陈世勇　杨发俊　钟楚玉　陈锐沛　袁楚明

【摘要】  目的  探讨内镜下胆道塑料支架置入术（ERBD）治疗难治性胆总管结石并发梗阻的应用价值。方法  选择2020年1月- 2022年12月揭阳市人民医院收治的78例难治性胆总管结石并发梗阻且行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的患者为研究对象，将其中采用内镜下胆道塑料支架置入术的42例患者作为支架组，按照组间基线资料匹配的原则，选择采取胆总管常规ERCP术取石的36例患者为常规组（对照组）。比较两组患者取石成功率及并发症发生率。结果  支架组患者取石成功41例（97.62%），常规组患者取石成功29例（80.56%），两组取石成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率分别为4.76%、36.11%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论  相比常规取石，ERCP+胆总管取石术取石成功率更高，且并发症发生率更低，对难治性胆总管结石患者，早期行内镜下胆管内引流术改善病情后再择期取石治疗，是一种安全且有效的治疗方法。

【关键词】  胆总管结石；并发症；胆管阻塞；内镜下胆道塑料支架置入术

中图分类号  R657.42    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）05--02

目前，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已普遍应用于胆总管结石的治疗，但对患有重要脏器功能减弱、冠心病、糖尿病和高血压等多种基础疾病的巨大或多发胆总管结石的老年患者，不适宜应用气管插管全麻、静脉麻醉辅助下治疗，直接一次性取石操作时间长，十二指肠乳头扩张程度大，术中可能需要反复碎石，术中、术后容易出现严重并发症[1]。内镜下胆道塑料支架置入术（endo-scopic retrograde biliary drainage，ERBD）是目前治疗胆总管结石伴梗阻的一种常用方法，首次放置胆总管塑料支架操作相对简单、省时，患者多数能耐受，术中不进行十二指肠乳头大切开及球囊扩张，术后发生严重并发症较少，再次取石相对方便。因此，对高龄胆总管结石患者，内镜下胆道塑料支架置入术创伤小，并且治疗安全、有效[2]。本研究对难治性胆总管结石并发梗阻患者应用内镜下胆道塑料支架置入术的治疗效果进行分析，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以2020年1月-2022年12月揭陽市人民医院收治的78例难治性胆总管结石并发梗阻且行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）患者为研究对象，胆总管单发结石25例，多发结石53例。将其中采用内镜下胆道塑料支架置入术的42例患者作为支架组，按照组间基线资料匹配的原则，采取胆总管常规ERCP术取石的36例患者为常规组（对照组）。两组患者在ERCP前均有不同程度上腹部疼痛、黄疸，所有患者均经B超、CT/MRCP确诊为胆总管结石伴梗阻。排除标准：严重的心肺或肾功能不全患者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（除外胆源性）；碘造影剂过敏者。支架组男24例，女18例；年龄48～74岁，平均60.60±7.31岁；病程7d～15年。常规组男22例，女14例；年龄48～74岁，平均61.00±7.32岁；病程7d～17年。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  治疗方法

1.2.1  常规组  将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后行X线摄片，确定结石位置，并使用取石网篮或取石球囊进行胆管取石。术后常规禁食水24h，并予补液、营养支持、酌情使用抗生素。并发急性胰腺炎者给予生长抑素及抑酸等治疗，行常规ERCP术后护理。

1.2.2  支架组  术前对患者全身状况及局部情况进行全面了解，综合评定。治疗方法根据患者一般状况、患者及其家属的意愿而定。对一般状况差（KPS评分≤60分），或伴基础疾病、严重感染、高龄等无法耐受外科手术和内镜下长时间操作，以及ERCP+常规取石困难的患者，建议行常规ERCP+ERBD支架置入术。行常规ERCP，了解胆道病变性质、部位、范围等，经造影导管插入导丝，超过梗阻段，进入所需引流的胆管中，沿着导丝置入美国Wilson-Cook公司的圣诞树支架，直径8.5 Fr，根据结石位置选择支架长度，以先端越过结石上方但不进入肝内胆管，下端位于十二指肠乳头外为准。术后常规禁食水24h，并予补液、营养支持、酌情使用抗生素。并发急性胰腺炎者给予生长抑素及制酸等治疗，行常规ERCP术后护理。

1.3  观察指标

记录两组患者的取石成功率、术后并发症发生率，并发症包括高淀粉酶血症、胆管感染、消化道出血。

1.4  数据分析方法

应用统计软件包SPSS 25.0进行数据分析，计量资料如符合正态分布则采用“±s”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组取石成功率比较

常规组患者取石成功29例（80.6%），支架组取石成功41例（97.6%），支架组取石成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者术后并发症发生率比较

支架组并发症发生率为4.76%，常规组并发症发生率为36.1%，常规组并发症发生率明显高于支架组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

ERCP+胆总管取石术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、费用低等优点，近年来发展迅速，是目前治疗胆总管结石伴梗阻的一种常用方法，结石过大是常见的取石失败原因，且早期并发症发生率高[3]。有研究表明，胆总管巨大结石或难取性结石经内镜下留置胆道支架后，不但能缓解结石引起的胆道梗阻及胆管炎症状，而且具有碎石、消石的功效[4]。也有报道表明，放置塑料支架可用于取石失败患者的姑息治疗[5]。

本研究显示，相比常规取石，ERCP+胆总管取石术取石成功率更高，且并发症发生率更低。塑料支架治疗胆总管结石的主要作用：①通过支架的引流作用，可解除结石引起的胆道梗阻，达到减压退黄的效果，有并发胆道感染者可引流消除感染；②通过呼吸或肠蠕动等运动作用使支架摆动，对结石进行摩擦、不断敲打，使结石逐渐变小或碎裂易于取出。对于难治性胆总管结石并发梗阻的情况，采取早期ERBD塑料支架胆总管置入先行引流退黄后再取石的治疗方法，有如下优点：①手术患者痛苦小，操作时间短，尤其适合高龄、合并脏器功能不全而不宜单次长时间内镜操作或外科手术的患者；②早期疗效显著，支架组早期并发症明显低于常规取石组，对于高龄、心肺功能不全、无法耐受外科手术或长时间内镜下操作的患者优势更为明显；③如没有碎石条件，留置胆管支架是一种安全、可取的治疗措施，对高危不宜再次介入或外科手术的患者，留置支架可作为长期保守治疗的方法。

综上所述，对于难治性胆总管结石，特别是胆总管大结石ERCP+常规取石困难的患者，进行ERBD改善病情后，择期再行取石治疗是一种安全且有效的治療方法。

4  参考文献

[1] 李景泽，唐庆贺，庄惠人，等.ERBD治疗老年胆总管结石的临床价值[J].肝胆外科杂志，2017，25（1）：50-52.

[2] Barz M， Gerhardt J， Bette S，et al. Prognostic value of tumour volume in patients with a poor Karnofsky performance status scale-a bicentric retrospective study[J]. BMC Neurol，2021，21（1）：446.

[3] 朱江源，葛贤秀，王飞，等.内镜逆行胰胆管造影术用于老年胆总管结石效果及术后并发症的危险因素分析[J].中国内镜杂志，2021，27（2）：61-66.

[4] Han SH，Kim JS，Hwang JW，et al. Preoperative endoscopic retrograde biliary drainage increases postoperative complications after pancreaticoduodenectomy compared to endoscopic nasobiliary drainage[J].Gland Surg，2021，10（5）：1669-1676.

[5] Jang DK，Kim J， Yoon SB，et al. Palliative endoscopic retrograde biliary drainage for malignant biliary obstruction in Korea： A nationwide assessment[J].Saudi J Gastroenterol，2021，27（3）：173-177.

[2022-11-27收稿]