李灵招，史华瑞，董丽，王磊

(郑州大学附属郑州中心医院 a.检验科;b.放射治疗科，河南 郑州 450003)

2022年2月发布中国癌症统计年鉴显示乳腺癌在我国女性癌症发病率及病死率排第1名，是女性健康最大威胁之一[1]。在乳腺癌治疗中，放疗具有极重要的地位。放疗能够使阳性淋巴结乳腺癌患者生存率提高，而且能够使患者乳腺癌根治术后20 a病死率下降1.8%[2]。但乳腺癌放疗期间也会有副作用，目前最常见毒副作用为放射性皮炎。虽然三维精确的调强放疗已广泛应用于乳腺癌治疗中，其不良反应较前降低，但仍有20%～50%患者出现放射性皮炎。免疫学与肿瘤学关系越来越密切，各种抗肿瘤治疗虽能抑制癌细胞，但也会引起肿瘤患者免疫功能降低[3]。术后放疗过程中患者免疫力下降，易出现炎症反应等并发症，影响患者的生存质量[4]，而T淋巴细胞在机体免疫功能有重要调节功能[5-6]。目前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞在乳腺癌化疗前后的研究较多[7]，但国内外科研机构在调强放疗前后T淋巴细胞变化的研究较少，尤其对于放射性皮炎与免疫功能关系相关研究更少。基于此，本研究回顾性分析乳腺癌术后接受调强放疗患者的临床资料，评估患者外周血T淋巴细胞免疫功能在调强放疗前后变化情况及其预测放射性皮炎发生的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析郑州大学附属郑州中心医院2020年1月至2021年12月放疗科收治的130例乳腺癌术后接受调强放疗患者的临床资料，根据患者调强放疗期间放射性皮炎发生情况分为放射性皮炎组(55例)和无放射性皮炎组(75例)。

1.2 选取标准纳入标准：(1) 乳腺术后病理证实为浸润性小叶癌、导管癌或混合型癌； (2)单侧乳腺癌改良根治术或保乳术后接受调强放疗；(3)年龄18～70岁；(4)相关病理资料完整；(5)治疗前后均接受外周血T细胞免疫功能检测。排除标准：(1)放疗前胸壁破溃，出现胸壁皮肤感染或全身感染；(2)既往患自身免疫相关性疾病；(3)放射治疗前或治疗期间接受免疫抑制类药物治疗；(4)合并严重心脑血管疾病或肝、肾等重要器官疾病。

1.3 方法

1.3.1放射性皮炎分级评判标准 参照美国肿瘤放射治疗协作组(radiation therapy oncology group，RTOG)放射性皮肤损伤的标准，将放射性皮炎分为Ⅰ～Ⅳ级[8-9]，其中Ⅰ级为胸壁皮肤有红斑、潮红伴烧灼感或刺痛感，一般在放疗5～10次出现；Ⅱ级为胸壁皮肤逐渐变为暗红色，表皮脱落(干性脱皮)；Ⅲ级为胸壁皮肤充血、水肿，甚至出现糜烂伴渗出改变(湿性脱皮)；Ⅳ级为胸壁皮肤情况进一步加重出现局部变性、坏死、溃疡形成。将Ⅰ、Ⅱ级患者纳入轻度组，给予减轻水肿、止痛、应用烧伤膏等对症后可缓解，可继续放疗；将Ⅲ、Ⅳ级患者纳入重度组，必须暂停放疗，予静脉抗炎、消肿、促进愈合等对症治疗后方可接受调强放射治疗。放射性皮炎的评定通常由放射治疗科副主任医师以上职称的医生独立评定，且以级别最高为准。

1.3.2T细胞亚群检测 采集130例接受调强放射治疗的乳腺癌患者在治疗前1 d及放疗结束前1 d的晨起空腹外周静脉血2 mL，收集于EDTA 抗凝管(BD公司)中，立即送检。每个标本选取1支上样管，在上样管中加入20 μL CD3+、CD4+、CD8+抗体。充分混均各个标本后利用移液器加入50 μL血液样本，并再次充分拌匀，在25 ℃的室温中避光放置15～20 min。随后加入450 μL利用去离子水稀释10倍的溶血素，并搅拌均匀。室温避光15 min后采用迈瑞公司的淋巴细胞亚群检测试剂盒检测T细胞亚群，试剂盒主要包含CD3+、CD4+、CD8+抗体和流式细胞仪溶血素(10×)。最后采用全自动淋巴细胞亚群四色试剂盒配套分析软件进行CD3+、CD4+、CD8+等实验数据分析处理。依据仪器外周血T淋巴细胞的评价标准，CD3+正常值为50%～84%，CD4+正常值为27%～51%，CD8+正常值为15%～44%。

2 结果

2.1 一般资料两组患者肿瘤TNM分期、年龄、体质量指数、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 放疗期间放射性皮炎发生情况130例乳腺癌术后调强放疗患者中出现放射性皮炎55例，其中轻度50例(Ⅰ度43例，Ⅱ度7例)，接受外用烧伤类药物外敷治疗后改善；重度5例(Ⅲ度4例，Ⅳ度1例)，需暂停放疗，经静脉用药改善后方可继续放疗。

2.3 患者调强放疗前后外周血淋巴细胞水平130例患者放疗前外周血CD3+、CD4+细胞水平高于放疗后(P<0.05)，CD8+细胞水平低于放疗后(P<0.05)。见表2。

表2 外周血T淋巴细胞表达水平

2.4 放射性皮炎患者与非放射性皮炎患者外周血淋巴细胞水平放射性皮炎组患者放疗前外周血CD3+、CD4+细胞免疫水平低于无放射性皮炎组(P<0.05)，CD8+细胞免疫表达水平高于无放射性皮炎组(P<0.05)。见表3。

表3 放射性皮炎患者与无放射性皮炎患者外周血淋巴细胞水平比较

2.5 轻度放射性皮炎组与重度放射性皮炎组患者外周血T细胞免疫水平重度放射性皮炎组患者放疗前外周血CD3+、CD4+细胞水平低于轻度放射性皮炎组，CD8+细胞水平高于轻度放射性皮炎组(P<0.05)。见表4。

表4 放射性皮炎组不同级别T外周血淋巴细胞免疫水平比较

2.6 外周血T淋巴细胞免疫功能表达水平对乳腺癌术后调强放疗期间出现放射性皮炎的预测功能运用ROC曲线分析得出CD3+、CD4+、CD8+AUC值分别为0.810、0.752、0.824，均接近1，证明外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞对乳腺癌术后放疗出现放射性皮炎发生有预测价值。见表5及图1。

表5 外周血T淋巴细胞水平对乳腺癌术后放射性皮炎的预测指标

图1 T淋巴细胞免疫功能水平预测乳腺癌术后调强放疗所致放射性皮炎的ROC曲线

3 讨论

世界卫生组织2018年在《Lancet》杂志发表全球癌症分析报告显示全球女性中最常见恶性肿瘤为乳腺癌，其年发病率和病死率均居第1位[10]。乳腺癌近50 a的外科发展由最初的扩大手术至改良根治、到目前的微创保乳[11]，乳腺癌的治疗已进入微创外科、调强放疗、靶向药物及内分泌药物等综合抗肿瘤的新纪元。其中调强放射治疗可以降低乳腺癌术后局部复发率，提升患者生存期[12]。放射性皮炎仍是调强放射治疗最常见的不良反应，需预判或预测放射性皮炎发生，及早进行干预。

T淋巴细胞可分为CD3+、CD4+、CD8+细胞，其中CD3+T淋巴细胞水平反映身体的免疫水平[13]；CD4+T淋巴细胞为免疫应答细胞，协助身体完成抗肿瘤细胞的免疫调控[14]；CD8+细胞为抑制性T淋巴细胞，能够抑制抗体形成和细胞免疫应答功能[15]。这3种免疫T淋巴细胞在抑制炎症发生及阻止肿瘤生长等方面有强大功能。戴科军等[16]研究指出在调强放射治疗乳腺癌期间虽然对肿瘤细胞有杀灭作用，但也会引起正常细胞的损伤，导致机体免疫功能降低，从而引发感染。可通过评估乳腺癌调强放疗前后检测T淋巴细胞的免疫功能来预测放射性皮炎发生。本研究证实在130例乳腺癌术后调强放疗前患者外周血的CD3+、CD4+表达均大于放疗后，CD8+T淋巴细胞在放疗前表达要低于放疗后细胞免疫表达，与宋娟娟等[17]在乳腺癌化疗中研究结果是类似的。该结果也进一步指导临床医护人员在乳腺癌术后患者调强放疗期间，需严密监测其免疫功能，提前进行干预对策，避免免疫功能低下所导致的放射性皮炎等相关并发症。

闫秋杰等[18]研究显示T淋巴细胞介导的细胞免疫在机体抗肿瘤反应中起到关键作用。本研究回顾性分析结果显示在乳腺癌术后调强放疗中发生放射性皮炎组患者的外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平均低于无放射性皮炎组，CD8+T淋巴细胞表达水平高于无放射性皮炎组。本研究随后对放射性皮炎组内所致轻度与重度患者放疗前外周血T细胞免疫水平进行了检测，结果显示重度放射性皮炎组患者放疗前外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平远低于轻度放射性皮炎组，而CD8+T淋巴细胞水平则高于轻度放射性皮炎组，这证明放疗前免疫功能较低的患者更易发生重度放射性皮炎。因此，在乳腺癌术后进行调强放射治疗前需检查患者外周血T淋巴细胞表达水平，评估患者机体T淋巴细胞免疫功能，若患者免疫水平较低，需应用胸腺肽等药物提升免疫功能，随后再进行调强放疗，以降低调强放疗期间出现放射性皮炎的概率，提高生存质量。 最后，本研究通过ROC曲线分析得出CD3+、CD4+、CD8+在ROC曲线下面积分别为0.810、0.752、0.824，均接近1，提示外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞表达水平对乳腺癌术后放疗期间放射性皮炎发生具有较高预测准确率。且外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞预判乳腺癌术后放疗期间所致放射性皮炎的临界值为57.45%、31.78%、25.29%，可为今后放射性皮炎的发生提供参考。

综上所述，T淋巴细胞免疫功能在放疗后是降低的，且出现放射性皮炎组患者外周血CD3+、CD4+细胞表达占比更低，结合ROC曲线下面积分析今后在临床上可以参考外周血CD3+、CD4+、CD8+临界值来预判发生放射性皮炎情况，放疗前检测外周血T细胞免疫功能水平，对乳腺癌术后调强放疗期间放射性皮炎发生有重要的预测意义。但本研究为小样本回顾性研究，需随后进行大样本的前瞻性的随机对照临床研究进一步验证。