李永慧， 王小玲， 原文龙， 王 蕾， 屈艳玲

(山西省运城市中心医院, 山西 运城 044000)

急性心肌梗死具有发病率、病死率高的特点[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是其中常见的一种类型[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)能够及时开通犯罪血管，在短时间内恢复心肌血供，能提高STEMI患者的生存率[3]。但是PCI术后仍可能出现恶性室性心律失常，严重影响患者预后。因此，探明此并发症相关危险因素并及时干预有望改善STEMI的治疗结局[4]。临床建议尽早对所有接受PCI治疗的STEMI患者行心电监测，以期尽早发现心律失常，并在有指征时立即进行电复律或电除颤。一些心电图指标如碎裂QRS波、Q离散度(QTdispersion，Qtd)、校正Tp-e间期(corrected Tp-einterval，Tp-ec)等心电图指标可用预测恶性室性心律失常的发生[5]。25-羟维生素D3[25-hydroxyvitamin-D3，25-(OH)-D3]是维生素D在血液循环中的主要形式，在心肌梗死及心律失常患者中水平显著降低[6]。超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一种炎性标记物，其水平异常升高参与了多种心血管疾病的发生，且与患者预后相关[7]。基于上述背景，本研究分析了血清hs-CRP、25-(OH)-D3水平及心电图参数与STEMI患者直接PCI术后恶性室性心律失常的关系，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2020年1月至2022年6月实施PCI治疗的193例STEMI患者作为研究对象，根据患者术后72h内是否发生恶性心律失常分为心律失常组38例、对照组155例。纳入标准：①本研究选择的STEMI患者诊断标准参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的标准，突发心前区绞窄性疼痛、呼吸困难，舌下含服硝酸甘油不能缓解，心电图检查发现病理学Q波，ST段抬高等典型临床表现；②患者年龄范围19～79岁；③STEMI患者入院后24h内接受PCI治疗；④研究方案符合医学伦理学规定。排除标准：①合并恶性肿瘤的患者；②完全性或不完全左束支阻滞、严重的心脏瓣膜疾病、既往植入心脏起搏器的患者；③心肌炎患者；④PCI术前合并预激综合征等心律失常性疾病；⑤长期使用免疫调节剂、糖皮质激素药物；⑥合并肝肾、心血管循环系统的严重感染等。

1.2PCI方法：发病后12h内使用Judkins法进行冠脉造影，再行PCI治疗。术前患者口服适量阿司匹林与氯吡格雷。静注2500U肝素钠，而后以Seldinger技术做桡动脉穿刺，置入动脉鞘，根据冠脉造影结果确定病变位置。追加肝素钠100U/kg，应用药物洗脱支架进行介入治疗，术中每隔1h追加肝素钠100U。

1.3实验室指标检测：对比两组患者入院12h内的25-(OH)-D3、hs-CRP、血常规指标(血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、白细胞(white blood cell ，WBC)、血小板(platelet，PLT))、血脂指标(三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol ，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol ，LDL-C))、心肌酶学指标(肌钙蛋白I(Troponin I ，cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌红蛋白(myoglobin，MYO))、血清电解质(钾离子、钠离子、钙离子、镁离子)。两组患者入院12h内采集空腹静脉血4mL，应用罗氏COBASINTEGRA800全自动生化分析仪检测TG、TC、LDL-C、HDL-C、WBC、Hb、PLT水平。采集患者空腹静脉血4mL，离心(3000r/min，10min)后留取血清待测，采用全自动免疫化学发光分析仪、利用免疫化学发光法检测血清cTnI、CK-MB、MYO水平，试剂盒购自美国德普公司。采用ELISA法检测hs-CRP、25-(OH)-D3水平，试剂盒购自上海酶联生物有限公司。按上述方法收集待测血清，经过滤过后，采用原子分光光度计测定滤液中钠、钾、钙、镁离子水平。

1.4动态心电图监测：PCI术后行床旁心电监护，检测指标包括碎裂QRS波、校正Tp-e间期(Tp-ec)、QT离散度(Qtd)，检测时，由一名医师进行测量。①碎裂QRS波：冠状动脉供血区的相邻两个或两个以上导联出现三相或多相QRS。②QTd为不同导联中最长的QT间期与最短的QT间期之差。③RR间期：测量3个QRS波的RR间期时间；④Tp-e间期：T波的最高点到T波降支最大斜率的切线与等电位线交汇处之间的时间。⑤Tp-ec：用Bazett公式计算。Tp-ec=Tp-e/(RR)1/2。

1.5恶性心律失常判定标准:恶性心律失常：PCI术后72h内患者出现心室颤动，需要实施初级心肺复苏、除颤或电复律、因持续性心律失常需要使用利多卡因或胺碘酮等药物实施治疗。

2 结 果

2.1两组患者的个人临床资料比较：心律失常组和对照组患者的年龄、BMI、性别、吸烟、饮酒、合并疾病、支架植入数比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 两组患者的个人临床资料比较

2.2心律失常组与对照组25-(OH)-D3、hs-CRP、心电参数结果比较：心律失常组患者的血清25-(OH)-D3水平低于对照组，心律失常组患者的血清hs-CRP、Tp-ec测定值、Qtd测定值、碎裂QRS波检出率均高于对照组，上述指标组间差异均具有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者的25-(OH)-D3 hs-CRP 心电参数比较

2.3两组患者的血常规、电解质等指标比较：心律失常组患者的WBC、cTnI、CK-MB、MYO、K+、Mg2+水平均高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；心律失常组和对照组的Hb、PLT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Na+、Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表3 两组患者的血常规电解质等指标比较

2.4影响STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的多因素分析：以WBC、cTnI、CK-MB、MYO、钾离子、镁离子、25-(OH)-D3、hs-CRP、Tp-ec、Qtd测定值、是否检出碎裂QRS波(否=0、是=1)作为自变量，以患者是否发生恶性心律失常作为因变量(否=0、是=1)，建立Logistic回归模型，结果显示：cTnI、CK-MB、钾离子、hs-CRP、Tp-ec、Qtd增高，碎裂QRS波阳性会显著增大STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的风险(P<0.05)；血清25-(OH)-D3水平增高会降低STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的风险(P<0.05)；见表4。

表4 影响STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的多因素分析

3 讨 论

随着PCI术的广泛应用，STEMI死亡病例数降低，术后仍有并发恶性心律失常的风险。该并发症是临床多种因素作用的结果，已有研究已经证实了QRS波增宽(通常≥120ms)、电解质和代谢紊乱、炎症标志物升高及心理应激等可引发恶性心律失常[8]。本研究也选取了多种因素来探究其与STEMI后恶性室性心律失常的关系，以下做详细分析。

恶性心律失常是STEMI患者预后不良的主要原因之一。由于心肌坏死瘢痕区除极的电活动延迟，动作电位0相超射值减低，导致传导能力下降，心室肌的除极方向不断变化，最终使得面向梗死区的相关导联记录到时限和振幅不等的多个S波或R'波的顿挫，从而形成碎裂QRS波。有研究结果显示，碎裂QRS波阳性者发生恶性心律失常发生率比阴性者高出数倍[9]。本研究发现碎裂QRS波是急性STEMI患者PCI术后发生恶性心律失常的危险因素，与以往研究具有相似性。本研究发现Tp-ec在心律失常组中更高，且可视为恶性室性心律失常的危险因素。分析是恶性心律失常患者的心室肌的复极、除极方向与对照组存在较大差异，Tp-ec及Qtd则会出现显著变化，同时交感神经兴奋也会导致Qtd增大。本研究发现Qtd增大也是急性STEMI患者PCI术后发生恶性心律失常的危险因素。Qtd还可反映不同部位心肌复极的不均一性。STEMI进行PCI术后，部分患者梗死部位会出现缺血、坏死等现象，导致局部心肌传导阻滞加重，其较未发生心律失常患者心肌之间复极不均一性增大，不均一性增大易形成折返环，造成恶性心律失常的发生。上述指标均具有预测作用，临床进行心电监测是需要重点关注上述指标。

近年来研究发现[10]，炎症反应过度激活被证实与心肌梗死及心律失常的发生有关。本研究结果显示：心律失常组患者的血清hs-CRP、WBC水平均高于对照组患者。WBC和hs-CRP水平的升高均反映了体内炎症反应加剧。炎症反应程度增大一方面加重心肌损害，影响心功能，为恶性心律失常的发生提供条件。另一方面，炎症反应加剧导致了机体细胞钙超载、形成内向电流，在心肌动作电位后形成短暂的后除极，造成了心律失常。此外，hs-CRP异常高表达使机体应激性增大，机体儿茶酚胺类血管活性物质的释放量增加，进而导致心肌细胞自律性升高，诱发恶性心律失常的发生。以往研究称[11]，hs-CRP≥3mg/L常常预示着室性心律失常发生风险增高。本研究发现，hs-CRP水平升高会增大STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的风险，这与以往研究具有一定相似性。

而两组Hb、PLT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、钠离子、钙离子水平无明显差异。提示上述因素变化与STEMI患者PCI后发生恶性心律失常的关联不大，也有可能是样本例数少的原因，今后还将进一步明确。本研究结果显示：心律失常组患者的cTnI、CK-MB、MYO、钾离子、镁离子水平均高于对照组患者。提示心肌功能与钾离子、镁离子可以预测术后发生恶性心律失常的风险。心肌酶谱是能够快速获得的心肌损伤生物标志物，监测这类指标可以快速判断病情变化并能预测恶性心律失常的发生。前述结果已经证实，心律失常组患者炎症因子hs-CRP升高，能够诱发心肌细胞膜炎性损害，干扰离子的跨膜转运，造成细胞膜动作电位的不均匀变化，诱发恶性心律失常。

已有多项研究报道[12]，心肌梗死及心律失常患者血清中25-(OH)-D3的水平显著降低。本研究也在术后出现恶性心律失常患者血清中发现其值显著降低，其水平减少与PCI术后恶性室性心律失常的发生有关。25-(OH)-D3具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等保护作用。目前关于血清25-(OH) D3水平与STEMI患者发生恶性心律失常的机制尚不明确，分析本研究结果：25-(OH) D3抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，减少血管平滑肌及心肌间质细胞的增殖程度，改善左室肥厚，若其分泌不足，上述功能不能得到显著发挥，心肌电生理易出现折返，引发恶性心律失常。25-(OH) D3水平分泌不足可导致血管平滑肌增生，加重心肌缺血程度及增加梗死面积，使心肌细胞膜的动作电位发生改变，使得心室肌跨壁复极离散度增大，易诱发恶性心律失常。还有研究称，25-(OH) D3水平分泌不足还会诱导机体炎症反应，炎症因子大量蓄积会损害血管内皮细胞及心肌细胞，诱发恶性心律失常。针对上述危险因素，需要对术后STEMI患者加强心电监护，注重抑制炎症反应。还可以通过补充维生素D来进行预防。

综上所述，STEMI患者血清25-(OH)-D3水平降低、hs-CRP增高、PCI术后Tp-ec、Qtd增高、出现碎裂QRS波会增大患者出现恶性心律失常的风险。