林楚妍 陈金生 宫庆娟 万 丽 张建波

（广州医科大学附属第二医院疼痛科，广州 510260）

带状疱疹神经痛为临床多见疾病，针对胸椎脊神经支配部位的带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，疼痛科常规使用神经阻滞、背根神经节 (dorsal root ganglion, DRG) 脉冲射频术[1](pulsed radiofrequency, PRF) 或短时程脊髓电刺激术等进行神经调控[2]。DRG 是感觉传导的初级神经元，有传输和调节机体感觉、接受和传导伤害性感受的功能。它的解剖学及生理学特点使其成为神经调控的理想目标，并在某些慢性神经性疼痛状态的治疗中观察到优异结果[3]，因此国内外常使用DRG脉冲射频术进行带状疱疹神经痛的治疗方法。目前国内外胸段DRG 射频大多数在CT 引导下操作[4,5]，达到精准到位，并规避气胸等并发症，但由于CT 设备要求较高，同时辐射量较大，是其推广应用的主要不利因素[6]。单独使用C 形臂引导下进行胸椎DRG 穿刺射频，由于难以直观有效地规避意外刺伤胸膜，因此引起气胸风险较高。目前使用超声联合C 形臂引导进行胸段DRG 射频的报道较少。我科采用超声联合C 形臂引导下胸椎背根节穿刺操作，以期采用超声可视化规避刺伤胸膜，同时结合C 形臂骨性定位方面的优势，以达到更好的临床效果[7]，并将该技术推广至基层。本研究回顾2015 年7 月至2021 年12 月在我科行超声联合C 形臂引导与CT 引导胸椎背根节脉冲射频术的94 例病人，在镇痛有效率、穿刺时间、穿刺次数、射线次数及经济成本方面进行比较，以期找到一种有效、安全、绿色及较低经济成本的方式进行胸椎背根节的脉冲射频。

方 法

1. 一般资料

本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则与限制条件，已获得病人及家属同意并签署知情同意书。采用回顾性研究方法，选取2015 年7 月至2021 年12 月在广州医科大学附属第二医院疼痛科施行胸椎脊神经背根节脉冲射频的PHN 病人。将所有病人按施行胸椎背根节穿刺引导方式不同，分为CT 组及超声联合C 形臂组，每组各47 例。由于我科于2019 年前均采用CT 引导下胸背根节的穿刺引导，因此本研究将我科2018 年12 月前所有采用CT 引导下胸椎背根节的PRF 手术病人纳入研究（CT 组），而我科于2019 年后开展超声及C 形臂联合引导下的胸椎背根节穿刺，因此将2019 年1 月至2021 年12 月采用超声结合C 形臂引导下胸椎背根节的脉冲射频手术的病人纳入研究（超声联合C 形臂组）。病人带状疱疹发病至手术前病史超过3 个月，口服药物治疗效果不佳，经知情同意行胸椎背根节脉冲射频手术治疗。

纳入标准：①根据病人症状、体征确诊为PHN，性别不限，年龄> 18 岁，病程 > 3 个月，受累神经节段均为胸椎神经节部分；②通过影像学检查排除疱疹受累相应节段病理性骨折、椎间盘突出、椎管内占位等器质性病变；③神经阻滞患侧疼痛相应支配区的椎旁神经或肋间神经后痛觉可明显缓解。

排除标准：①PHN 病程 < 3 个月；②穿刺局部有感染、有严重心肺疾、凝血功能异常、精神病史及不能配合者，以及有脊柱畸形者均不在本研究内。

2. 设备及药物

开立牌便携彩色超声机（型号S9，深圳开立生物医疗科技股份有限公司）；射频热凝针（北京北琪医疗科技有限公司，规格22G×100×10）；射频热凝治疗仪（北京北琪医疗科技有限公司，型号：R-2000B）；复方倍他米松注射液（betamethasone，批号8BBKABRA01，杭州默沙东制药有限公司）；欧乃派克（Omnipaque，批号14201575，通用电气药业上海有限公司）。

3. 治疗方法

为确保两组方法对比评价的一致性，所有手术操作医师均为副主任医师以上资质，且熟练掌握两种方法技术。病人入室后常规监测血压、脉搏、心电图和血氧饱和度等各项生命指标，鼻导管常规吸氧，复方乳酸钠注射液 (compound sodium lactate injection) 500 ml 维持静脉液路开放。病人取俯卧位，充分暴露胸背部。

（1）CT 组：采用CT 定位，先定位目标节段，再采用厚度2 mm 薄层扫描相应节段椎体结构，选取椎间孔层面的定位。记录此时CT 的定位线数据。同时作一虚拟穿刺路径，通过该路径测量穿刺点与后正中线距离、虚拟穿刺路径与皮肤形成夹角的角度、进针深度。根据上述数据，在体表确定穿刺点、穿刺方向及角度[8]。常规消毒铺巾，反复通过CT影像，穿刺到相应节段椎间孔处。穿刺到位后，给予欧乃派克1 ml 造影，见造影剂沿神经走行扩散，未进入血管或蛛网膜下腔。再进行感觉和运动测试，先用50 Hz、0.4～0.6 V 诱发胸脊神经分布皮区的麻木或疼痛，接着用2 Hz、0.4～0.6 V 诱发胸脊神经分布皮区的肌肉运动，再用2 Hz、42℃脉冲射频治疗4 min。治疗结束后注射1:1 等体积稀释的复方倍他米松注射液，每节段3.5 mg（见图1A）。

（2）超声联合C 形臂组：采用超声定位，确定节段后做好体表标记。常规消毒铺巾，超声显示相应椎体的棘突、椎板、横突、肋骨结构（见图1B），探头往足侧移动，直至横突消失，显示椎板、胸膜结构（见图1B）。采用平面内穿刺技术，见针尖达到椎板外侧、胸膜浅部，此时小心压低针体，稍进针约0.5 cm 后予C 形臂定位，正位见针尖到达关节突关节连线处，侧位见针尖达椎间孔9 点位置。参照CT 组予欧乃派克造影、感觉及运动测试，最后予脉冲射频及药物注射。术后常规监护3 小时，观察术后气胸并发症的发生。

图1 CT 引导及超声联合C 形臂引导下胸椎背根节穿刺(A) CT 引导下穿刺；(B)超声联合C 形臂引导下穿刺Fig. 1 Ultrasound-guided and CT-guided thoracic dorsal root ganglion puncture(A) CT-guided puncture; (B) Ultrasound combined with C-arm guided puncture.

两组病人术前根据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[8]给药，并予疱疹区域皮下三氧注射治疗。术后均维持术前用药2 周，视病人疼痛情况及药物不良反应进行调整。

4. 观察指标

（1）主要观察指标：疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分：分别在术前、术后1天、术后3 个月、6 个月予以VAS 评分，采用10 cm标尺，0 为无痛，10 为剧烈疼痛，病人根据其疼痛剧烈程度选择相应数字作为疼痛评分。

（2）次要观察指标：①单个背根节穿刺平均操作时间：根据整个手术所耗费的时间，除以所做脊髓背根节的节段数，得到单个节段治疗操作时间；②单个背根节穿刺平均穿刺次数：根据单个整个手术的穿刺调整次数，除去节段数，得到单个节段平均穿刺次数；③单个背根节穿刺平均所需透视次数；④单个背根节穿刺平均经济成本：按单个节段穿刺所需的时间乘以单位时间占用CT 或者C 形臂所需付出的医疗费用，得出其经济成本。

（3）疗效评定标准：治疗有效：评估1 天、3个月及6 个月三个时间点的疼痛控制情况，以VAS评分减少50%判断为有效，并分别计算两组病人治疗有效率[9]。

（4）安全性评价：评估两种治疗的不良反应，如加剧疼痛、出血、感染及神经损伤等并发症。记录试验期间发生的不良事件，并评估与治疗的相关性。

5.统计学分析

最佳研究样本量估计采用G*Power 3 方法进行计算，检测条件为至少80%效能，检测两组治疗前与治疗后的VAS 评分的统计学差异（0.05，0.8 效应量）[10]，以估计样本量。计算结果要求每组样本量至少为31 例，考虑到一定的随访脱落率，本研究每组纳入47 例。组间采用t检验分析。组内上述指标采用重复测量的方差分析 (ANOVA) 进行分析。两组治疗有效率的计数资料采用卡方检验。采用SPSS 22.0 统计软件分析，所有数据采用均数±标准差(±SD)表示，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人性别、年龄、病程等一般资料比较

超声联合C 形臂组47 例病人中男27 例，女20 例；年龄在45～89 岁，平均年龄(68.6±17.3)岁；病程3 个月至5 年，平均病程(6.4±1.6)月；疼痛分布节段数2.7±0.8。CT 组47 例病人中男22 例，女25 例；年龄在41～80 岁，平均年龄(64.5±15.5)岁；病程3 个月至7 年，平均病程(7.0±2.2)月；病变椎间盘节段数平均2.5±0.9。两组病人性别、年龄、病程、疼痛分布节段等方面比较差异无统计学意义（P> 0.05，见表1）。

表1 两组病人的一般情况(±SD)Table 1 General data of patients in two groups (±SD)

表1 两组病人的一般情况(±SD)Table 1 General data of patients in two groups (±SD)

组别Group性别（男/女）Sex (Male/Female)年龄（年）Age (Years)病程（月）Course of disease (Month)疼痛分布神经节段Nerve segments超声联合C 形臂组Ultrasound combined with C-arm group (n = 47)27/20 68.6±17.3 6.4±1.6 2.7±0.8 CT 组CT group (n = 47) 22/25 64.5±15.5 7.0±2.2 2.5±0.9 0.51 0.23 0.14 0.26 P

2.两组病人治疗前后镇痛效果的比较

两组术后1 天、术后3 个月及6 个月的VAS评分均较术前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组间术前、术后1 天、术后3 个月及6 个月VAS 评分差异无统计学意义（P> 0.05，见表2）。

表2 两组病人VAS 评分(±SD)Table 2 VAS scores of patients in two groups (±SD)

表2 两组病人VAS 评分(±SD)Table 2 VAS scores of patients in two groups (±SD)

*P < 0.01，两组内各时间点比较；*P < 0.01, comparison of time points within the two groups.

组别Group例数Cases术前Pre-operation术后1 天1 day post-operation术后3 个月3 months post-operation术后6 个月6 months post-operation超声联合C 形臂组Ultrasound combined with C-arm group (n = 47)47 6.1±0.8 1.7±1.4* 1.8±1.1* 2.9±1.1*CT 组CT group (n = 47) 47 6.3±0.7 1.9±1.2* 2.0±0.9* 3.1±1.3*0.20 0.46 0.38 0.56 P

3.两组病人施行背根节脉冲射频后镇痛治疗有效率的比较

两组间病人术后1 天、术后3 个月及6 个月手术治疗有效率差异无统计学意义(P> 0.05)。超声联合C 形臂组组内比较，术后3 个月、6 个月较术后1 天有效率明显降低；CT 组内，术后3 个月、6 个月较术后1 天的有效率明显降低（P< 0.05，见表3）。

表3 两组背根节脉冲射频的治疗有效率 (%)Table 3 Comparison of curative rate of PRF between two groups (%)

4.两组病人单个背根节穿刺所需时间、穿刺次数、CT 扫描及C 形臂照射次数、经济成本的比较

CT 组的单个背根节穿刺时间为(19.3±8.5) min，明显多于超声联合C 形臂组的单个背根节穿刺所需时间(12.6±5.9) min，差异有统计学意义(P< 0.01)；超声联合C 形臂组及CT 组的单个背根节穿刺成功所需次数分别为(2.2±0.6)次和(2.5±0.9)次，两组差异无统计学意义(P> 0.05)；CT 组单个穿刺所需扫描次数为(6.3±2.0)次，超声联合C 形臂组所需C 形臂投射次数为(3.6±1.2)次(P< 0.01)；同时，按单个背根节穿刺所占有设备时间算出经济成本，结果显示超声联合C 形臂组为(227.3±55.8)元，CT 组为 (348.8±73.5) 元（P< 0.01，见表4）。

表4 两组病人单个背根节穿刺时间、穿刺次数、CT 扫描及C 形臂照射次数、经济成本的比较Table 4 Comparison of puncture time of single DRG, puncture times, times of CT and C-arm scan times and economic cost between two groups

5.并发症情况

CT 组无明显并发症出现，超声联合C 形臂组术后1 小时出现1 例气胸，经胸腔闭式引流术及抗感染治疗3 天后治愈，无遗留不适。

讨 论

PHN 是一种典型的神经病理性疼痛，PHN 病人的药物治疗无明确特效药物，只能缓解其部分疼痛[11]。

病人常伴有剧烈疼痛、皮肤感觉异常、情绪改变，给病人生活带来极大痛苦。DRG 是躯体痛觉的初级传入神经元，具有接受和传递各种伤害性感受的功能，在神经病理性疼痛的发生与维持中起重要作用，DRG 是微创治疗神经病理性疼痛的有效靶点。Kim 等[12]研究发现，DRG 脉冲射频在降低疼痛评分方面较连续硬膜外阻滞有效。刘靖芷等[5]进行CT 引导下经皮穿刺椎间孔内近DRG 穿刺，行PRF 复合复方倍他米松给药治疗胸背部PHN，疗效优于单纯复方倍他米松给药，PRF 术后并发症低，安全有效。

在本研究中，两组行胸椎背根节脉冲射频后，在各时间点VAS 评分比较差异无统计学意义，同时按VAS 评分降低50%作为镇痛有效率的评判标准，进行镇痛有效率方面的比较差异均无统计学差异，提示两种引导方式效果相当。两组在操作时间的对比上，超声联合C 形臂组明显较CT 组时间要少，是由于超声使用的即时性，可以直接实时的引导穿刺，较CT 长时间的扫描及穿刺再调整具有很明显的节时优势。但两组在穿刺次数上无明显差异。值得注意的是，超声联合C 形臂与CT 组对比，最大的优势之一是能减少病人的辐照量。本研究中超声联合C 形臂组透视次数明显较CT 组少，病人仅需进行4 次以下透视即可穿刺到位，而CT 组要6 次以上的扫描。虽然本研究中没有确定CT 组辐照剂量，但一次CT 扫描较一次C 形臂透视的辐射量很显然要大得多。因此在操作过程中使用超声，可大大减少病人的辐照量，并可针对部分需避免射线辐照的特殊人群进行治疗，是一种更安全绿色的引导方式。文松等[13]进行胸椎DRG 穿刺比较，从操作时间、穿刺次数、CT 扫描次数来比较，超声联合CT 引导与单用CT 引导均较少，凸显了超声引导优势，与本研究的结果大致相似。在经济成本方面，CT 组穿刺耗时相对较超声联合C 形臂组长，同时CT单位时间使用医疗费用较C形臂及超声明显高。本研究中CT 组使用经济成本显著高于超声联合C 形臂组，大量使用时必将增加病人医疗费用，同时也增加了国家医保支出。因此，在经济效益比方面，超声联合C 形臂组较CT 组优势明显，同时对设备要求更低，更适合在基层等各级医院推广应用。

同时超声引导的另一优势是能增加上胸段神经的穿刺成功率。已有解剖研究表明上胸椎间孔是最小的（胸1 至胸4 椎体），且距棘突尖深度较中胸段深[14]。因此既往上胸段DRG 较难穿刺成功。在CT 引导下穿刺T1～T3DRG 花费时间较长，且成功率较低，既往一般情况下T1～T3的PHN 病人均倾向于选择短时程脊髓电刺激治疗。在超声引导下，虽然T1～T3穿刺难度仍大于其他节段，但因超声可实时显示针尖及胸膜、椎间孔，实时优化穿刺角度，能较便捷地完成上胸段DRG 穿刺[15]。

在并发症发生等安全评价方面，传统的椎旁神经阻滞体表标志进行盲法穿刺，气胸的发生率为0.07%～19.0%[16]。超声引导在胸椎DRG 穿刺中的优势是能实时观察胸膜位置及血管，尽量避免了气胸及损伤血管的风险。本研究中超声联合C 形臂组发生的1 例气胸，操作节段为T2，原体位为俯卧、双上肢自然下垂，但为了在C 形臂侧位片中更好的显示，将上肢多次移动，可能将穿刺针移动误伤胸膜。术后1小时病人出现胸痛气促，血氧饱和度下降，经胸腔闭式引流术及抗感染治疗3 天后气胸治愈。综合来看，两组在气胸等并发症上并无明显差异，超声联合C 形臂组和CT 组均具有较好的安全性。

本研究尚存在其他不足之处，本研究为单中心研究，可能在收集病例时存在选择偏倚。本研究无法进行随机双盲对照试验。且病人进行治疗时无法固定同一位研究者进行治疗，研究中无法实际计算出CT 组的辐照量，未来可以进行更严谨的临床研究。

综上所述，与CT 引导比较，超声联合C 形臂引导下胸椎背根节脉冲射频，是一种更快捷、绿色及低经济成本且安全有效的方法，因此具有较好地临床及社会经济价值，值得各级医院推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。