董进 邵亚娣 谢浩芬

(宁波市第一医院1.重症医学科 2.护理部，浙江 宁波 315000)

机械通气是目前ICU重症患者的生命保障的重要治疗措施之一，但也会造成人工气道相关性并发症。有文献[1]报道,机械通气患者中腹胀发生率为40.2%～97.7%。消化道反流是引起呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的主要原因之一[2]，而隐匿性的误吸导致的腹胀也会引起VAP。临床上隐匿性误吸的发生率可高达40%～70%[3]，甚至高于显性误吸。有研究[4]指出，我国 VAP 发生率为 18%～60%，病死率≥ 30%。反复肺部感染往往延长撤机时间[5]，机械通气时间越长，越容易引起腹胀[6]。而气囊管理则是建立有效人工气道的关键，气囊压力过高对气管壁黏膜造成压迫性损伤，气囊漏气压力过低使气体咽入胃肠道引起腹胀，而气囊上方滞留物从气囊周围间隙下行进入下呼吸道引起VAP[7-9]。因此会增加患者的住院时间、并发症和死亡率。持续的气囊压力监测发现，气囊内压力极易产生波动，受多种因素的影响[10]。气管导管的囊内压力可一定程度上反应气囊对黏膜的压力，是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，气囊的管理是人工气道护理的关键，有效准确的气囊压力监测与控制是气囊管理的关键环节[11]。目前笔者科室常用气囊压力表(cuff pressure measurement,CPM)法，但由于气囊压力表常由医护人员操作，很难使气囊压力维持在最佳范围，增加气道损伤和并发症的风险[12]。因此笔者采用听诊的方式，从气囊压力管理入手，探讨最小漏气技术(minimal leak technique，MLT)在机械通气患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月-2021年10月入住我院ICU的有创机械通气患者110例，按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各55例。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)24 h≤气管插管机械通气时间≤2周的患者。排除标准：(1)胃肠道器质性病变患者。(2)机械通气前已发生腹胀、肺部感染的患者。(3)肠内营养引起腹胀的患者。(4)气胸患者和躁动患者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过院伦理委员会审核(编号：2021-R158)，患者及家属均知情同意参与本研究。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 患者进行常规护理，如人工气道常规护理、规范的肠内营养(enteral nurtrition，EN)护理；体位护理、翻身拍背、肢体锻炼、腹部护理等。并同时监测腹内压:每4 h定时使用CPM监测囊压力，气囊压力控制在最佳范围：25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。

1.2.2观察组 每4 h运用MLT观察气囊是否漏气。即将听诊器置于气管处，气囊开始打气，直至听不到漏气声为止后再往外抽气，0.1 mL/次，直至吸气时刚好听到一丝漏气声为止。此时的气囊压力被认为是最佳的压力数值[13]。

1.3观察指标 (1)腹胀率及发生时间：触诊中上腹部压力增高；视诊上腹部膨隆；听诊未闻及肠鸣音或减弱；叩诊腹部鼓音范围加大诊断为腹胀[14]。并记录2组初次腹胀发生时间。(2)反流误吸率及发生时间[15]：12 h内气道吸痰口鼻腔中有胃内容物则为反流误吸，记录2组初次反流误吸发生时间。(3)VAP发生率及发生时间：通过影像学结果判断2组患者是否发生VAP，记录其初次发生时间。(4)机械通气时间：患者脱机后，记录机械通气时间[16]。

2 结果

2组患者各项观察指标的比较，见表2。

表2 2组患者各项观察指标的比较

3 讨论

3.1MLT的个性化和精准性 CPM 只是测出气囊内壁的压力，而无法测量气囊对气管壁的压力，而气囊对气管壁的压力才是人工气道建立的有效压力，不同个体会形成不同的气道环境，因此，不能单单用一个固定的数值范围来代表最适合的压力。有研究[17]表明，气囊内压力<20 cmH2O，会延长住院时间，增加患者死亡率。如果气囊内压力>30 cmH2O则开始损伤气管黏膜；当气囊内压力>50 cmH2O时，则明显影响气管黏膜的血供。机械通气临床应用指南(2006年)》[18]建议，将气管插管气囊压力保持在 25～30 cmH2O ，而中国香港和国外推荐的气囊压力最低不得低于20 cmH2O[19]，却都忽视了患者气道的个体差异性大小。在本研究中，某一危重患者机械通气时间较长，出现气管塌陷，在气囊压力表测量囊压在25～30 cmH2O范围内后，立刻听诊器听气管处，能听到明显的气流声，说明漏气依然存在，此时需要更大的气囊压才能封闭气道，且胃肠减压时出现大量气体，腹部膨隆明显，再次给气囊充气，直至听诊刚好一丝气流声时，用气囊压力表测压已达到80 cmH2O。由此可知，气囊压力是动态变化的，气囊监测应该具有个性化，根据不同患者的不同时期给出实际的气囊压力，而MLT做到了气囊压力监测精准性和个性化，能够随着患者病情和自身气道条件的变化给予最合适的气囊压力。

3.2MLT能减轻机械通气患者的腹胀、反流误吸症状 本研究中发现观察组的腹胀发生率和反流误吸发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明MLT能有效预防气囊漏气。李水英等[20]研究表明,有创机械通气患者并发腹胀的发生率较高,严重影响其通气效果，应予针对性护理。气管壁由于长时间受压，弹性减弱，咳痰能力下降，使胃内容物反流造成的误吸也是诱发VAP的重要因素[21]。常丽丽等[11]提到：减少人工气道漏气可降低反流误吸的发生率。充足的气囊防止正压通气时气体从气囊旁逸出被患者大量吞入胃肠道引起腹胀，也防止了胃内容物的反流造成误吸。同时也阻止了气囊上方滞留分泌物下行，防止VAP的发生。观察组VAP的发生率低于对照组，虽差异无统计学意义，但有一定临床意义。在出现腹胀、反流误吸、VAP的患者中，观察组的腹胀、反流误吸、VAP的初次发生的时间均晚于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中，有2例发生反流误吸的患者分泌物下行进入了肺部，后期均发生了VAP。由此说明，气囊的漏气如果没有及时制止，会导致后续相关并发症的陆续产生。因此当气囊压力做到个性化监测，能更精准地发现漏气，提早干预，便能延缓并发症的发生时间。

3.3MLT能缩短患者机械通气时间 MLT在降低机械通气并发症发生率的基础上，也为尽早撤机做好准备。美国胸科医师学会的标准“患者成功脱离呼吸机(或仅需夜间无创通气)连续超过7 d视为撤机成功[22]。本研究中，观察组机械通气时间比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为：观察组在运用MLT监测气囊后，由于减少了并发症，更早具备了成功撤机的条件，缩短了机械通气时间。Nell等[23]在研究中提到，机械通气时间越长，腹胀发生率越高。有研究[24]表明，影响撤机有多种因素，控制感染、避免胃内容物反流流等干预措施有助于撤机。VAP是机械通气后 48 h 至拔管后 48 h 内出现的严重并发症[6]，VAP的发生率与机械通气时间成正比，撤机失败患者中发生VAP的概率高于撤机成功患者[25]。尽早撤机能缩短住院时间，降低病死率。研究发现撤机失败重新上机的患者预后较差，病死率较高[26]。MLT控制了机械通气相关并发症的发生，即为撤机提供了先决条件。

综上所述，MLT具有精准性和个体性，对预防并发症、保证有效机械通气有较好的效果，且能减轻机械通气患者的腹胀、反流误吸和VAP症状，缩短患者机械通气时间，提高医疗质量，可推广于临床。