张 敏，兰细香，杜 珊，刘会子

(湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北 武汉 430079)

作为以持续性的气道重塑、部分可逆转的气流受阻为突出特点的一组支气管炎、肺气肿类肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)往往多见于60岁以上群体，目前多认为与有害气体及颗粒吸入存在关系，长期吸烟史(烟草接触)、大气污染及个体免疫力低下等均可致病[1]。文献调查[2]强调，COPD急性加重时可发生肺性脑病，尤其是合并急性感染时气道、肺功能损伤加重，可导致CO2潴留和缺氧，CO2因素致神经系统损害风险高。合并肺性脑病的COPD患者常有烦躁、兴奋表现，伴随病情进展，逐渐可产生意识障碍、嗜睡甚或昏迷等表现，最终转归较差，故而尽早予以高效科学的处理治疗尤为必要[3]。血塞通因具有增加心脑血流量与血循环、抑制血小板凝集、降脂等多重作用而广泛用于脑梗死或外科术后患者[4，5]，但对于辅治肺性脑病的报道极为少见。本研究探讨COPD伴肺性脑病患者予以血塞通联合无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)对动脉血气、血液高凝状态及格拉斯哥评分(glasgow Score，GCS)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年5月至2022年2月我院收治的COPD伴肺性脑病患者76例，纳入标准：①符合COPD诊断标准[6]；②明确合并肺性脑病，满足对应诊断要求[7]；③收治时GCS[8]不低于9分；④患者均知晓目的，依从性良好。排除标准：①重度呼衰、气道梗阻；②COPD外，确定有如结核、支气管扩张、慢性咳嗽、哮喘、喘息等病变；③面部畸形或有外伤不适宜NPPV治疗；④合并肺部、肝、颅内或其他部位肿瘤或疾患；⑤基本信息及临床资料欠缺。按收治顺序给予编号，据单双号随机分为治疗组与对照组各38例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般临床比较

1.2 方法患者治疗期间密切保持心电监测，均配合基本支持疗法，主要包括：促使排痰、防治感染、舒张支气管、营养补充及防治对应可能的并发症等。同时，均给予NPPV，所用设备品牌为飞利浦，设定好S/T通气模式，对应呼吸频率设定为16～18 次/分，吸气气道正压(positive expiratory airway pressure，IPAP)自8 cmH2O开始，循序渐进至14～16 cmH2O，呼气气道正压(positive expiratory airway pressure，EPAP)自4 cmH2O开始，循序渐进至8～12 cmH2O及氧浓度(FiO2)30%～50%，并评估心电图与血气结果，动态调节，保证每个呼吸参数均可触发呼吸机送气，可配合呼吸兴奋剂持续泵入，注意使氧分压(SpO2)保持不低于90%。待到通气状态好转，对应逐项更调对应参数，并改为间断通气，直至撤机后以鼻导管低流量持续吸氧，吸氧浓度为30%～50%，设定最低流量为15 L/min，每5 min适当增加流速，增加幅度为5 L/min，最终达到患者能耐受的最大舒适流速。治疗时间不低于5 ，每日NPPV上机时间≥5 h，持续吸氧时间≥8 h。治疗组在上述基础上自治疗之日开始加用血塞通注射液(必康制药，国药准字：Z32020673，规格250 g)，400 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液稀释，之后1次/天静脉滴注，共7 d。

1.3 观察指标治疗前、治疗7 d后观察患者动脉血气、凝血及意识状态等改变。其中动脉血气指标pH值、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，以ABL300血气仪测定；凝血指标包括血浆部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)及D-二聚体(D-D)，以C2000-4全自动血凝分析仪测定。治疗前、治疗1 、3 、7 d获取GCS评分，结合各项反应赋分，得分高低对应意识状态好坏。记录NPPV时间与在院时间，统计各组中气管插管(即有创通气)、住院死亡率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料验证满足正态分布后以以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，多个时间点数据比较采用重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后动脉血气比较两组治疗前动脉血气指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组pH值、PaO2、PaCO2均明显改善(P<0.05)，治疗组pH值、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后动脉血气比较

2.2 两组患者治疗前后凝血指标比较两组治疗前凝血指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血浆APTT、PT、Fib及D-D均明显改善(P<0.05)，治疗组APTT、PT较对照组延长，Fib、D-D较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后凝血指标比较

2.3 两组患者治疗前后GCS评分比较两组治疗前GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、3、7 d GCS评分均较前升高(P<0.05)，治疗组治疗后3、7 d GCS评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后GCS评分比较 (分)

F组间=9.684，F时点=78.451，F交互=22.156，均P<0.001

2.4 两组患者预后比较与对照组相比，治疗组无创通气时间、住院时间显著短于对照组，气管插管率明显低于对照组(P<0.05)；两组院内死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者预后比较

3 讨论

当前COPD伴肺性脑病治疗过程中给予适当的呼吸兴奋剂较为常见，已明确的是，呼吸兴奋剂达到一定量可引起呼吸与中枢功能丧失[9，10]。为了在提升通气质量同时控制呼吸做功，原有呼吸兴奋剂基础上开展机械通气辅助治疗包括COPD急性加重或肺性脑病、重症肺炎等在内的疾病已成为众多医师的选择[11]。以往意识障碍为NPPV的相对禁忌证，但随着机械通气辅助治疗经验的积累，NPPV逐渐得到尝试，且相继有临床报道[12，13]也证实可在纠正患者低氧、高碳酸血症、呼吸衰竭及改善脑细胞代谢方面有突出效果，并可克服有创通气感染、脱机困难等局限。事实上，临床上已普遍予以NPPV治疗COPD伴肺性脑病患者，仅当肺性脑病加重时，仍然无法避免有创的机械通气。且有研究[14]显示，在COPD进展过程，受气道病理状态、缺氧症状的持续恶化，患者可伴随有血管内皮功能改变、凝血系统异常，加之高龄、持续供氧缺乏引起肝肾运行障碍后，凝血相关因子所具备的清除、合成功能大为削弱，从而高凝加剧，并引发COPD进展加速，增加肺性脑病等并发症风险。为此，有学者建议从改善高凝状态角度治疗COPD伴肺性脑病[15，16]。

本研究患者均常规给予对症与支持治疗、NPPV治疗，期间病情加重时予以有创机械通气，其中治疗组加用血塞通治疗，治疗后相比于对照组，治疗组有更高的pH值、PaO2，更低的PaCO2、Fib、D-D，更长的APTT、PT；且治疗组治疗3 、7 d GCS评分较对照组升高更明显，提示血塞通辅助下，COPD伴肺性脑病患者血气结果、血液高凝状态及意识障碍均大为改善。分析原因：血塞通的有效成分三七皂苷、人参皂苷，二者均兼具化瘀、活血与通经作用，当前已有药理学证实其早显著扩血管、控制血小板聚集、优化血液循环的同时，具备削减耗氧量，增强缺氧条件下组织器官的耐受能力，并对增强机体免疫功能也有助益[17，18]。虽然几乎未见有血塞通治疗伴肺性脑病的实验，但在肺部疾病、脑部病变方面可见报道，如徐瑞娥等[19]的报道证实血塞通注射液治疗急性肺栓塞对于改善患者肺动脉压、PaO2、PaCO2及降低D-D水平、缩短国际标准化比值达标时间有突出作用；马骊珠等[20]结果显示血塞通注射液辅治急性脑梗死，总有效率高达90%，且可有效改善血脂指标及脑功能指标。

预后方面，相比于对照组，治疗组有更短的NPPV时间、在院时间及更低的气管插管率，证实血塞通辅助下对于优化COPD伴肺性脑病患者预后大有益处，可能与二者联合应用可突出改善动脉血气、血液高凝状态及意识障碍有关。