巩 顺， 郭 晨， 姚国泉， 那 琦， 杨建常， 梁国标， 金 海

北部战区总医院1.神经外科；2.麻醉科，辽宁 沈阳 110016；3.解放军第32683部队，辽宁 沈阳 110000

据不完全统计，第一、二次世界大战腹部开放性损伤占所有开放性战伤的7.4%，而后发生的几次现代局部战争中比例不断增高，目前已成为开放性战伤比例较高的受伤部位之一[1-2]。当腹壁缺损合并肠道外露时，由于肠内容物污染伤口，早期现场急救处理较为棘手，多采用保护性包扎后紧急后送治疗[3-4]。因此，美军十分重视保护性包扎技术的培训。我军“现场急救技术”中强调了保护性包扎技术的培训，但目前国内外缺乏“腹壁缺损肠道外露”相关战伤模型和救治技术训练的研究[5-6]。本研究旨在建立腹壁缺损肠道外露动物模型，为腹部外伤的救治实战化训练和考核提供可靠的动物模型。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物及分组 选取18头4～6个月龄健康长白猪为研究对象，体质量80～90 kg，雌雄不限。实验前，运至实验场地适应性驯养1周。将其随机分为空白组、对照组、实验组，每组各6头。3组麻醉方法、造模准备等步骤均相同。空白组仅解剖显露腹膜，不予损伤。对照组肠道外露造模后不予救治措施干预。实验组造模后由6名医师行保护性包扎等操作。使用工具为纱布、敷料、绷带、塑料碗、三角巾等。统计造模后3组实验猪的生命体征、伤口细菌培养、保护性包扎时间等。动物实验得到北部战区总医院实验动物伦理委员会批准认可。

1.2 麻醉方法 术前禁食、禁水12 h。经猪耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基础麻醉。经下耳缘静脉应用安定、氯胺酮复合持续滴注维持麻醉[7-8]。麻醉成功后，用肥皂水洗净皮肤，猪仰卧位，四肢固定于手术台固定架上，备皮。胸部贴电极片行心电监护，模型猪舌中部夹氧饱和度探头监测末梢血氧饱和度，肛门置温度探头监测直肠温度。耳缘静脉穿刺建立静脉通路用于静脉采血，颈动脉穿刺置入动脉血压监测探头用于监测血压。利用多参数心电监护仪持续监测并记录动物模型的心率、呼吸频率、体温、有创血压、血氧饱和度等指标。

1.3 造模方法 模拟爆炸破片腹部切割伤。实验猪麻醉满意后，平卧位固定于平台上，常规消毒。于腹部正中切口，竖形切开腹部皮肤约20 cm，逐层开腹至腹膜。剪除皮肤切缘双侧3 cm范围皮肤，制作皮肤缺损(空白组到此步骤结束)。适当压迫止血，切开腹膜后，游离部分大网膜，将肠道拉出腹膜至肠道外露约15 cm，用剪刀在外露肠道上剪开一个1 cm×1 cm缺口(图1)，造成肠道内容物外溢(图2)，对照组到此步骤结束。造模结束后，进入保护性包扎训练环节，清理外溢肠内容后，湿纱布覆盖肠道，盖敷料后扣碗，绷带固定，三角巾包扎腹部(实验组到此步骤结束)。

图1 制作动物模型腹壁缺损 图2 制作动物模型肠道外露

1.4 模型评估 (1)生命体征：脉搏、呼吸频率、血压、体温、血氧饱和度。(2)细菌培养检测：随机选取伤口组织送培养细菌。细菌培养按照《全国临床检验操作规程》进行，采用VITEK全自动细菌生化分析仪YBC卡，金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌作为质控菌。(3)包扎效果评估(满分10分)：选择辅料合适、无菌取放辅料(2分)；创面覆盖完整、原则处理正确(2分)；绷带方法正确、加压均匀适度(2分)；包扎方法正确、绷带卷无脱落(2分)；整体平整美观、辅料碗无外露(2分)。所有考核与操作结束后，对动物模型给予过量丙泊酚注射法进行安乐死。研究者设计了一种新的战伤动物模型评价方法。指标采用百分制评分，包括伤情真实感、模型标准化、造模难度、造模时间、造模工具、模型参数、动物麻醉与伦理、模型推广性、考核要素和训练效果共10个项目。每个项目满分10分：好8～10分；一般5～7分；差1～4分。操作医师在战伤救治训练和造模训练后进行打分。

2 结果

2.1 3组各项生命体征比较 对照组平均脉搏、平均呼吸频率、体温均高于空白组，平均动脉压、血氧饱和度均低于空白组，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组与空白组各项生命体征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组平均脉搏、平均呼吸频率、体温均低于对照组，平均动脉压、血氧饱和度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 3组伤口组织细菌培养比较 空白组动物模型处置完成后伤口组织未培养出细菌。对照组、实验组术后伤口细菌检出金黄色葡萄球菌、气球菌、牛链球菌、屎链球菌、肺炎克雷伯菌比例均高于空白组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组伤口组织细菌培养比较/例(百分率/%)

2.3 实验组动物模型保护性包扎训练情况 实验组中：6名参试人员的保护性包扎完成时间最短为12 min，最长为32 min，平均为22.7 min；包扎效果评估最低6分，最高10分，平均为8.0分。见表3。

表3 实验组动物模型保护性包扎训练情况

2.4 模型评价 实验组中：6名参试人员对动物模型的伤情真实感、模型参数、麻醉与伦理、模型推广性、训练效果5个方面给予动物模型评价较高(平均分8～10分)；对模型标准化、造模难度、造模时间、造模工具、考核要素5个方面评价一般(平均分5～7分)。动物模型总评分平均为72.5分。见表4。

表4 实验组参试人员对动物模型评分情况/分

3 讨论

在腹壁缺损合并肠道外露的伤情处理中，腹壁伤情的早期保护性包扎是一个重要环节，对后续手术及并发症的防治起到重要作用。早期保护性包扎的重要性主要体现在两个方面：一是将外露的肠管稳定固定，避免进一步损伤；二是预防感染加重，减少并发症[9-10]。本研究建立了完善的大动物实验的生命体征监测系统，利用多参数心电监护仪持续监测记录动物模型的心率、呼吸频率、体温、有创血压、血氧饱和度等指标，能够为训练的开展提供有效的参数依据，为动物模型提供客观科学数据。

本研究结果显示：对照组平均脉搏、平均呼吸频率、体温均高于空白组，平均动脉压、血氧饱和度均低于空白组，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组平均脉搏、平均呼吸频率、体温均低于对照组，平均动脉压、血氧饱和度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，实验组保护性包扎救治有效。本研究结果显示，对照组、实验组术后伤口细菌检出各种常见细菌类型。由此可见，金黄色葡萄球菌和屎链球菌是腹壁缺损合并肠道外露(肠内容外溢)创面的主要菌群，与急诊开放性腹部外伤的创面感染文献报道[11-12]一致。实验组中，6名参试人员的的保护性包扎完成时间最短为12 min，最长为32 min，平均为22.7 min；包扎效果评估最低6分，最高10分，平均为8.0分，均按照腹壁缺损肠道外露保护性包扎基本要求完成。包扎时间、包扎效果和伤情稳定能够为腹壁缺损肠道外露的动物模型提供重要指标参考，同时为战伤训练考核的重要评价指标。本研究结果还显示，受训人员对伤情真实感、模型参数、麻醉与伦理、模型推广性、训练效果5个方面给予动物模型评价较高，平均分>8分；而对模型标准化、造模难度、造模时间、造模工具、考核要素5个方面评价一般，平均分5～7分。由于不同动物肠道位置的不一致性，在模型标准化方面评价有一定欠缺。因为打开腹腔需要一定的外科学基础，因此，在造模难度、造模时间、造模工具上受试者评价一般。

综上所述，本研究成功建立腹壁缺损肠道外露动物模型，能够满足战伤救治实战化训练和基本考核需求。但本研究存在一定不足之处：(1)为了与人体解剖大小相匹配，选用了质量相对较大的实验用猪，在造模前准备上较为复杂，需要一定的临床经验和麻醉知识的医务人员完成[13-14]；(2)目前采取的造模方法在解剖和分离腹膜、肠道方面要求造模者具备一定的解剖基础和外科技术基础，而且在这个过程中会少量出血，需要及时处理[15-16]；(3)本研究提出的动物模型腹壁缺损合并肠道外露其损伤伤口较为规整，肠道破裂处在表面可以直视，在战场上可能发生多种类型的开放性腹部外伤，且腹壁缺损多不规则，肠道外露合并肠内容外溢情况可能较为复杂，需要在真实性上增加模拟体验[17-21]。