李旭雪，刘 英，任义财，王兰兰，韩声禄，周 勋

(1.四川省骨科医院，四川 成都 610041；2.四川省中西医结合医院，四川 成都 610041； 3.成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041)

随着我国步入老龄化状态，退变性疾病日益增多。退行性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是导致中老年人腰腿痛的常见骨科疾病之一[1]，严重影响中老年人生活质量。目前西医除手术外无更好的治疗方法，而中医治疗取得了不错成果[2, 3]。中医正骨推拿手法治疗[4, 5]DLS是中医药的特色和优势，通过手法能够调整滑脱的腰椎结构，改善腰椎曲度，恢复和重建脊柱内外平衡，扩大椎管容积，解除神经压迫，改善局部血液循环，促进局部水肿及无菌性炎症的吸收，从而缓解症状。腰椎康复操可减轻腰痛和改善腰椎功能，加强肌群的强度与协调性，恢复社会活动能力。本研究将两者结合，改善DLS下腰痛VAS评分、JOA评分等方面的中远期疗效、手术率等，为临床中医保守治疗DLS提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年7月三家医院收治的DLS患者80例。纳入标准：①单节段II度以内符合临床诊断标准的退行性腰椎滑脱患者；②接受中医推拿手法与康复一体化治疗；③影像学资料及临床随访资料完整者。排除标准：①发育不良型、创伤型、病理型腰椎滑脱；②合并巨大椎间盘脱出；③精神病或老年痴呆患者；④合并脊柱肿瘤、感染、骨折等并发症；⑤发生其他原因不能继续本试验者；⑥患者依从性差或自行退出者；⑦数据记录不完整者。按照随机数字法分为对照组39例及观察组41例。两组年龄、性别、病程、滑脱节段及程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组①中医推拿手法复位：先行放松手法，嘱患者俯卧、全身心放松；术者站在患者一侧，依次使用掌跟推法、前臂滚法、拇指弹拨法等放松腰椎棘突两侧肌肉(约10分钟)。而后嘱患者坐于方便操作的坐位专业腰椎旋转复位椅上，嘱患者放松腰部及上半身，操作者一手从患者腋下穿过放于对侧颈肩部，另一手拇指顶住大小合适纱布团于责任腰椎一侧椎小关节，嘱患者缓慢行脊柱前屈动作，当患者抵达术者拇指下间隙张开时，屈曲向本侧旋转腰部，对侧重复此手法。术后患者俯卧，采用揉、滚等按摩手法放松腰部肌肉。隔日1次，连续3周。②针刺疗法：俯卧位，穴位处常规酒精消毒，选取1.0～1.5寸无菌针灸针刺穴，取背俞穴、夹脊、环跳、委中、承山等腰部3～5个穴位，手法为提插法、捻转法，留针时间为15～20分钟，每天一次。治疗3周。③腰椎康复操：包括揉摩腰背、风摆荷叶、前鞠探足、飞燕点水、团身滚腰、踏自行车六部，指导患者每日坚持锻炼1次，每次25分钟。持续12周。

1.2.2 对照组①腰椎牵引：患者仰卧于电动牵引床上行纵轴牵引，上端牵引带束于胸下部，下端牵引带束于髂骨上，松紧适中，牵引质量由小量开始，增加至患者体重50%，牵引时间为每次 30 分钟，每日 1 次，连续3周。②针刺疗法：同观察组。③佩戴腰围：上述牵引完成后平卧休息5分钟后佩戴腰围缓慢下床行走。腰围要求患者除卧床外，起立活动时均佩戴腰围制动。佩戴12周。

1.3 观察指标分别于治疗前、治疗后、治疗后3、6、12月进行评估。①腰椎疼痛评分：采用视觉疼痛模拟量表(VAS)评分[6,7]。0表示无痛，10表示剧痛。疼痛越强烈分数越高。②腰椎功能评分：采用日本骨科协会(JOA)腰椎疾患疗效评定标准评分。腰椎JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度及膀胱功能4个方面，共29分，评分越高腰椎功能越好。③腰椎稳定性指标：分别于治疗前及治疗结束后拍摄腰椎X射线正、侧位片，测量腰椎失状参数，包括腰椎前凸角(LLA)、骶骨水平角(SHA)、腰骶角(LSA)。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，重复测量采用方差分析，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较两组患者治疗结束后及治疗后3、6、12月VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗3、6、12月，两组患者VAS评分较治疗结束后均有升高(P<0.05)，且治疗3、6、12月，两组间VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较 (分)

2.2 两组JOA评分比较两组患者治疗结束后、治疗后3、6、12月JOA评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后3、6、12月，两组JOA评分均低于治疗结束后，且治疗后6、12月两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后JOA评分比较 (分)

2.3 两组腰椎失状位稳定性指标水平比较治疗前两组LLA、SHA、LSA比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗结束后两组LLA、SHA、LSA水平明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后腰椎失状位稳定性指标比较 (°)

3 讨论

退行性腰椎滑脱是腰椎椎体相对于下位椎体发生移位[8,9]，常见于50岁以上女性[10]。中医学典籍并未提到“腰椎滑脱”这个西医学病名，更未提及到“退行性腰椎滑脱”这一分型，依据其临床表现，中医学将其归为“腰痛”“痹症”等范畴，其发病又与中医骨伤科典籍中的“筋出槽，骨错缝”叙述相似。关于腰痛的理论，最早可追溯至《黄帝内经》“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫也”，老年人长期活动劳损肢体，加之年老体衰，以致肾精亏损，腰府失养，而发为腰痛之病，且多为劳累、受凉等因素诱发[11]。《素问·痹论》也指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。关于“筋出槽，骨错缝”的理论，《伤科补要》指出“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬”，说明骨错缝是引起腰肌僵痛甚至活动障碍的原因。这些理论均为退行性腰椎滑脱中医治疗提供参考。西医[12,13]常以手术方式减压、矫正腰椎-骨盆失状参数，从而缓解患者症状，但手术创伤大，且有感染风险，患者接受性差。中医正骨推拿通过揉、滚、点、按等手法[14,15]持久、均匀地作用于腰椎两侧软组织，促进腰部血液循环，降低其张力、松解粘连，解除肌肉痉挛，同时采用体位旋转复位滑脱节段椎小关节，优化腰椎-骨盆运动节律，恢复腰椎稳定性[16]，改善临床症状。针刺疗法通过刺激穴位进而疏通经络、理气舒筋，促进局部的气血运行，从而达到“通则不痛”的目的。利用针刺疗法治疗退行性腰椎滑脱患者，能够降低脊神经机械性压迫，激发机体康复机制，作为正骨推拿法及牵引疗法的辅助方法，有利于腰椎稳定性，减轻患者疼痛，改善腰椎功能。郑佳乐等[17,18]认为针刺通过对特定穴位进行刺激，从而达到治疗疾病的目的。针刺肾俞穴可强状肾气，针刺腰阳关行气止痛，针刺夹脊、委中、环跳、昆仑、阳陵泉可舒筋活络。诸穴共奏补肝益肾、舒筋活络之效。此外，针灸还可促进淋巴回流及血液循环，抑制其炎症反应，缓解疼痛，改善临床症状。针刺联合正骨推拿手法可发挥协同增效作用。

本研究发现，中医正骨推拿+针刺疗法+腰椎康复操治疗退行性腰椎滑脱，可以显著改善腰痛评分、主观症状、临床体征、日常活动受限度及膀胱功能改善患者的生活质量。在改善疼痛方面近期疗效均较好。观察组治疗6、12月腰痛情况稳定，无明显加重，而对照组中远期腰痛较治疗后近期加重。且观察组随访中远期生活能力维持良好，步行能力有所提高。维持腰椎失状位稳定性较对照组效果更好对照组中远期腰部运动受限、生活质量改善不明显。可能与中老年患者症状缓解后重视运动锻炼相关。

随着人们健康观念的不断提升，运动锻炼已成为热潮。生物力学研究指出，肌肉是腰椎重要稳定器，对调节腰椎活动范围，维持腰椎节段性结构稳定至关重要[19]。腰背肌的功能锻炼在传统的中医学上属于“导引法”。早在4000年前，人们为了防治疾患，以舞动关节，导引肢体，祛风散寒，即最原始的“导引术”。发展至今，八段锦、太极拳、易筋经等导引法也广泛应用于治疗与保健中。研究表明，坚持锻炼可以增强腹肌，牵伸骶棘肌及腰骶区韧带，有助于减少骨盆前倾角及腰椎前凸，从而促进滑脱的腰椎整复归位。腰椎康复操可加强腰椎旁肌肉群力量与协调性，减轻腰椎后柱棘间、棘上韧带及腰背肌筋膜的应力负荷，减轻腰痛，恢复腰椎运动范围和稳定脊柱[20]。长期规律的运动锻炼有助于缓解中老年人腰腿痛症状、降低体脂率、改善身体素质。本研究正是在正骨推拿手法及针刺治疗退行性腰椎滑脱基础上，鼓励中老年患者坚持长期规律的腰椎康复操，改善各项身体素质，提高有氧能力，维持正常的骨密度水平，促进身心健康。

综上所述，中医正骨推拿及腰椎康复操治疗退行性腰椎滑脱较传统腰椎牵引及佩戴腰围中远期疗效显著，值得推广。本研究随访例数有限，均为成都市就医患者，有一定局限性，还需要继续随访DLS保守治疗的远期疗效，以更好指导临床。