袁 帅 唐润薇 李 甜 李超然 李 阳 张卫红※

（1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院乳腺外科，上海 201900；2.上海中医药大学附属龙华医院胸外科，上海 200032）

本例患者为年近八旬的肉芽肿性乳腺炎合并急性蜂窝织炎的老年患者。

1 临床资料

患者曹某，女性，79 岁，汉族，居住于上海市，退休老人。因“右乳肿块伴红肿疼痛1 月余，破溃半月余”入院。自述1 个月前洗澡时用力搓擦右侧乳房后右乳出现肿块伴红肿疼痛，约鸡蛋大小，无发热，无乳头凹陷，无乳头溢血溢液，未行诊治。后红肿疼痛加重遂至上海中医药大学附属曙光医院宝山分院就诊，患者因年事已高配合困难，故未行双乳增强核磁。查双乳B 超及肿块超声造影提示乳腺癌不能除外，查血常规示白细胞正常、中性比及C 反应蛋白偏高，凝血功能、肝肾功能电解质未见明显异常，排除禁忌后在超声引导下行右乳肿块空芯针穿刺活检。病理诊断为肉芽肿性乳腺炎，遂予患者中药治疗。半个月后患者右乳红肿范围较前增大，局部破溃伴流脓，脓液呈乳黄色，质偏黏稠，疼痛较剧，并且出现少尿，故收治入院。患者既往有高血压病及糖尿病病史数十年，既往血压控制尚可，血糖控制欠佳，家族成员体健。专科检查：右乳未见“橘皮征”“酒窝征”，右乳头外侧根部部分离断，右乳以乳头为中心直径约15 cm 的皮肤红肿，皮温偏高，触痛明显，围乳头一周可扪及一约12 cm×8 cm 大小的肿块，边界不清，质稍硬，活动度差，表面欠光滑；右乳外份及下份局部可见破溃，内见脓液流出，色黄，质黏稠，双侧腋下及锁骨上下未触及肿大淋巴结及异常肿块。查体心肺、腹部未及明显异常；双下肢胫踝处可触及凹陷性水肿。

入院完善各项理化检查，血常规：白细胞：11.07×109/L，中性粒细胞比：84.0（75）%（括号内数字为正常值，下同），超敏C 反应蛋白：25.42（10）mg/L。B 型钠尿肽：2170（125）pg/mL。随机血糖：17.8 mmol/L。肾功能：尿素氮17.2（6.1）mmol/L，肌酐：147.9（92）μ mol/L。血钾：5.9 mmol/L。泌乳素：50.78（14.1）ng/mL。尿葡萄糖1+。尿酮体阴性。糖化血红蛋白：9.7（6）%。心电图示窦性心律、左胸导联低电压、下壁异常Q 波。腹部彩超、胸部CT、心脏超声均未见明显异常。初步考虑患者为肉芽肿性乳腺炎合并感染，因患者高龄，血糖控制欠佳，乳房部感染范围较大引起的全身应激反应，出现泌乳素升高，肾前性的肾衰竭而导致的高钾血症，低灌注导致的心肌缺血。入院后予患者头孢吡肟静脉滴注积极控制感染，控制血糖，利尿降钾，维持水、电解质和酸碱平衡，异舒吉扩张冠状动脉。患者高龄，入院时局部感染范围较大，乳房疾患仍不能明确诊断，基础情况欠佳，难以耐受麻醉及清创手术，故予每日小面积祛腐并多点取材送病理，小切口引流脓液并行脓培养及药敏试验，双氧水、生理盐水冲洗创腔，清洁换药引流治疗。入院后第1 日小切口引流可见大量乳黄色脓液流出，伴有臭味，患者泌乳素较正常值升高4倍以上，乳汁又是适宜细菌繁殖的培养基，故予溴隐亭降低泌乳素，相应减少乳房分泌功能。

治疗1 周，症情逐渐好转。经过连续5 次脓培养结果示患者为金黄色葡萄球菌感染，药敏结果示对大部分抗生素都敏感。换药过程中连续2 次取材的石蜡结果分别为：2019 年4 月9 日（右乳）送检组织表面部分区被覆鳞状上皮，细胞形态无明显异型，其下间质内可见少量残存的导管上皮，周围伴大量急、慢性炎细胞浸润，另见大量坏死及炎性渗出物；2019 年4 月10 日（右乳）镜下示坏死组织。结合患者的症状、体征、实验室检查结果、连续脓培养结果及3 次石蜡病理结果，以及换药引流、抗生素治疗有效，基本可以排除乳腺恶性肿瘤，诊断为肉芽肿性乳腺炎合并乳房蜂窝组织炎。经过1 周的治疗后，患者血常规：白细胞、中性粒细胞比均正常，超敏C 反应蛋白：13.87（10）mg/L。B 型钠尿肽：345（125）pg/mL。清晨空腹血糖：6.2 mmol/L。肾功能：尿素氮7.6（6.1）mmol/L，肌酐：93.8（92）μ mol/L。血钾正常，泌乳素正常，尿葡萄糖阴性，尿酮体阴性。治疗1 周，患者右乳红肿范围较前明显缩小，乳头离断部分已基本愈合，脓液及分泌物明显减少，疮面肉芽组织新鲜。

虽然患者症情较前好转，然而患者换药过程仍感疼痛难耐。由于中医外治法在治疗此类疾病中有明显的优势，促进伤口生长的同时减轻患者换药时的痛苦，故患者要求转至上级中医院继续治疗。上级中医院予患者复方黄柏液冲洗，脉血康内掺，龙珠软膏外敷换药3 周后患者疮面愈合佳，无红肿疼痛，未触及肿块。

2 讨论

特发性肉芽肿性乳腺炎（Idiopathic granulomatous mastitis，IGM），又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，顾名思义，是一种病因尚不明确的以乳腺小叶为中心的乳腺良性疾病[1]。IGM 在过去是一种罕见病，近年来发病率逐渐上升，一般好发于育龄期女性，发生于高龄女性的更为罕见。属于传统医学中“非哺乳期乳痈”“不乳儿乳痈”范畴。清（吴谦等《医宗金鉴·外科心法要诀》卷六《胸乳部》中的记载明确定义为不乳儿乳痈[2]。现代医学对本病的病因和发病机制尚不完全明确，目前认为IGM 可能为自身免疫性疾病，发病可能与高泌乳素血症、乳房外伤或撞击史、妊娠、服用避孕药、乳头凹陷等因素相关[3]。IGM 临床表现为突发乳房肿块，短时间内迅速增大，伴疼痛，通常分为肿块期、脓肿期、瘘管期。脓液的细菌学培养通常为阴性结果。本病的影像学及临床表现与乳腺癌有诸多相似之处，容易造成误诊。因此，病理诊断目前为IGM 诊断的金标准，其病理学特征为以小叶为中心的肉芽肿性反应[4]。IGM 是一种慢性、迁延性、难治性疾病，其尚无统一的治疗方法，目前普遍接受的方法主要包括激素治疗、中医药治疗、手术、免疫抑制剂治疗等。传统医学认为IGM 的病机为肝气郁滞，营血不从，气滞血瘀痰凝，凝聚成块。郁久化热，热盛肉腐而成脓，溃后正气亏虚而呈瘘。

IGM 易与浆细胞性乳腺炎混淆，浆细胞性乳腺炎又称为“乳腺导管扩张综合征”“乳腺导管周围炎”，是一种以导管扩张为基础，脂质样物质排泄不畅的慢性乳腺良性疾病。2 种疾病因发病时期相同，在影像学上难以区分，部分时期症状重叠，故统称为“非哺乳期乳腺炎”，中医将本病命名为“非哺乳期乳痈”。临床上可以根据病因、症状、体征、病理将肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎区分开来，由于2 种疾病的治疗方法不尽相同，故将二者区分开是有必要的。曾经这2种疾病比较少见，目前却呈现逐年上升的趋势，不同于其他乳腺良性疾病，其作为一种慢性疾病，且对女生乳房外观及心理上产生了不良影响，引起了国内外医学界的广泛关注。

临床上我们一般所熟知的乳房急性蜂窝组织炎是指乳房部急性弥漫性化脓性感染，是一种严重的化脓性感染性疾病。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证发于乳房，炘赤肿痛，其势更大如痈，皮肉尽腐，由胃腑湿火凝结而成”。病机为湿热火毒外侵皮肉，或乳痈火毒炽盛结于乳房而生。治疗方法为脓肿形成后及时切开引流，应用抗生素治疗。脓宜稠厚，不宜稀薄；宜明净，不宜污浊；宜排出，不宜滞留。

在对于本例患者的诊治中，主要出现了2 个难点。第一，诊断上的难点。IGM 患者多为育龄期女性，耄耋之年发病颇为罕见。虽然患者病理结果提示为肉芽肿性小叶性乳腺炎，然而从患者的症状体症及辅助检查结果来看病情进展较肉芽肿性小叶性乳腺炎更快，有部分与之诊断相矛盾的疾病表现。空芯针穿刺可能出现假阴性结果，因此在诊断方面需与乳腺恶性肿瘤、乳腺罕见菌群感染等鉴别。第二，治疗上的难点。患者已经出现感染引起的应激症状，需及时清创，不然可能因感染释放的毒性物质在体内蓄积引起脓毒血症，甚至感染性休克，但是患者高龄且合并症多，难以耐受全身麻醉，故无法行脓肿切开引流术及清创术，也无法切取大块组织行病理活检。张卫红主任顺势而为，中西医结合治疗一一解决了上述难点。

患者入院时初步考虑其因平素血糖控制欠佳，行有创操作后出现的肉芽肿性小叶性乳腺炎合并重症感染。因患者高龄，基础疾病较多及乳房部感染范围较大引起的全身应激反应，肾前性的肾衰竭而导高钾血症，低灌注导致的心肌缺血、心力衰竭。故予抗生素积极控制感染，胰岛素控制血糖，利尿降钾，维持水、电解质和酸碱平衡，异舒吉扩张冠状动脉患者泌乳素较正常值升高4 倍以上，可能是感染应激状态下出现的泌乳素升高[5]。考虑到乳房分泌物是适宜细菌繁殖的培养基，故予溴隐亭降低泌乳素，相应减少乳房分泌功能。对症治疗后患者的内环境及基础情况基本平稳，各项理化指标趋于正常。

对于局部病灶的处理方面，中医外科学在治疗疮疡方面历史悠久，在遇到患者无法耐受麻醉及手术的棘手情况下，中医外治法在其中发挥了巨大的优势。对患者局麻下取小切口引流脓液，可见大量乳黄色脓液流出，伴有臭味，予双氧水、生理盐水冲洗创腔，清洁换药引流治疗。脓液送脓培养及药敏试验。病早期，腐肉及脓液均为染外邪浸淫，是皮肉间热盛肉腐蒸酿而成的有形之邪。《灵枢·痈疽》曰：“肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则骨伤，骨伤则髓消”。提出脓液若不排出就会导致疾病进展的严重后果，故中医学古有“提脓祛腐”的立论。“提脓祛腐”法即用局部小面积修剪腐肉和提脓祛腐的药物，促使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落的方法，古称“追蚀法”[6]。患者局部疼痛较剧，故适当予以服用镇痛药物的同时，每日予小面积修剪腐肉并多点取材送病理，球头银丝探查脓腔，复方黄柏液冲洗提脓祛腐。病理结果基本排除恶性肿瘤，脓培养结果示常见致病菌。

待疮毒已平，腐肉基本已去，疮面肉芽红活新鲜。辨脓形质稠厚，色黄白鲜明，略带腥味，属“顺证”，可以进入下一个治疗阶段——“煨脓长肉”。此时的脓液并非完全是现代医学上的坏死组织溶解产物，而是另外包含有一些促进疮面生长的营养物质。王维德谓：“脓以来必由气血。”《证治准绳·痈疽》曰：“或问：百会穴生疽何如……曰：七日无脓者死”。可见这个阶段的脓液是患者基础情况好转，疾病向愈的征象。“煨脓长肉”是指在疮疡腐去肌生时，运用中草药膏（散）外敷，药疮交互作用，促进局部气血温通，疮面渗出脓液以保持疮面湿润，从而促进疮面生长愈合的一种独具特色的中医外治法[7]。《说文解字》中，“煨”释义为“盆中火”。故，煨者，温也。《外科全生集》中提到：“世人但知一概清火而毒愈凝，然热毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也，岂可凉乎”。此时，予本例患者内掺脉血康，外敷龙珠软膏，内服中药中加入如鹿角霜、丹参等温通气血的药物。内掺外敷药物使得局部气血顺畅，使疮口渗出增多，保持疮面湿润，改善局部微循环。对“煨脓长肉”法现代机制研究发现，此法能增加疮面毛细血管通透性，其中包含大量的免疫细胞、生长因子等能增加疮面和组织的修复能力[8]。

后期肌生皮长之时，运用“生肌长皮”之法。患者为耄耋老人，本就气血不足，故治疗后期采用补虚扶正的药物，内服药中加入生地黄、白术、白芍等药物，使体内气血渐充，助新肉生长，促使创口早日愈合。嘱咐患者严格控制血糖，注意饮食休息，提高自身正气，避免疾病反复。

本例中，我们根据患者的病情，中西医结合，灵活将西医急症治疗和中医特色外治法相结合。中医学中传统疮疡治疗的“提脓祛腐”“煨脓长肉”“生肌长皮”疗法贯穿运用在疾病始终，疗效显著。中医特色外治法解决了疾病治疗过程中现代医学难以处理的难点，极大减轻了患者的痛苦。“煨脓长肉”是疾病治疗过程中的转折点及关键步骤，其运用时机的把握非常重要。正如明·汪机《外科理例·论蚀脓四十三》：“若脓血未尽，便用生肌，务其早愈，则毒气未尽，必再发”。本例更加印证了西医中医各有各的好处，正如人走路，两条腿走路与一条腿走路相比较而言走得更稳、更远。