黄嘉贤，李 剑

据中国国家癌症中心公布的 《全国癌症统计数据》， 肺癌发病率和死亡率在全国恶性肿瘤排名中尚处于较高水平[1]。肺癌的手术治疗远期治疗效果好、能提高患者的生存率、改善患者的术后生存质量，是早期肺癌最好的治疗方式[2]。随着现代医疗技术的发展，肺癌电视辅助胸腔镜手术 （video-assisted thoracic surgery，VATS）因有着较短的住院时间[3]、较低的术后并发症发生率[4]等优势，越来越多地应用于早期肺癌的临床治疗之中。但肺癌VATS 本身也会引起一些临床并发症，如肺不张、肺炎、气胸等[5]，其中手术切口部位的并发症是医生与患者最容易、最直观可以感受和发现的并发症，它明显延长了住院的时间，并且对患者术后康复和术后生存质量有巨大影响，是导致术后患者焦虑烦燥的主要因素。笔者通过回顾近些年的文献，总结并讨论了肺癌VATS 切口相关并发症及治疗相关的研究进展。

1 VATS 切口疼痛

VATS 切口疼痛是术后最常见的并发症之一。 通过疼痛持续时间的长短及术后疼痛的影响下患者能否将其身体生理功能恢复到正常的稳态水平，VATS切口疼痛可以被区分为急性疼痛与慢性疼痛。 其中VATS 切口慢性疼痛有较高的患病率且对术后患者的预后有着极大的影响[6]。

1.1 手术切口引起疼痛并发症的主要因素和机制

Erdek MA 等[7]认为手术切口引起疼痛的原因主要是肋间神经的损伤所导致的。术中肋间的切口可能会直接损伤肋间神经，而为扩大操作空间对肋骨的拉伸也会间接导致肋间神经压迫。 此外，肋间神经也可能在手术结束缝合肋间肌时受损。 同时有报道表明，胸腔镜和外科内器械在肋间通路手术切口的肋骨上过度扭曲也可导致肋间神经损伤， 并导致局部肋骨擦伤或者骨折， 这也是术后引起手术切口疼痛并发症的原因之一[8]。 Rogers ML 等[9]认为导致手术切口疼痛的因素除肋间神经损伤外， 也包括肋骨骨折或切除、局部感染、肋软骨炎或者肋软骨脱位、局部肿瘤复发和心理因素。 而此外，该研究中还提到不同的胸廓切口对慢性开胸术后疼痛并发症的发生率有着不小的影响。

术后切口疼痛的发生不仅与术中对切口的技术性损伤相关，也与切口的长度有关。 Rocco G[10]在研究中比较了三孔端口胸腔镜手术与单孔端口或者双孔端口术后的并发症发生率，并证明了术后单孔端口或者双孔端口胸腔镜手术的术后疼痛并发症明显减少是由切口的不同引起的。通过对328 例交替进行单孔和双孔端口胸腔镜手术的患者前瞻性的分析，Liu Z等[11]证明了单孔端口的胸腔镜手术术后患者有着更少的引流量，更短的引流时间、术后住院时间及术后更低视觉模拟量表 （visual analogue scale，VAS）评分。 这说明较短的切口长度对减少患者术后疼痛等并发症发生率有着影响。

此外，术后的胸腔引流管对切口疼痛的影响也不容忽视。通过观察VATS 患者拔出胸腔引流管前后数值疼痛量表评分，Refai M 等[12]研究显示在拔出胸腔引流管后患者的数值疼痛量表评分结果明显高于拔出胸引流管前。 研究中还提到，开胸手术患者术后切口剧烈的疼痛使患者无法正确判断胸腔引流管所带来的疼痛影响，而VATS 术后切口疼痛较轻微，胸腔引流管所导致的疼痛更为明显。

1.2 VATS 切口引起疼痛并发症的防治

早期对VATS 切口引起疼痛并发症的防治多以改善手术方式和手术器械的使用来尽量减少肋间神经的损害，以及减轻肋骨之间的扩张从而间接减少对肋间神经的损害[7，8，11]。 后随着胸腔镜手术在对肺癌患者的诊治中的广泛应用， 有更多的治疗策略防治VATS 切口引起疼痛并发症。

1.2.1 手术切口缝合技术改进的研究

对于手术切口缝合，有研究表明缝合过程中利用可吸收线皮内连续缝合能显著降低术后1 周切口疼痛发生率[13]。 王福栋等[14]通过随机分组试验，认为相较于传统的缝合方法，改良的缝合方法通过连续水平缝合各层组织，带来更多的平行压力，均匀分散各层缝合张力，可以有效地减轻切口所引起的疼痛，并且促进切口愈合。

1.2.2 胸腔引流管对切开疼痛的影响

对于胸腔引流管所引起的VATS 术后切口疼痛，Nakanishi R 等[15]研究结果显示，对于没有漏气、出血、乳糜或脓性胸腔积液的患者，在VATS 术后早期拔除胸腔引流管可以有效地减少术后切口疼痛的发生。但值得注意的是，对于引流量≥350 mL/d 的患者，则不建议拔出胸腔引流管。除了通过早期拔出胸腔引流管来减少VATS 术后切口疼痛，使用较细的胸腔引流管也能有效地减轻VATS 术后切口疼痛。通过对169 例接受了VATS 的肺癌患者进行回顾性数据分析，Song Y 等[16]结论显示术后使用型号为8 F 超细胸腔引流管与使用型号为24 F 常规胸腔引流管相比， 可以极大地减轻患者术后切口疼痛，加速术后伤口恢复。

1.2.3 前锯肌平面阻滞

有研究表明前锯肌平面阻滞 （serratus anterior plane block，SAPB）作为一种新的区域麻醉方式，它通过将局部麻醉药注射到前锯肌间隙，以此来阻滞肋间神经、胸长神经和胸背神经的外侧皮支。 SAPB 范围包括VATS 切口和胸腔引流管的位置， 可以实现对VATS 的有效镇痛作用[17]。 并且该研究表明，SAPB 相较于其他麻醉方式有着更安全、副作用更少、操作更简便、镇痛效果良好等优点。

1.2.4 缩短切开口长度

对于通过手术方式的改善来防治VATS 术后切口疼痛，目前的手术方式从最开始的传统三孔入路手术转变到现在越来越多的单孔手术操作，为了追求使患者在手术中受到更小的创伤，有的医师开始进一步挑战更小的切口。如Liu G 等[18]在2020 年发表1 篇研究文章，他们在改良的2 cm 单孔下进行42 例VATS肺叶切除手术，并与39 例传统单孔（3 cm）VATS 肺叶切除手术比较。 结果表明，改良的切口相比于传统单孔VATS 的手术切口虽然有较长的手术时间，但是与传统单孔VATS 同样安全和有效，并且它可以减少伤口渗漏和更易愈合，减轻术后疼痛，减少术后切口周围麻木的发生。但Menna C 等[19]结果显示，单孔VATS肺叶切除术切口长短在住院时间或者并发症发生率方面无显著性差异，较长的切口可能会导致更多的术后疼痛。 但较短切口导致手术操作难度增高、手术时间延长，也会增加术后疼痛症状的发生，尤其是对于慢性阻塞性肺疾病或术前合并心血管疾病的患者，手术时间的延长可能对其有不良的心血管影响。两项研究的样本量均较少， 所以对于手术切口长度的把握，还需更多样本支持和更深入的研究。

近年虽然针对影响早期肺癌VATS 切口术后慢性疼痛的治疗方式的研究已有不少，并且随着医疗水平的发展，VATS 切口术后慢性疼痛的防治策略不断改善，但目前仍未有明确的大型研究来确定完全有效的治疗策略来规范和指导针对VATS 切口术后慢性疼痛的防治。 对于VATS 切口所引起慢性疼痛，还需更深入、详尽的研究。

2 VATS 切口感染

随着医疗水平的提高，术后手术切口感染的发生率一直在下降，但VATS 切口感染所导致术后并发症发病率与死亡率增加、住院时间延长、治疗成本增加等问题仍然无法被忽视[20~22]。

2.1 术后手术切口感染的定义与临床症状

手术部位的感染（surgical site infection，SSI）定义为手术后发生在手术发生部位的感染[23]。 SSI 可被分为浅表感染和深层感染。浅表感染只累及皮肤和皮下组织， 而深层感染则影响皮肤下的组织， 如肌肉、筋膜、手术过程中打开或有过相关手术操作的邻近器官[23，24]。而笔者所描述的手术切口感染，可以被认为是浅表感染与仅影响肌肉和筋膜的深层感染，在大多数文献中并没有严格区分这两者的概念。手术切口感染的临床症状包括切口处的发红、压痛、发热、局部肿胀、脓性分泌物、自发性的伤口裂开等[23]。

2.2 术后手术切口的感染发生率与危险因素

已有研究报道术后手术切口感染的发生率在0.3%~6.1%[21，25~29]。但由于对于术后切口感染的诊断标准尚无共识，不同的文献中诊断标准各不相同，从而导致了术后切口感染的发生多报或者漏报[30]，使得术后切口感染的发生率目前只能处于一个大致范围。

术后切口感染发生的常见的危险因素可分为患者相关的因素和治疗相关的因素[31]。 其中公认的与患者方面相关的危险因素是年龄和相关的生理功能紊乱（特别是呼吸功能）、低血清白蛋白水平、糖尿病和其他代谢紊乱、晚期肿瘤和免疫抑制疾病等。此外，有研究表明肥胖[身体质量指数（body mass index，BMI≥30 kg/m2）也是一个潜在的可改变的危险因素[32]。而可能增加术后手术切口风险的治疗方面的相关因素包括类固醇的使用、放射治疗、化学治疗、抗生素预防不足、手术现场的污染、手术时间的长短、手术技术影响[24]。Jeon JH 等[33]在非小细胞肺癌切除术中研究认为肺胸腔镜手术术后感染发生率明显低于开放肺叶切除术。 然而，Sands KE 等[24]通过对结果的多变量分析表明，胸部手术通路的类型与总体术后手术切口感染的发生率无关， 他认为手术持续时间与质量相比，手术通路的创伤更加能引起术后手术切口的感染。Haneda H 等[34]在他们的研究中同样证明了这个观点，同时提出失血量>100 mL 是SSI 的独立危险因素。

3 VATS 切口肺疝

肺疝是VATS 术后一种罕见的手术切口并发症，它被定义为肺内组织通过胸壁局部薄弱处突出而到胸腔正常范围以外所形成。 近年来已有不少关于VATS 术后出现肺疝的研究及个案报道[34，35]。VATS 切口肺疝的形成机制主要是由于手术切口创伤，如一部分手术医师为便于术中操作而扩大了皮下切口，使得胸壁肋间肌及筋膜的缺损薄弱[36]，从而导致术后患者因咳嗽及活动时胸内压力升高形成肺疝。有部分患者也可能因基础疾病如糖尿病、结核或者因自身营养不良导致术后切口愈合缓慢或者不佳，形成胸壁肋间肌及筋膜缺损处的薄弱，从而增加肺疝形成的可能[37]。

3.1 肺疝的临床症状及诊断

肺组织疝出少时，肺疝可无症状。Valsalva’s 动作（即最大吸气声门关闭后做呼气肌的用力收缩， 使胸内压升高）能诱使肿块出现[38]。 疝出物较多或者伴有嵌顿时，通常表现为在体力劳动或咳嗽时柔软的皮下边界清晰的肿块，触之有捻发感，伴或不伴有疼痛，可出现局部胀感，转头时造成不适，少数出现呼吸困难，甚至压迫颈动脉出现相应症状。 嵌顿合并狡窄时，可表现为剧烈的撕裂型疼痛，有时伴有咳嗽冲动、呼吸困难、咯血，外科手术缝合处出现的血肿、继发性出现胸壁凹陷[39]。

VATS 切口肺疝的诊断主要是结合胸部外科手术史，通过查体发现胸壁或者锁骨上凹出现，可随呼吸变化的包块来考虑肺疝的可能。肺疝的主要诊断方法是通过影像学诊断包括切线位X 射线透视检查、胸部X 射线片及CT 扫描， 其中胸部CT 扫描被认为是诊断肺疝的基线检查。 通过胸部CT 平扫可以评估疝的确切位置和胸壁缺陷的大小，能够更好定义疝的尺寸。 患者做Valsalva’s 动作时螺旋CT 检查能提供最确切的影像学证据[40~42]。

3.2 肺疝预防及治疗方式

预防是减少肺疝发生率的最佳方法。Bat1han G等[36]研究中建议：①通过运用视频胸腔镜的辅助来尽可能地减小切口的宽度及长度；②所开切口应与肋间隙相近似， 特别是在显著的肺气肿和体积较大的肿瘤时，应避免肋间切口大于皮肤切口；③在缝合时，应分别缝合每一层（肋间肌和胸肌，以及深层真皮和表皮下层），且在切开肋间肌时，应保持允许缝合的距离；④应避免不必要的软组织剥离。最后，除了手术相关外，患者的健康管理也是十分必要的，减少戒烟、咳嗽、注意卫生和饮食规则及功能康复都能预防肺疝的发生。

肺疝的治疗方式主要有手术治疗和保守治疗，可根据患者的症状、疝的大小、感染程度、组织嵌顿、呼吸系统状况等因素来选择所适合的治疗方式。①保守治疗：常常不需要特别的处理，可以暂用弹力绷带加压包扎，来促进壁层胸膜的愈合[43]。②手术治疗：如果出现有体积增大、 疼痛和任何即将发生嵌顿的迹象，是肺疝的手术指征[44]。 也有相关文献提出，没有临床症状的前胸壁疝也应有手术指征，及早对无症状的疝行手术治疗也能避免疝向腹壁进展而发展为手术修复更为复杂的胸腹部疝[45]。

肺疝的外科治疗最基本方法是修复胸壁的缺损。修复缺陷的方法有很多， 较小的缺损可以通过使用l号尼龙线在相邻肋间行“8”字缝合及拉拢肋骨，较大的缺陷可能需要更广泛的修复，如肌肉皮瓣或假体补片（Vicryl、聚四氟乙烯、涤纶、马氏和Goretex 网），以上的方法也可以通过联用达到加强胸壁稳定性、防止术后复发和并发症的发生[46]。

4 总结与展望

术后切口并发症对患者术后恢复、增加发病率及死亡率、 延长住院时间的影响是值得去关注和警惕的。笔者系统阐述了肺癌VATS 术后切口可能出现的并发症及预防治疗措施，通过积极排除肺癌VATS 术后切口并发症的危险因素，积极预防术后切口并发症的发生和改进现有的手术技术， 可以极大降低肺癌VATS 术后切口相关并发症的发生率甚至避免术后切口并发症的发生，这在肺癌胸腔镜手术治疗中是十分有意义的。