孙 涛，张 楠，王生海，崔 娜，陈 宁，于占彪

(河北大学附属医院重症医学科,河北 保定 071000)

心肌损伤为脓毒症常见并发症[1]。据临床统计，约有40.00%以上的脓毒症患者出现心肌损伤[2]。若不及时进行有效治疗可逐渐发展为心力衰竭，甚至增加病死率。目前临床上针对该病常采用左西孟旦或多巴酚丁胺治疗。也有学者建议采取米力农治疗。但关于上述三种药物的对比性研究较少，以及不清楚哪种药物的疗效更好、安全性高。据此，本研究选取84例脓毒症心肌损伤作为研究对象，旨在探讨左西孟旦与多巴酚丁胺、米力农治疗的有效性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月—2021年12月诊治的脓毒症心肌损伤患者84例作为研究对象，按照随机数字表法分为左西孟旦组、多巴酚丁胺组、米力农组，各28例。诊断标准：符合“2012年美国危重病医学会脓毒症和脓毒症休克治疗指南”[3]中诊断标准。纳入标准：①经临床确诊为脓毒症，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%；②年龄24～68岁；③对本次治疗药物无禁忌证和过敏史。排除标准：①合并严重低血压；②近3个月内有过心室颤动、心律失常者；③哺乳期或妊娠期。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of general data in three groups

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者并签署知情同意书。

1.2方法 所有患者根据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]予以抗感额、控制血压、血压，积极处理原发疾病、维持循环血容量及纠正水电解质和酸碱平衡等常规治疗。其中，左西孟旦组予以左西孟旦治疗，先以12～24 μg/kg负荷剂量静脉注射10 min，再以0.1 g·kg-1·min-1速度静脉滴注，用药治疗30～60 min后，根据患者病情将其滴注速度调整为0.2～0.5 g·kg-1·min-1，持续治疗24 h。多巴酚丁胺组予以多巴酚丁胺治疗，剂量2.5 μg·kg-1·min-1，静脉滴注，持续输注24 h。米力农组予以米力农治疗，先以50 μg/kg负荷剂量静脉注射10 min，随后改为0.5 μg·kg-1·min-1剂量静脉滴注12 h，1次/d。3组患者共治疗7 d。

1.3疗效判定标准 显效： 发热、寒战、心率加速等临床症状消失，心功能较治疗前改善程度>80%，心肌肌钙蛋白恢复正常；有效：临床症状消失，心功能、心肌肌钙蛋白指标较治疗前改善程度>50%；无效：未达到上述改善标准。

1.4观察指标 ①生化指标检测：于治疗前和治疗后1周采集患者静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min，离心半径17.3 cm，取上清液，置于-80 ℃冰箱内保存待检。采用酶联免疫吸附法测定可溶性髓样细胞触发受体1[可溶性髓样细胞触发性受体1(soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1)、可溶性白细胞分化抗原14(soluble cluster of differentiation antigen 14，sCD14)]，选择MK-3全自动酶标仪，试剂盒购于美国R&D公司；采用微粒子化学发光法测定心肌肌钙蛋白(cardiac troponin I，cTnI)、脑肽钠(brain natriupeptide，BNP)，选择UniCel Dxl 800全自动化学发光分析仪及配套试剂盒。②左心功能检查：于治疗前和治疗后1周采用M型超声心电图检查左心室舒张末期容积指数(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)、LVEF。③不良反应：记录3组治疗期间有无出现低血压、头痛、恶心/呕吐、全身乏力等不良反应。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料采用单因素方差分析、SNK-q检验、t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组总有效率比较 左西孟旦组的总有效率高于多巴酚丁胺组、米力农组(P<0.05)。见表2。

表2 3组总有效率比较Table 2 Comparison of the total effective rate in three groups (n=28，例数，%)

2.23组sTREM-1、sCD14、sCD163比较 治疗后左西孟旦组sTREM-1、sCD14、sCD163低于多巴酚丁胺组、米力农组(P<0.05)。见表3。

表3 3组sTREM-1、sCD14、sCD163比较Table 3 Comparison of sTREM-1, sCD14, and sCD163 in three groups

2.3心肌损伤指标比较 治疗后，左西孟旦组cTnI、BNP低于多巴酚丁胺组、米力农组(P<0.05)。见表4。

表4 3组心肌损伤指标比较Table 4 Comparison of myocardial injury indexes in three groups

2.4左心功能指标比较 治疗后左西孟旦组LVEF高于多巴酚丁胺组、米力农组，而LVEDVI、LVESVI低于多巴酚丁胺组、米力农组(P<0.05)。见表5。

表5 3组左心功能指标比较Table 5 Comparison of left ventricular function indexes in three groups

2.5不良反应 左西孟旦组与多巴酚丁胺组的不良反应总发生率低于米力农组(P<0.05)。见表6。

表6 3组不良反应比较Table 6 Comparison of adverse reactions in three groups (n=28，例数，%)

3 讨 论

针对脓毒症患者并发心肌损伤作用机制分析，发现与炎性因子介导的氧化应激、心肌细胞钙超载、肾素-血管紧张素系统改变等有关[5]。譬如脓毒症发生时机体过度产生的肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等细胞因子，可通过激活细胞膜上神经鞘磷脂酶，抑制钙转运，影响心肌细胞兴奋收缩偶联，并降低心肌收缩力[6]；同时也能通过细胞因子降低β肾上腺素能受体反映性和降解肌钙蛋白，影响心肌细胞收缩能力[7]。有相关研究[8]指出，心肌损伤是进一步提高脓毒症患者病死率的危险因素。流行病学调查[9]显示，不存在心肌损伤的脓毒症患者，其病死率约为20.00%，而并发心肌损伤的脓毒症患者，其病死率可上升至90.00%。慕婉晴等[10]学者研究结果也证实，脓毒症并发心肌损伤患者的28 d病死率44.10%显著高于单纯脓毒症患者病死率6.00%。因此监测患者心肌损伤情况，及早实施有效治疗显得十分重要，有利于改善脓毒症患者预后。

目前临床上针对该病常采用左西孟旦、多巴酚丁胺、米力农等药物治疗。其中，左西孟旦属钙离子增敏剂，因具有扩张血管和增强心肌收缩力等作用，广泛用于心力衰竭治疗中。但随着临床对其进一步应用，发现治疗脓毒症心肌损伤也具有显著疗效[11]。现有多项临床研究均证实，左西孟旦可明显改善脓毒症心肌损伤患者的心功能[12-13]。针对其作用机制分析，可能是：①通过与肌钙蛋白结合，稳定心肌钙，增强心肌收缩力；②通过开放平滑肌钙离子通道，减少钙离子内流，进而降低外周血管阻力和促使血管扩张；③通过抑制心脏磷酸二酯酶和增加细胞内环磷酸腺苷含量，增强心肌细胞收缩能力[14]。多巴酚丁胺为β受体激动剂，米力农为磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，均属非强心苷类正性肌力药物，目前临床上针对该类药物常用于急性失代偿心力衰竭治疗中，能通过迅速改善血流动力学，缓解心力衰竭症状[15]。而然有相关研究报道，米力农在发挥正性肌力作用的同时，也会进一步增加心肌耗氧量，通过增加心肌细胞的额外负担，引发不良后果，因此临床上并不建议长期使用[16]。而针对多巴酚丁胺，有研究指出，其整体疗效并不理想，并且会导致钾离子持续内流，若是长期使用极易引发心律失常等不良事件[17]。本研究通过分析药物可知：左西孟旦组的总有效率高于多巴酚丁胺组、米力农组，提示左西孟旦治疗脓毒症心肌损伤效果优于其他两种药物。

据相关资料显示，LVEF、cTnI、BNP为反映脓毒症患者心肌损伤的重要标志物[18]。心肌损伤发生时多伴有血清cTnI、BNP水平升高和LVEF下降。因此，监测LVEF、cTnI、BNP变化显得十分重要，能为及早发现心肌损伤提供重要参考。本研究所有受试者分别在治疗前后监测LVEF、cTnI、BNP变化，结果显示，3组治疗后的LVEF较治疗前有升高，而cTnI、BNP较治疗前下降；但与多巴酚丁胺组、米力农组治疗后比较，发现左西孟旦组的LVEF升高更明显，cTnI、BNP下降更显著。由此可见，左西孟旦对改善心功能效果更为理想。另外，本研究还发现左西孟旦具有改善机体炎症反应作用。TREN-1为炎症激发受体，在炎性因子的作用下能进一步放大和激发炎症反应，并以可溶性形式sTREM-1释放入血。sCD14是一种调节脂多糖活性的重要介质。经临床发现，其表达与疾病感染严重程度呈正相关。sCD163属跨膜蛋白，由活化的单核巨噬细胞所产生，当机体发生感染时可通过基质金属蛋白途径，使其释放入血，导致sCD163水平显著升高。基于左西孟旦治疗，左西孟旦组的sTREM-1、sCD14、sCD163水平较治疗前明显降低，且低于多巴酚丁胺组、米力农组，可能是左西孟旦能通过正性肌力作用，增加机体血供，从而降低炎症水平。

综上所述，左西孟旦治疗脓毒症心肌损伤效果优于多巴酚丁胺与米力农，且安全性高，无严重不良反应。