料：104例患者中，男43例，女61例；年龄29～84岁，平均(51.22±10.69)岁；责任动脉瘤位置为前循环90例，后循环14例。根据术后是否发生DCI，将患者分为DCI组和非DCI组。DCI组Hunt-Hess分级、TG、ICP均高于非DCI组(P<0.05)，两组性别、年龄、责任动脉瘤位置差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平比较：DCI组血清sLOX-1、HIF-1α水平均高于非DCI组(P<0.05)，IGF-1水平低于非DIC组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清sLOX-1 HIF-1α IGF-1水平比较

2.3血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平与临床指标相关性分析：Pearson相关性分析显示，血清sLOX-1、HIF-1α水平与TG、ICP、Hunt-Hess分级均呈正相关(P<0.05)，血清IGF-1水平与TG、ICP、Hunt-Hess分级均呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 血清sLOX-1 HIF-1α IGF-1水平与临床指标相关性分析

2.4血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平对aSAH后DCI的预测效能：ROC曲线显示，血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1联合检测对aSAH后DCI具有较高的预测价值，见图1、表4。

表4 血清sLOX-1 HIF-1α IGF-1水平对aSAH后DCI的预测效能

图1 血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1水平预测aSAH后DCI的ROC曲线

3 讨 论

aSAH发生率和致死率较高，且整体预后不佳，DCI为aSAH常见并发症，同时也是大致aSAH患者死亡的主要原因之一。通过简便快捷的实验室检查，预测aSAH患者DCI风险，并尽早干预、优化护理、合理配置医疗资源，对于改善aSAH患者预后，降低病死率具有重要意义。

DCI的发生机制目前尚不明确，有观点认为，动脉瘤破裂后，血液大量涌入蛛网膜下腔，红细胞裂解产沉积，诱发炎症反应，对血管内皮细胞造成持续性损伤，引起DCI[10]。sLOX-1为血管内皮细胞摄取过氧化低密度脂蛋白的受体，而过氧化低密度脂蛋白可加重炎症反应及内皮损伤，参与动脉粥样硬化发生与发展的病理过程。既往报道发现，aSAH患者后基底动脉壁sLOX-1表达增加，故sLOX-1可能与aSAH脑血管功能障碍有关[11]。本研究结果显示，DCI组血清sLOX-1高于非DCI组，分析原因是DCI患者炎症反应刺激sLOX-1大量分泌。进一步的Pearson相关性分析显示，血清sLOX-1水平与TG、ICP、Hunt-Hess分级均呈正相关，表明血清sLOX-1水平与aSAH病情程度及aSAH后DCI的发生密切相关。HIF-1α是一种具有转录活性的核蛋白，其靶基因与炎症发展、缺氧适应等病理生理过程有关，其通常在缺血缺氧状态下表达。研究发现，在缺血缺氧性疾病、颅脑损伤中存在HIF-1α异常表达[12]。另有报道显示，HIF-1α可作为重度颅脑损伤患者近期预后的预测指标[13]。本研究发现，DCI组血清HIF-1α水平高于非DCI组，且HIF-1α水平与TG、ICP、Hunt-Hess分级呈正相关，提示aSAH后DCI患者伴随HIF-1α表达上调。

除了脑血管痉挛、炎症反应之外，近年来的研究发现aSAH患者的预后还与其心血管、神经内分泌功能状态有关。脑出血会对下丘脑、垂体造成不同程度的影响，故aSAH患者可能会伴随神经内分泌功能障碍。目前已有诸多aSAH患者神经内分泌功能变化与其预后关系的相关报道，多数观点认为生长激素缺乏是aSAH后最为常见的一种垂体激素分泌异常，而生长激素主要通过IGF-1发挥作用[14]。IGF-1是与胰岛素结构同源的多肽，在机体中的作用也与胰岛素类似，具有促进细胞生长增殖、调节糖代谢、创伤修复等多重作用，是对神经元生长至关重要的活性物质。IGF-1参与缺血缺氧性脑损伤的病理过程，具有保护中枢神经细胞的作用，脑出血、脑梗死等疾病急性期伴随IGF-1表达下降。本研究结果显示，DCI组患者血清IGF-1水平低于非DCI组，提示aSAH后DCI患者IGF-1表达上调。Pearson相关性分析显示，血清IGF-1水平与TG、ICP、Hunt-Hess分级均呈负相关，证实IGF-1与aSAH病情及aSAH后DCI相关。ROC曲线显示，血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1单独及联合预测aSAH后DCI的敏感度/特异度分别为87.10%/79.50%、90.30%/83.60%、83.90%/79.50%、96.80%/78.10%，对应的AUC分别为0.894、0.920、0.886、0.975，证实血清sLOX-1、HIF-1α、IGF-1联合检测对于aSAH后DCI具有较高的预测价值。

综上所述，sLOX-1、HIF-1α、IGF-1与aSAH后DCI的发生有关，aSAH后DCI患者伴随血清sLOX-1、HIF-1α表达上调及IGF-1表达下调，三项指标联合检测对于aSAH后DCI具有较高的预测价值，临床中对于aSAH患者可监测上述三项指标变化，以评估aSAH患者病情，预测DCI发生风险，并予以早期干预和优化护理。本研究纳入样本量有限，未来尚需进一步扩大研究范围，以得到更客观准确的结论，并对sLOX-1、HIF-1α、IGF-1在DCI中的作用机制进行深入探讨。