王萍，魏巍，侯利曼

(许昌市中心医院 儿科重症监护室，河南 许昌 461000)

重症肺炎起病急、病情重、变化快、并发症多，严重危害儿童的健康，导致部分患儿出现情绪、行为、认知等方面改变及躯体障碍问题，但Cho等[1]于2013年发现，经历不同创伤事件的个体都有可能出现创伤后成长。因人类具有一种与生俱来的内部成长动力，可促使个体在与创伤性事件进行抗争过程中体验到一些积极变化，表现出创伤后成长。创伤后成长作为创伤后积极的心理变化，已得到许多研究者的认可，尤其是创伤所带来的心理成长[2]。目前，国内外较多研究表明，创伤后成长的存在有利于个体将注意力更少地集中在对创伤性事件的消极感知和对躯体痛苦的过分关注上，更多集中在积极情感上，有利于个体更好应对创伤性事件[3-4]。但是创伤后成长主要受到个体差异的影响，如社会关系、自我精神等。因此，影响创伤后成长的相关因素的研究较多。但在重症肺炎方面，目前的研究主要针对重症肺炎患儿父母的创伤后成长，关于患儿的相关研究较少，而儿童因身心发育不成熟，更易在疾病中出现心理创伤。因此，关注重症肺炎患儿创伤后成长并寻找可控因素，对制定科学的心理创伤的干预方案具有积极的意义。且结构方程模型可替代多重回归分析，使其在多变量统计领域得到广泛应用。因此，本研究借助结构方程，分析重症肺炎患儿创伤后成长的影响因素，以期指导临床工作者更明晰重症肺炎患儿创伤后成长的干预方向，为今后干预措施制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利取样方法，纳入2020年5月至2022年5月许昌市中心医院儿科重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)收治的重症肺炎患儿。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①重症肺炎符合第9版《儿科学》[5]中相关标准，患儿除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，全身重度症状明显，经胸部X线检查、血常规、血生化、痰液分泌物涂片等检查确诊；②年龄 9～14岁；③智力正常，可独立或在护理人员或家属的指导下完成本次问卷；④主要照顾者具有一定的阅读理解能力。(2)排除标准：①存在听力、语言功能障碍；②合并颅内感染、颅内出血等相关脑病；③伴有慢性疾病，如慢性心力衰竭、肾病综合征等；④多次入住PICU；⑤近期进行外科手术；⑥近3个月内遭受其他创伤性事件，如父母离异、亲友去世等；⑦伴有精神疾病(如焦虑、抑郁症、双相情感障碍等)。(3)剔除及脱落标准：①病情恶化退出本次研究；②中途转院或放弃治疗。患儿及主要监护人均知晓本次研究，且签署知情同意书。

1.3 调查量表

1.3.1一般资料调查问卷 该问卷由医院课题组自制，包括患儿性别、年龄、腋下温度(>38.5 ℃，≤38.5 ℃)、合并并发症(如呼吸系统疾病、消化系统疾病等)、病情程度[危重、非危重，入院24 h内采用危重病例评分(pediatric critical illness score，PICS)[6]评估，包括心率、血压、呼吸、血氧分压、酸碱度、血钠、血钾、血肌酐或尿素氮、血红蛋白和胃肠系统症状，其中PICS评分>80分为非危重，≤80分为危重]、1 a内因急性呼吸道感染住院史、主要照顾者角色等资料。

1.3.2创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory，PTGI) 该量表由Tedeschi等[7]于1996 年提出，包含个人力量、精神变化、欣赏生活、人际关系和新可能性。每个条目采取Likert 6级计分，从“完全没有”至“非常多”分别计分0～5 分，总分0～100分。得分越高表示个体在遭受创伤后的创伤后成长水平越好。量表的克伦巴赫系数为0.900，重测信度为0.710。

1.3.3心理危机三维评估量表(triage assessment form，TAF)[8]该量表共3个维度，包括情感、行为、认知，共10个条目，每个条目采取1～10分计分法，总分6～60分。分值越高则表示患儿心理危机水平越高，6～29分表示水平低，>29分表示水平高。该量表克伦巴赫系数为0.750，重测效度为0.823。

1.3.4家庭亲密度量表(family concern index guestionnaire，APGAR)[9]该量表包括合作度、成长度、情感度、适应度、亲密度5个条目，每个条目采用3级评分法评分(0～2分)，总分0～10分。分值越高则表示家庭亲密度越高，≤6分表示家庭亲密度一般，>6分表示家庭亲密度良好。该量表克伦巴赫系数为0.750，重测效度为0.823。

1.4 质量控制调查前，成立课题小组，小组成员需经过专业的培训，熟知问卷的相关内容及调查沟通技巧。调查时，采用面对面问卷的方式，一般资料调查问卷主要由患儿主要照顾者填写(患儿入院时填写)；PTGI、TAF及APGAR量表问卷由患儿填写(调查人员及主要监护人进行协助，患儿出院时填写)。问卷完成后，由课题组成员进行一一核对，若出现错误或遗漏需及时补全。

2 结果

2.1 患儿基本情况本次共发放调查问卷86份，回收有效问卷84份，有效回收率为97.67%。84例患儿中男53例，女31例；年龄9～14岁，中位年龄10.00(9.00，11.75)岁；腋下温度>38.5 ℃共60例；病情危重22例。

2.2 重症肺炎患儿创伤后成长得分的单因素分析84例患儿PTGI评分为(62.80±3.96)分；不同病情程度、心理危机及家庭亲密度的患儿PTGI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其他不同资料特征的患儿PTGI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 重症肺炎患儿创伤后成长得分的单因素分析分)

2.3 重症肺炎患儿创伤后成长的多因素分析将重症肺炎患儿PTGI评分作为因变量，将病情程度、心理危机、家庭亲密度作为自变量并赋值，见表2。经线性回归分析得到方程：Y=65.922-2.258X1-4.412X2-1.737X3，其中X1为病情，X2为心理危机，X3为家庭亲密度。回归模型F值为35.275，R2为0.569，调整后R2为0.553。结果显示，病情危重、心理危机低水平、家庭亲密度一般是重症肺炎患儿创伤后成长水平低的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量与赋值

表3 重症肺炎患儿创伤后成长的多因素分析

2.4 重症肺炎患儿创伤后成长影响因素的结构方程模型

2.4.1结构方程模型构建 将病情程度、心理危机、家庭亲密度这3个观测变量进行主成分分析，构建结构方程初始模型)，并进行路径分析，见图1。

图1 重症肺炎患儿创伤后成长影响因素的结构方程模型

2.4.2结构方程模型的评价 重症肺炎患儿创伤后成长影响因素结构方程模型经与适配指标给定推荐值进行比较，χ2<0.001。GFI=1.000，大于临界值0.9；CFI=1.000，大于临界值0.9；NFI=1.000，大于临界值0.9。模型为饱和模型。

2.4.3结构方程模型的路径分析 研究结果显示，对重症肺炎患儿PTGI评分影响最大的是心理危机(总效应-4.412)，其次为病情程度(总效应-2.258)，最后为家庭亲密度(总效应-1.737)。重症肺炎患儿创伤后成长影响因素模型中测量模型与结构模型的路径系数见表4。

表4 模型路径系数

3 讨论

本次研究中，84例重症肺炎患儿的PTGI评分为(62.80±3.96)分，可见患儿的创伤后成长仍有较大的改进空间。这主要是由于重症肺炎患儿经过临床综合性治疗后，其临床症状消失，躯体痛苦明显缓解，可有效降低患儿情绪痛苦，帮助患儿重新适应当前环境，进行自我认知结构重建，重新认知、适应疾病，从而构建新的疾病认知，最终促使创伤后成长的发生。但是，重症肺炎患儿的心智发育不成熟，受教育程度较低，较难主动性采取积极的情绪调节策略来缓解疾病带来的负性情绪，且加上疾病本身与PICU多种因素的影响(如噪声、长明灯、频繁的检查、侵袭性诊的诊疗操作等)，可加大患儿对疾病的恐惧，短时间较难完全消除创伤性事件带来的消极影响，因而其创伤后成长水平仍具有较高的改进空间[10]。这也提示了，临床工作者需对加强重症患儿的心理干预。

重症肺炎患儿的创伤后成长受多种因素的影响，本研究中，通过结构方程模型结果显示，影响重症肺炎患儿创伤后成长的3个因素中，按照影响的强弱划分，其中心理危机是影响重症肺炎患儿的创伤后成长的最主要因素，其直接效应为-4.412。重症肺炎患儿在面对疾病带来的心理压力及躯体痛苦，易产生心理危机问题，可表现为高度的焦虑、紧张的负面情绪；同时心理危机可促使患儿身心沉浸于悲痛中，导致记忆和知觉改变，较难客观评价疾病，体验到的疾病带来的多为负面改变，当面对外界矛盾(如睡眠质量下降、学习暂时性中断)冲突时，患儿自主应对的作用有限，较难产生正性心理[11]。因而，临床工作者可通过疾病知识宣教、正念干预等措施来需帮助重症肺炎患儿获得心理、生理上的安全感，控制其焦虑、恐惧等情绪情感反应，引导其树立正确的心态，积极适应疾病带来的变化。

病情程度对重症肺炎患儿创伤后成长的影响次之。病情程度与心理的研究较多，病情越重，个体感受到的躯体痛苦越严重，其内心充满恐惧、焦虑等负面心理，更易产生创伤后应激障碍，较难从创伤性事件中体验到积极的改变。但是，本研究于患儿病情稳定时对其创伤后成长进行评估，因症状好转、病情被有效控制，可一定程度上降低病情程度对患儿负面情绪的不利影响。未来可对患儿创伤后成长进行动态评估，不断完善结构方程模型。

本研究，家庭亲密度也是重症肺炎患儿创伤后成长的影响因素。陈灿丽等[12]指出，家庭功能是一种保护性因素，与儿童的心理健康水平密切相关。这可能是由于在亲密的家庭关系中可帮助患儿建立良好的互动气氛，增加社交技巧，提高其疾病适应性，有效应对疾病带来的压力，促使患儿心理上产生正向积极的改变，利于正性成长的产生。且有研究显示，家庭成员密切接触的时间可直接影响患儿的情绪[13]。因此，重症肺炎患儿住院期间，临床护理人员需重视家庭亲密度的重要性，鼓励主要照顾者关注患儿的心理问题；同时主要照顾者需积极与患儿进行交流，采取鼓励、奖励等方式来帮助患儿转移注意力，减缓患儿消极心理反应，促使患儿创伤后恢复和成长。

综上所述，基于结构方程分析，病情危重、心理危机低水平、家庭亲密度一般是重症肺炎患儿创伤后成长水平低的影响因素。但研究对象为儿童，部分患儿问卷调查填写时在主要照顾者协助下完成，调查结果可能受到主要照顾者主观影响，导致研究结果存在偏倚。