田珂，周倩，韩星敏，王瑞华

(1.郑州大学第一附属医院 核医学科/河南省分子影像医学重点实验室，河南 郑州 450052；2.河南省人民医院 影像科，河南 郑州 450052)

组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotiziong lymphadenitis，HNL)亦称Kikuchi-Fujimoto病(Kikuchi-Fujimoto disease，KFD)，是以淋巴结肿大(颈部多见)、体温升高、乏力、白细胞(white blood cell，WBC)减少等为特征的良性自限性疾病，依靠淋巴结病理检查确诊，自然病程一般为1～4个月[1]，其病因尚不明确，全球范围均有分布，但呈一定地域性，亚洲人群发病率相对较高[2]。因HNL在临床上可表现为淋巴结肿大、长期高热、体质量下降等恶病质，在淋巴结病理诊断结果出现之前，很难与淋巴瘤等恶性疾病相鉴别。

氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像(18F-fluorodeoxy glucose positron emission tomography and computed tomography，18F-FDG PET /CT) 是反映组织代谢水平的成像方法，综合反映了组织形态学特点及功能代谢改变，在恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断、临床分期及疗效评价上起到了十分重要的作用[3]，现其在感染性疾病、自身免疫性疾病及不明原因体温升高疾病的诊断中也发挥了一定的作用[4-5]。国内外有多篇个案报道及小样本研究HNL在18F-FDG PET/CT的表现[6]，但对HNL及淋巴瘤在18F-FDG PET/CT上显像特点鉴别诊断缺乏相关研究，同时在临床工作中HNL常被误诊为恶性淋巴瘤。本研究旨在评价18F-FDG PET/CT在HNL及淋巴瘤中的表现，分析HNL及淋巴瘤患者临床表现、实验室指标以及病灶的代谢活性情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年5月至2021年7月在郑州大学第一附属医院接受18F-FDG PET/CT检查并经病理证实为HNL及淋巴瘤的患者。纳入标准：(1)经病理学检查肿大淋巴结性质明确；(2)于正规治疗前接受PET/CT检查；(3)PET/CT显像与病理检查相隔不超过4周；(4)入院后24 h内抽血进行实验室检查。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)患有肺结核或其他疾病。最终纳入164例，HNL66例，淋巴瘤98例。根据2016年WHO肿瘤病理学诊断修订版标准[7]，98例淋巴瘤中19例霍奇金淋巴瘤，79例非霍奇金淋巴瘤。收集其血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、乳酸脱氢酶等生化指标。

1.2 设备与PET/CT成像方法使用德国Siemens Biography Ture Point(52环)PET/CT扫描仪进行18F-FDG PET/CT检查。扫描前患者需空腹6 h以上，控制血糖≤8 mmol·L-1。静脉注射18F-FDG 3.70～4.44 MBq·kg-1，注射后安静、避光状态下休息45～60 min后进行全身扫描；扫描前排空膀胱，患者取仰卧位。所有患者均行头盆64层螺旋CT扫描，扫描电压120 kV，电流90 mA，层厚3 mm，扫描后即行三维正电子发射计算机断层扫描。使用CT数据迭代重建PET数据以进行衰减校正。

1.3 影像及数据分析所有的PET/CT图像都由2位有经验的核医科医生分析，意见不一时经科室讨论决定。使用西门子公司的Syngo.via工作站测量各种代谢PET参数，包括淋巴结中的最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)、脾SUVmax、肿瘤代谢体积(tumor metabolic volume，MTV)和病灶糖酵解总量(total amount of glycolysis ，TLG)等。以2种方法勾画病灶感兴趣区(region of interest，ROI)：(1)绝对阈值法(Th2.5)，病灶内标准摄取值(standard up take value，SUV)>2.5的所有体素为ROI；(2)相对阈值法(Th40%)，以病灶内SUV>40% SUVmax的所有体素为ROI。MTV2.5与TLG2.5：以病灶内SUV>2.5的所有体素为ROI，所有单个局灶性病变的MTV的总和，所有单个局灶性病变的TLG的总和。MTV40%与TLG40%：以病灶内SUV>40%SUVmax的所有体素为ROI，所有单个局灶性病变的MTV的总和，所有单个局灶性病变的TLG的总和。分析所有患者18F-FDG PET/CT 成像全身淋巴结分布情况，在横断面影像上选取最大淋巴结最大层面测量其最大径线为长径。所有入组患者骨髓SUVmax测量部位选择标准：若局灶性骨髓代谢活跃选取代谢最高部位，若骨髓代谢未活跃选择髂骨。脾增大判读标准：CT横断面上脾周肋单元超过5个。脾代谢活跃定义为脾SUVmax高于肝。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0统计软件分析数据。将确诊为HNL患者与淋巴瘤患者的临床特征、实验室指标和PET代谢参数进行比较，计量资料采用中位数和四分位数 [M(P25，P75)]表示，采用Kruskal Wallis秩和检验；计数资料用例数和百分数描述，采用χ2检验比较。对2名医生测量值进行Kendall-W一致性检验，协调系数0.6～0.8说明一致性程度较强，0.8～1.0之间说明一致性程度很强。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，判断两种勾画方法测得的MTV及TLG对鉴别HNL和淋巴瘤的效能，Delong检验进行ROC曲线下面积比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料与实验室结果HNL组发病年龄较淋巴瘤组低(P<0.001)。两组在体温升高、皮疹、肌肉酸痛临床症状方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他临床特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。实验室检查方面，HNL组的WBC、中性粒细胞计数均低于淋巴瘤组(P<0.05)； HNL组较淋巴瘤组更易出现WBC减少和中性粒细胞减少(P<0.05)；两组CPR、ESR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HNL组、淋巴瘤组的临床表现及实验室检查比较

表1(续)

2.2 PET-CT影像表现及18F-FDG摄取2名医生测量结果一致性强，Kendall协调系数为0.98。18F-FDG PET/CT显像中HNL和淋巴瘤均见颈部淋巴结受累，且HNL中摄取最高病灶大多位于颈部；HNL中1例仅颈部淋巴结受累，其余病例全身各处均可见受累。HNL及淋巴瘤受累淋巴结PET/CT分布见表2。淋巴瘤组受累淋巴结的最大长径大于HNL组(P<0.001)。两组脾SUVmax、骨髓SUVmax、脾大、脾代谢活跃、淋巴结SUVmax比较，差异无统计学意义(P>0.05)；淋巴瘤组的MTV2.5，TLG2.5、MTV40%、TLG40%均高于HNL组(P<0.001)。见表3。

表2 HNL及淋巴瘤受累淋巴结PET/CT分布(n)

表3 影像表现及代谢参数

2.3 代谢参数诊断效能以TLG鉴别诊断HNL和淋巴瘤时，以Th40%诊断效能最佳(P=0.001)；以MTV鉴别诊断时，Th2.5与Th40%诊断效能差异无统计学意义(P=0.117)。见表4。

表4 2种阈值勾画ROI代谢参数诊断HNL和淋巴瘤的效能

3 讨论

淋巴瘤是一种全身淋巴造血系统恶性肿瘤性病变，可累及淋巴结以及所有结外器官，主要表现为无痛性淋巴结肿大和肝、脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴体温升高等症状。HNL是一种原因不明的自限性疾病，在日本人和其他亚洲人群中发病率较高[8]。HNL发生原因的猜测一种是细菌或病毒等感染性因素侵犯淋巴结，另一种是患者自身免疫系统功能异常。HNL的典型表现是颈部淋巴结肿大伴体温升高，可伴有上呼吸道感染症状，还可出现消瘦、恶心、呕吐、咽痛及盗汗等其他伴随症状。部分患者出现WBC减少、ESR和CPR轻度升高以及贫血等[9]。本研究中HNL组患者的WBC、中性粒细胞计数均低于淋巴瘤组，且HNL组WBC减少、中性粒细胞减少患者占比高于淋巴瘤组，这可能支持上述HNL的病因是病毒感染的推测，也可能是由于免疫因素导致WBC和中性粒细胞破坏过多导致。HNL的CT表现特点与淋巴瘤较相似，但不同于淋巴瘤患者多表现为中度或明显肿大的淋巴结，HNL患者多表现为不超过2.5 cm的多发微小肿大淋巴结[10]。本研究中淋巴瘤组受累淋巴结长径大于HNL组，可考虑将其作为鉴别诊断的证据。HNL患者的超声检查多表现为受累淋巴结中央低回声而边缘高回声[11]，但其临床表现、实验室检查、一些影像检查都不具特异性，易被误诊为淋巴系统恶性肿瘤。因HNL与淋巴瘤在治疗上完全不同，因而对二者的鉴别诊断十分重要。

18F-FDG PET/CT是一种无创的全身成像技术，其显像不依赖形态学信息，其功能代谢信息即可提示肿瘤生物学行为及肿瘤负荷状态，在全面评估淋巴瘤全身受累情况更具优势，对肿瘤的诊断、分期及疗效评价有重要作用。不仅肿瘤细胞可以摄取18F-FDG，感染和非感染部位的炎症细胞，巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞也可以摄取18F-FDG。以往认为HNL很少累及颈外区域，如纵隔、腹膜或腹膜后区域，仅有 1%～22%的患者出现全身性淋巴结受累[12]。但最近的PET/CT研究显示，几乎所有的HNL患者受累的淋巴结可全身性分布，包括颈部和颈外部位[13-14]。本研究中HNL组中1例仅颈部淋巴结受累，其余病变呈全身性分布；淋巴瘤组中82例患者受累淋巴结呈全身分布，17例仅颈部淋巴结受累。有研究表明HNL患者受累淋巴结表现为18F-FDG高摄取[6,15]。本研究中两组淋巴结SUVmax、脾及骨髓代谢情况比较，差异无统计学意义。但是淋巴瘤组的MTV和TLG均高于HNL组。Moon等[16]将18F-FDG代谢活跃的肿瘤组织的体积定义为MTV，进一步计算得到TLG，以更全面地反映肿瘤整体的代谢特点。MTV和TLG对于判断代谢活跃的病变和肿瘤侵袭性有重要意义[17]。本研究以Th2.5和Th40%法勾画ROI得到MTV和TLG，通过绘制ROC曲线得到MTV2.5、TLG2.5、MTV40%、TLG40%的灵敏度、特异度和AUC。TLG40%的诊断效能高于TLG2.5，MTV2.5与MTV40%的诊断效能比较，差异无统计学意义。

PET/CT在全身淋巴结病变的诊断中起到了十分重要的作用，18F-FDG PET/CT在恶性肿瘤的检测中敏感性很高，但在良恶性鉴别中特异性并不高[18]。当全身多发淋巴结肿大、FDG摄取增高，而其临床症状不典型、部分实验室指标不足时鉴别存在一定的困难，此时不应只考虑淋巴瘤，若患者有体温升高、皮疹、肌痛症状且WBC降低，应结合淋巴结大小及代谢参数怀疑HNL的可能，并建议患者进行淋巴结穿刺活检，以提高诊断准确率，避免不必要的治疗。