赵 琳，吴 荣，黄雨佳，赵明晶，魏艳艳

中国医学科学院阜外医院，北京 100037

近年来，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）逐渐成为传统治疗无效的循环呼吸衰竭重症病人机械循环支持一线治疗方法，为病人器官功能恢复、过渡到使用长期辅助设备、器官移植架起了桥梁[1]。医院感染（nosocomial infection，NI）是病人接受ECMO 辅助治疗后最常发生的并发症之一，并与抗生素治疗需求增加、延迟心脏移植和心室辅助装置植入、更高的伴随费用有关[2]。多种有创装置及机械辅助设备联合应用使接受ECMO 辅助治疗的心脏术后病人面临更高的感染风险，ECMO 中热交换器对体温的控制增加了感染识别难度。已有研究表明，心脏术后病人感染发生率为3%～4%，体外生命支持病人感染发生率为9%～65%[3]。《中国心外科手术和体外循环数据白皮书》数据显示，2020年我国心外科ECMO病人已达3 840 例（香港特别行政区56 例）[4]。目前，我国关于成年心脏术后病人ECMO 医院感染发病率、感染危险因素及预防控制措施研究有限，现对其进行综述，以期帮助护士正确预防和早期识别感染风险，改进心血管疾病病人的感染预防与控制质量，改善病人预后，促进病人康复。

1 ECMO 相关医院感染概述

1.1 定义 ECMO 相关医院感染通常指ECMO 插管后24～48 h 或ECMO 拔 管 后48～72 h 内 发 生 的 感染[5-6]，其主要感染类型为呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)，即气管插管或气管切开病人呼吸机辅助机械通气48 h 后发生的肺炎，包括撤机和拔管后48 h 出现的肺炎[7]，不包括未经手术治疗及未插管病人发生的肺炎；血管导管相关性感染(vessel catheter associated infection，VCAI)，即留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h 内发生的原发性且与其他感染部位无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染[8]，不包括手术操作相关的深部组织感染引起的菌血症；导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），即留置导尿后或拔除导尿管48 h 内出现的相关泌尿系统感染，如带尿管病人无尿急尿痛症状，则通过脊肋角压痛、侧腰或耻骨上不适等症状判定。

1.2 病原学分析 已有研究表明，成人ECMO 辅助治疗期间VAP 发生率较高，CAUTI 发生率相对较低[9]。在致病微生物方面，Tsangaris 等[10]研究后认为，ECMO 相关医院感染病原体主要包括金黄色葡萄球菌（通常为耐甲氧西林葡萄球菌）、革兰阴性杆菌和念珠菌。我国一项研究以56 例接受ECMO 辅助治疗的病人为研究对象，分析医院感染的病原菌分布情况，结果显示，革兰阴性菌（84.91%）和真菌（15.09%）居多，其中革兰阴性菌又以鲍曼不动杆菌（28.30%）和肺炎克雷伯菌（15.09%）为主，真菌则以白念珠菌（5.66%）和光滑念珠菌（5.66%）为主[11]。Allou 等[12]针对ECMO相关医院感染的回顾性研究显示，17.7%的病人发生套管相关感染，其主要分离出的微生物为肠杆菌科（38.0%）、葡萄球菌（28.2%；8.5%为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，19.7%为凝固酶阴性葡萄球菌）和铜绿假单胞菌（18.3%），分析肠杆菌科的高感染率可能与ECMO 常规经股骨处置入有关，粪便可能导致敷料污染造成细菌定植。

2 ECMO 相关医院感染的危险因素

2.1 治疗时间 已有研究发现，ECMO 治疗时间是感染发生的一个独立影响因素，对术后医院感染有较高的预测价值。感染导致ECMO 辅助治疗时间进一步延长，而较长的ECMO 疗程又可能增加感染风险。已有研究显示，随着接受ECMO 辅助治疗的时间延长，病人VCAI 发生率逐渐增高[13]。

2.2 插管方式 静脉-动脉ECMO 常用置管方式包括中心插管（右房至升主动脉）和外周插管（股静脉至股动脉或腋动脉）。中心插管常用于体外循环脱机失败病人，通过借助已存在的体外循环套管建立，用于引导顺行血流进入主动脉，其心脏卸载效果好，主要缺点为胸骨切开伴随大面积暴露，感染及出血风险较高[14]。同时，胸部敷料及插管的特殊护理也增加了日常护理、转运等难度。外周插管可经皮、外周或切开手术方法实现，其简便、快速，对病人侵入性较小，允许胸骨闭合。《2020 欧洲心胸外科协会(EACTS)/体外生命支持组织(ELSO)/胸外科医师协会(STS)/美国胸外科协会(AATS)成人心脏术后体外生命支持专家共识》提出，胸骨闭合是感染预防的重要手段，有利于降低感染风险[15-16]。

2.3 实验室检查 术前肌酐水平升高可能会增加医院感染风险[17-18]。肌酐水平升高反映机体存在肾脏疾病，肾损伤可通过白细胞和肾小管细胞的全身释放破坏人体免疫反应，而这种免疫变化可能与医院感染有关。此外，有研究发现，血清胆红素水平与VCAI 感染存在关系，血清胆红素每增加1 mg/dL，VCAI 相对风险增加16%[13]。血清胆红素与VCAI 风险的相关性机制尚不清楚，可能与血清胆红素升高预示着更严重的心源性休克及肝功能衰竭有关。

2.4 共病因素 Winiszewski 等[19]首次报道了糖尿病与VCAI 之间的关系，糖尿病病人可能由于先天和适应性免疫细胞功能性受损导致感染风险增加。接受心脏外科手术的糖尿病病人胸骨伤口感染风险增加[20]。此外，已有研究显示，自身免疫性共病会使ECMO 相关感染风险增加7 倍，可能与免疫抑制治疗有关。体外生命支持技术可能通过多种机制造成免疫系统损伤从而增加病人易感性，如诱发内皮功能障碍，激活接触系统、凝血瀑布、中性粒细胞和血小板，释放促炎介质等[21]。

2.5 其他 已有研究显示，病人失血量与VCAI 发生风险呈正相关[18]。病人常由于术中体外循环停机困难，大剂量肝素残留作用导致出血，造成血小板减少和血小板功能障碍，凝血因子和纤维蛋白原消耗，纤溶亢进等。在ECMO 治疗期间，严重出血病人通常会接受大剂量红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板输注治疗，而大量输血正是心脏手术病人感染的已知危险因素。

3 ECMO 相关医院感染的护理措施

3.1 加强感染的早期预防

3.1.1 置管部位评估 早期发现感染十分重要，每班及换药时护士应注意观察ECMO 敷料及插管部位情况，评估敷料处是否有出血及渗出，保持局部无菌干燥；评估穿刺部位是否存在红肿、出血及其他潜在感染症状。

3.1.2 皮肤消毒 Yasuda 等[22]研究显示，2%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)乙醇消毒液与聚维酮碘相比可显著降低VCAI 和导管定植菌数量，二者成本相近。CHG 醇基消毒剂具有良好的抗菌活性和作用速度，但其对感染的整体干预效果还需进一步研究[23]。就皮肤消毒而言，《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心脏术后体外生命支持专家共识》中预防感染唯一的IA 级建议是病人每日进行CHG 擦浴[15]。已有研究表明，每日CHG 擦浴能够减少住院病人皮肤革兰阴性菌定植，降低VAP、VCAI、CAUTI 及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌感染发生率，但对革兰阳性菌感染预防效果尚不确定[24-25]。考虑到CHG 耐药性问题，全身细菌去定植化值得进一步探讨[26]。

3.1.3 敷料更换 一项针对外周ECMO 置管和回路管理的国际调查报告显示，大部分机构的敷料更换频率为“根据需要”（即弄脏或带血）或1～3 d 更换1 次，其次为每天更换，无机构报告敷料使用时间＞7 d；3/4的插管部位采用透明半渗透性敷料；28 个国家报告使用 含 有CHG 的 敷 料[27]，与Mossadegh 等[28]的 研 究 结 果相似。提示对于中心置管病人应采用CHG 敷料以降低感染发生率，更换一次性敷料的间隔时间不应＞7 d，使用透明、半透明敷料更有利于观察穿刺点情况。同时敷料更换时要严格遵循手卫生和最大无菌屏障原则。

3.1.4 预防性使用抗生素 《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心脏术后体外生命支持专家共识》建议对中心置管未关闭胸腔的病人，预防性使用抗生素的时间应延长至胸骨闭合后24 h，而外周置管病人则不建议预防性使用抗生素[15,29]。抗生素的选择应根据细菌培养和药敏实验结果确定，同时应监测抗生素血药浓度，降低多重抗生素耐药风险，必要时加做真菌G试验。

3.2 加强感染监测

3.2.1 感染监测方法 局部评估、标本留取送检是最常见的感染监测方法[29]。送检标本一般为咽拭子、气道痰、血培养、创口分泌物等。怀疑病人发生VCAI时，需根据医嘱拔除或更换介入性导管，留取导管尖端进行病原菌培养。

3.2.2 其他预测指标 临床常通过监测病人体温及观察床旁胸片、白细胞计数及分类、C 反应蛋白、白介素6 水平诊断和预测感染发生情况[30]。同时，ECMO辅助治疗后炎症因子等也可能影响ECMO 相关感染评估结果[31]。此外，冉晓等[32]研究后认为，血浆降钙素原对细菌感染有较高的敏感性与特异性，对ECMO 细菌感染预测及诊断具有显著的临床意义。

4 小结

ECMO 相关医院感染可能与治疗时间延长、中心插管、糖尿病和免疫性共病、肌酐及胆红素水平升高、大量出血等有关。护士作为接触病人频次最多、接触时间最长的医务人员，是感染控制的前哨力量，可以通过加强早期预防、密切监测，预防、识别和管理ECMO辅助治疗期间可能出现的感染性并发症。今后需进一步开展前瞻性、多中心研究以明确病人感染的早期诊断、预防、治疗方法，以标准化的ECMO 护理实践方案改善病人预后。