唐雪冰 岑朝 禤中平

疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）是根据疾病的临床表现和使用卫生资源的相关性和相似性，通过“风险调整”标准化“差异”，这可能是真实的。客观、科学地监督医院的核心工作，指导医院提供安全、优质、有效和合适的医疗服务[1]。DRG是1976年罗伯特·费特及其耶鲁团队提出的第一代DRG的概念发展，该团队已发展到六代，基于病例组合。医院卓越的 DRG 管理有助于提高疾病首页的质量，提高医院医疗服务水平[2]。研究将侧重于有效的DRG管理和加强医疗记录质量控制的作用，以满足医院和DRG支付改革的专业评估和改革[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2019 年 1 月—2020 年 12 月在医院接受治疗的 200 例患者的病例作为研究样本，并对样本进行了随机分组，即对照组和研究组。对照组100份，有67份内科病案，外科病案33份。内科病案包含呼吸内科16份、消化内科14份、感染性疾病科13份、9份心血管内科病案、8份神经内科病案、7份康复科病案；外科病案包含创伤骨科7份、泌尿外科6份、肝胆外科4份、眼科3份、神经外科9份、耳鼻喉科4份。研究组100份，其中有内科病案 54 份，外科病案 39 份，重 症 医 学 科 7 份。内科病案包含呼吸内科10份、消化内科10份、7份心血管内科病案、9份神经内科病案、感染性疾病科9份、康复科9份；外科病案包含创伤骨科8份、泌尿外科7份、肝胆外科8份、眼科6份、神经外科5份、耳鼻喉科5份。纳入标准：符合《医疗文书书写规范与病案管理》第2版[4]。排除标准：病案资料存在缺漏。

1.2 方法

1.2.1 分析

研究主要分析住院首页的4个要素：主要诊断、主要外科手术、其他诊断和其他外科手术。分析首页和住院4个部分的正确性。对受试者进行了DRG分组，以观察干预前后DRG组比例和位置的变化。研究干预在改进主页填充和住院DRG群集方面的作用[5]。

1.2.2 汇总缺陷

成立质量控制小组，组织临床质量控制医师参与，编撰人员，定期总结信息，纠正住院首页出现的问题：信息缺陷：出生日期、出生地、身份证号码、付款方式等基本信息填写不当或遗漏；出院诊断：主要诊断选择不正确或不准确，诊断内容填写不正确或名称不正常；外伤性中毒：原因太常见或泄漏；药物过敏：泄漏或填充不是具体的；手术情况：主要手术或手术选择不当、手术名称、时间、麻醉方法、手术人员等遗漏或不正确填写；其他：一些质量控制医生没有按时签署[6]。

1.2.3 确定目标

汇总2019年1月—2020年12月200 例入院病例首页信息不足，原因分析，筛选入院病例首页质量持续改善因素，特别是：基本信息填写不当，遗漏；医院和诊断信息填写不当和泄漏；医院信息系统问题；缺乏对编码器的质量控制意识；体制环境问题。

1.2.4 实施计划

组织疾病管理委员会、质量控制医生、病例编码器等质量控制团队成员制定相关改进计划，确定实施计划，确定具体有效的纠正措施，完善质量改进计划。

1.3 观察指标

1.3.1 观察、对比两组的病案达标率

优：病案写作完全符合系统病案写作的相关规范，现场语言水平高，内容质量高，现场纠正。良：病案写作完全符合系统病案写作的相关规范，现场语言水平高，内容质量高，现场检查。可：疾病的写作完全符合系统性疾病病例写作的相关规范，语言水平在现场，内容质量较高，现场更正，但字体太小或太大，部分笔迹难以辨认，不良：病案严格按照系统病 案写作相关规范写作，语言水平低，存在严重缺陷，如无知情同意签名或未经教师指导进行专业纠正[7]。

1.3.2 观察、对比两组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率

疾病评估标准：基于疾病写作真实性、完整性、合理性和规范性的全面综合评估，如果评估超过75分，则视为已完成，如果评估未超过75分，则视为未完成。缺陷修复因数：医务人员在出现缺陷时及时做出改变的因数[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的病案达标率

对照对照组中优、良、可、差等评价结果对应的份数分别为43份、37份、12份、8份，对应的占比分别为43.00%、37.00%、12.00%、8.00%，即病案达标率为80.00%；研究组中优、良、可、差等评价结果对应的份数分别为51、47、1、1份，对应的占比分别为51.00%、47.00%、1.00%、1.00%，即病案达标率为98.00%。由此可见，相较于对照组，研究组的病案达标率明显提高18.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

表1 两组的病案达标率结果[份（%）]

2.2 两组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率

对照对照组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率分别为（81.22±1.28）分、（6.46±1.38）、（66.56±2.39）%，研究组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率分别为（97.89±1.19）分、（2.39±1.24）、（88.04±3.83）%。由此可见，两组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率对照，差异有统计学意义（P＜0.05），相较于对照组，研究组的病案评分、病案缺陷整改率均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组的病案缺陷指数明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。

表2 两组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率结果（±s）

表2 两组的病案评分、病案缺陷指数以及病案缺陷整改率结果（±s）

组别 病历评分（分） 病历缺陷指数 病历缺陷整改率（%）对照组（n=100） 81.22±1.28 6.46±1.38 66.56±2.39研究组（n=100） 97.89±1.19 2.39±1.24 88.04±3.83 t值 95.382 21.938 47.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 病案及其缺陷问题分析

病例是医疗活动信息的重要载体，对医学、科研和教学具有重要意义，也是医疗技术水平的主要评价指标，医院管理水平和医疗质量。对医疗记录的监管对医疗和非医疗计划的准备至关重要，有助于提高临床工作和医务人员临床思维的标准化和有序性。认为病例具有法律效力，确保病例的规范性、真实性和完整性有助于保护患者的合法权益，同时对医务人员的诊断和治疗过程起到明显的监督作用，有助于降低发生医疗缺陷的风险。病案管理的缺陷问题可概括为以下几类：检查记录不完整、内容缺陷；不定期写作疾病；请求不完整。造成缺陷的因素如下：由于医院患者过多，医生没有足够的时间标准化诊断和治疗；医生和护士口音不同，缺乏沟通；医院的医疗记录写作系统不发达，导致医生对标准化医疗记录写作的理解不足[9]。因此，为了降低患病时的缺陷指数，提高患病时的合规性、疾病评估和患病时的缺陷修复率，必须实施医疗保健的均质化质量管理，建立一个科学，合理的病案医护同质化质控管理制度，从而提升病案管理质量及医疗水平[9-10]。

3.2 DRG精益管理措施

DRG分类主要基于住院首页的指标，如主要诊断指标、主要手术指标、其他诊断指标、其他外科手术、年龄等。DRG质量将直接影响DRG平台数据提取的质量，本研究发现，通过对住院案例首页进行标准化填写培训，加强住院案例填写质量控制，住院案例首页正确填写信息的速度有所提高。主要诊断、主要外科手术、其他诊断和其他外科手术的正确填充率也有所提高，DRG组的组成和平行比也有所改变[11-12]。对相关医务人员进行医院病历首页填报质量标准培训，加强医院病历填报质量控制，有助于提高医院病历首页填报质量，进而确保医院病历首页准确划分为DRG平台[13-15]。

同时，医院只有8名合格的疾病编码人员，完成这样每年8万多例疾病首页的编码，确保疾病首页的编码准确，要求医院改变对疾病案例只注重存储的认识。利用轻数据进行挖掘和使用，疾病信息，统计分析和数据使用管理应成为未来疾病病例管理的重点，进一步提高病例管理专家的培训，特别是，培养和培养具有临床医学知识、编码知识、信息统计知识的复杂人才是不可避免的[16-18]。本院进行了为期 3 个月的代码库核对，基本完成了工作，并将诊断和外科编码与DRG集群进行了比较。在这个过渡时期，编码精度需要数据和时间来验证，而不是一次验证。

总之，在医院，不断提高住院首页信息质量是一项重要任务，需要依靠先进的医疗管理工具，科学控制住院首页的质量，避免填写不当。同时，DRG子组的准确性也取决于住院头版数据的质量，因此医生和编码员必须加强监督和培训，提高业务水平，并改进案件管理系统和相关支出项目的逻辑验证。本研究仍有许多不足之处，将进一步筛选更多信息，进行类似研究，为住院首页信息质量的持续改善提供理论支持和参考，改善医院整体管理和服务水平。