李思宇 张瑾 田永明 李卡 唐志红

(1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

谵妄是一种急性脑功能障碍综合征，其主要特征为注意力和意识障碍，急性发作，反复波动[1]，在重症监护室(intensive care unit，ICU)患者中非常常见，发生率为16%～89%，其中，机械通气患者谵妄发生率为60%～80%[2]。谵妄的发生使ICU患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间延长，死亡率增加，甚至出院后产生认知障碍[3]。采用有效的评估工具对谵妄进行常规监测可早期筛查出谵妄并给予积极的干预，这可能改善患者预后。ICU意识模糊评估量表(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是国内外指南推荐的谵妄筛查工具[4]，但临床护士使用量表评估谵妄依从性和准确性不高[5]。目前研究主要集中于探讨影响谵妄评估的阻碍因素方面[6-7]，其中未完全掌握正确的谵妄评估方法是影响谵妄评估的主要因素[8]，但对临床护士使用CAM-ICU评估谵妄的准确性及难点和突出问题缺乏了解。因此，本研究采用典型案例对ICU护士使用CAM-ICU谵妄评估量表的准确性及难点和突出问题进行调查，为后续采取针对性的培训方案提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年9月1-30日在四川省某三级甲等医院外科ICU工作的43名临床护士为研究对象。纳入标准：在外科ICU工作的本院护士；自愿参加本研究。排除标准：(1)休病、产假的外科ICU护士。(2)未参加过谵妄相关知识及评估培训的外科ICU护士。(3)在ICU工作的本院其他科护士。(4)未直接分管患者的护士。

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)Richmond躁动-镇静评分量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)：该量表是根据心理测验性质来评估躁动与镇静[9]。其对镇静状态进行了特异度的描述，镇静适度的界限清晰，易于护理工作者操作。该量表分为 10 个等级，每个等级对应-5～5分，且都分别具体描述了患者的行为，能有效、全面地反映患者镇静水平。(2)CAM-ICU：CAM-ICU简单易行，操作方便，适合非精神专科医务人员使用，对 PACU 中因气管切开或因口腔颌面部手术无法正常言语交流的患者也能做出评估[10]。其评估内容包括4个方面：意识状态急性改变或波动；注意力障碍；意识水平改变；思维混乱。“特征1”和“特征2”同时阳性，加上“特征3”或“特征4”的任意1条阳性即认为患者谵妄阳性[2]。

1.2.2研究方法 将2011年版谵妄培训手册中的4个典型案例制作成纸质版评估案例。4个案例谵妄评估结果分别为活动增多型谵妄、阴性、深镇静无法评估谵妄及活动减少型谵妄。每个案例后附谵妄评估流程表，评估者根据流程表进行评估。具体流程表,见图1(扫二维码获取)。

1.2.3资料收集方法 对符合纳入排除标准的临床护士，研究者一对一发放案例，并指导如何填写，当场回收，要求临床护士根据自己评估知识进行评估，不计算对错。共发放案例43份，回收43份，回收率100%。

2 结果

2.1临床护士资料 共有43名临床护士参与研究，年龄为24～39岁，平均年龄(31±3.56)岁；男10(23.3%)名，女33(76.7%)名；工龄10(7，12)年；学历：专科5(11.6%)名，本科37(86%)名，硕士1(2.3%)名。

2.2临床护士评估谵妄准确性情况 见表1。

表1 临床护士评估谵妄准确性情况(n=43)

2.3护士使用CAM-ICU对各特征评估情况 43名护士中仅1名护士4个案例全部特征评估正确，主要存在问题为：(1)特征1中忽视意识状态24 h内发生波动，仅以意识状态急性改变为判断标准。(2)特征1中缺乏基线概念。(3)不熟悉CAM-ICU谵妄量表的评估流程，认为所有患者均应全部完成4个特征评估。(4)在实际评估过程中对谵妄评估的目标对象不清晰，认为评估时患者意识清醒及RASS评分<-3分均不需要进行谵妄评估，见表2。

表2 护士使用CAM-ICU对各特征评估情况 [n=43，例(百分率，%)]

3 讨论

3.1临床护士评估谵妄准确性尚需进一步提高 活动减少型谵妄在临床上常常被漏诊[4，11-12]，使用有效的谵妄筛查工具可促进对谵妄患者的识别。但研究[2,5]显示：ICU医务人员使用CAM-ICU评估谵妄的准确率和依从性均很低，本研究也显示了同样的结果：临床护士使用CAM-ICU评估谵妄总体准确性为71.5%,其中活动减少型谵妄评估准确率仅为23.3%，可见，临床护士对于谵妄评估的准确率非常低特别是活动减少型谵妄评估准确率，不利于ICU患者谵妄的有效识别。以往研究[2]显示，影响临床护士对低活动型谵妄识别低的因素包括：(1)护士因素。护士的临床经验，护士对谵妄的知识、态度、信念和能力是影响其评估谵妄依从性和主动性的因素。(2)患者因素。ICU患者病情复杂，合并其他意识障碍情况(如痴呆)，气管插管，部分患者理解能力差、配合度低等严重影响谵妄评估的准确性。(3)管理因素。人力不足，缺乏成熟的谵妄管理流程，对谵妄评估人缺乏资质认证等是影响护士评估谵妄积极性的主要因素。因此，管理者应做到：(1)注重对临床护士谵妄知识及其评估工具的培训，谵妄评估工具的培训方法应以临床实践为主[13]，并联合案例教学，护理查房，临床核查等教学方法提升临床护士对谵妄的识别能力[14-15]。(2)采取循证的方法制定谵妄的预防和治疗措施以指导临床实践。(3)可尝试采用谵妄管理小组或谵妄管理专职岗，对小组或专职岗成员进行全面的培训，考核合格后由其负责对病房谵妄进行评估和干预指导。

3.2ICU护士对CAM-ICU评估流程和各特征评估不熟悉

3.2.1特征1中忽视意识状态24 h内发生波动，仅以意识状态急性改变为判断标准 CAM-ICU评估内容中“特征1”的评判依据为“意识状态是否从基线水平发生了急性改变和/或在过去24 h内患者意识状态发生波动”，在实际评估时,护士易忽视对患者24 h内意识波动情况进行评估，仅以患者意识状态是否急性改变为评判依据，这可能是导致活动减少型谵妄评估准确率低的原因之一。在培训时应加强护士对患者24 h内意识波动情况评估的意识，提高对抑郁型谵妄的识别能力。

3.2.2不熟悉CAM-ICU谵妄量表的评估流程，认为所有患者均应全部完成4个特征评估 CAM-ICU量表在实际评估过程中能判断谵妄评估结果评估即停止[2]。如：“特征1”阴性，则患者谵妄阴性，评估停止。“特征1”和“特征2”同时阳性，“特征3”阴性尚不能判断患者是否发生谵妄，则需进行“特征4”的评估，相反“特征3”阳性则患者谵妄阳性，评估停止。本研究43名护士中仅1名护士4个案例全部特征及流程评估正确，其余护士均表现为对评估流程极不熟悉，认为4个步骤均需评估完；对各特征评判依据不熟悉，结果评判存在困难。因此，在日常评估过程中管理者应制作具有指导性的评估流程表[16]，指导护士进行谵妄评估。

3.2.3谵妄培训方案中应对评估工具使用重、难点进行强化 表2结果可知，临床护士对量表使用过程中的细节和注意事项掌握严重不足。同时在临床实践过程中也发现临床护士对某些患者如镇静患者、脑外科患者、合并痴呆患者、配合不良的患者谵妄评估存在困难和抵触心理。因此，在对评估工具进行培训时应总结临床评估过程中的难点和关键点，对镇静等类型患者的评估技巧进行详细讲解[13，17]，并结合案例教学、情景演练、workshop等教学方法使临床护士反复练习，熟练应用。

3.3本研究的优势与局限 对临床护士谵妄评估准确率进行评估存在标准可能不一致的问题，如孙建华等[18]以研究团队的评估结果为标准，对研究团队的谵妄识别能力要求很高，而本研究则选用2011年版谵妄培训手册中的4个典型案例对临床护士的谵妄评估水平进行测试，结果确定，对临床护士的评估准确性判断更加客观。其次，患者配合能力是临床护士谵妄评估的障碍因素[2]，本研究评估对象是案例，排除了实际评估的干扰因素，可更加真实地反映临床护士对量表的掌握情况。但同时本研究也存在一定的局限性：(1)由于案例为文字呈现方式，部分护士可能存在文字理解偏差，因此，后续研究可采用标准化患者对护士评估能力进行测评；(2)本研究属于单中心研究，可能无法代表不同地区、不同医院的特征，后续可进行多中心的研究，使结果更具有代表性。

综上所述，本研究显示：临床护士对于CAM-ICU谵妄评估准确性一般，对CAM-ICU评估流程和各特征评估不熟悉。管理者可通过提供制作方便易用的评估指示卡及加强相关培训，提高临床护士对ICU谵妄的识别能力，提升ICU谵妄的日常管理质量。