陈钰妹，赵惠芬

1.福建医科大学，福建福州 350122； 2.福建医科大学附属第二医院，福建泉州 362000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)通常是指孕妇在妊娠期间首次出现糖耐量异常，常在分娩后消失[1]。据国际糖尿病协会统计，2019年有2 040万的产妇在妊娠期间患有某种形式的高血糖症。其中83.6%由GDM引起[2]。GDM会对母婴健康造成严重的威胁,增加子代出现巨大儿、出生低血糖、糖尿病等代谢性疾病的风险[3]，导致孕妇患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的风险上升[2-3]。风险感知在确定个体是否能够采取和适应其健康相关行为的过程中发挥着重要作用[4]。有GDM病史的孕妇通过长期坚持健康的生活方式可以预防T2DM[5]，而风险感知是GDM孕妇遵循健康生活方式的影响因素之一[6]。本文对妊娠期糖尿病孕妇风险感知进行综述，以期通过调控GDM孕妇的风险感知,指导GDM孕妇的自我管理行为。

1 风险感知的概念

风险感知又称风险认知，于1960年提出，认为在通常情况下，人们是用直觉来判断和评估危险的事物，风险感知是指人们对风险事物和风险特征的感受、认识和理解[7]。当人们主观认为相关的危险发生的可能性高，发生后后果严重时，且自我效能高时，会促使人们采取健康的行为去预防危险的发生，即通过提高风险感知改变人们的意图和行为[8]。风险感知最初属于心理学研究范畴，现已广泛应用于灾害学、地理学、社会学、决策科学等多个学科研究领域。医疗领域对于风险感知尚缺乏统一的定义。曾智等[9]认为风险感知是个体对客观风险的主观认知，由于客观风险存在形态复杂、多样，加之主观过滤的复杂、多变，使得风险感知受到多种因素的影响。Nguyen[10]对个体罹患糖尿病这一过程进行总结归纳，认为风险感知是指个人对疾病或病症的可能性、易感性和严重性的感知。Lennon[11]基于妊娠状态对风险感知进行概念分析，认为风险感知是妊娠状态下，孕妇感知潜在的妊娠风险对自身或婴儿造成伤害的可能性和个人对潜在的妊娠风险的严重性的综合。回顾并基于现有文献，提出本文中GDM孕妇的风险感知为在孕妇妊娠期间感知现存的风险对于损害母婴健康的可能性和严重性。

2 GDM风险感知的测量工具

现有的测评GDM孕妇风险感知的工具主要针对糖尿病患者或者健康孕妇，针对GDM风险感知的特异性量表较少，且国内对于GDM 患者风险感知相关研究尚处于起步阶段，有待于广大研究者进一步进行研究，开发相关的特异性量表。

2.1 糖尿病风险问卷(Risk Perception Survey for Developing Diabetes)

Walker等[12]研发的糖尿病风险问卷，用于评估糖尿病患者对糖尿病风险感知水平。该问卷包括个人风险控制、个人疾病风险、乐观偏差、相关性环境风险及担心等5个维度，问卷的Cronbach’s α系数为0.64(乐观偏差)～0.86(个人疾病风险)。已被聂蓉等[13]汉化，汉化后该问卷的Cronbach’s α系数为0.62～0.95。国外部分学者直接应用此问卷或对该问卷进行改编后评估GDM孕妇或有GDM病史的孕妇的风险感知[14-17]。

2.2 健康信念量表(Champion’s Health Belief Model Scale)

Liu等[18]运用Champion[19]发展的健康信念量表对于产后6个月的孕妇进行感知风险评估。该量表有良好的信效度，评价内容包括易感性、严重性、感知益处、障碍和动机5个维度39个条目，Cronbach’s α系数0.60(动机)～0.78(严重性)。Liu等[18]汉化后的健康信念量表内部一致性报告为0.833；5个维度的Cronbach’s α系数从0.773(动机)～0.806(感知益处)。

2.3 妊娠风险感知问卷(Perception of Pregnancy Risk Questionnaire)

Okely等[20]运用Heaman等[21]研发的妊娠风险感知问卷改编版衡量孕妇妊娠期间自我感知风险，效度(KMO:0.87)、信度(Cronbach’s α系数0.87，重测信度0.94)，包括妊娠对孩子的风险和对孕妇的风险2个维度，9个项目。

2.4 GDM相关知识和健康信念量表(GDM-Related Knowledge and Health Beliefs of GDM Management)

Park等[22]研发GDM管理层的GDM相关知识和健康信念量表。子量表GDM相关知识KR-20为0.763；子量表健康信念包括易感性、严重性、益处、障碍和自我效能，总体Cronbach’s α系数为0.897，各维度的Cronbach’s α系数为0.685～0.866。用于评估健康孕妇对GDM知识与GDM管理的健康信念。

2.5 自设问卷

根据已有的糖尿病相关知识和成熟的理论框架为依据，构建问卷来测评GDM孕妇的感知风险水平[23]。在质性研究中，以对糖尿病的风险感知为主题进行访谈(产后)[24-26]，对GDM孕妇的回应和描述进行归纳分析，得出其风险感知水平。

3 风险感知的影响因素

3.1 人口社会学因素

年龄、种族、家族史、受教育程度、乐观性偏差等会影响GDM孕妇风险感知水平。部分有GDM病史的产妇认为T2DM是老年性疾病，感知风险较低[23]。Mukerji等[16]的研究也表明产妇的风险感知水平较低，且风险感知水平在不同种族中存在差异。研究[16,26]表明,患有GDM但没有T2DM其他的风险因素(如T2DM家族史)的产妇风险感知低于有风险因素的产妇。在聂蓉等[13]的研究中发现女性感知的个人风险控制和乐观性偏差显著高于男性，提示临床医务人员评估GDM孕妇风险感知水平时应结合GDM孕妇个人情况及社会背景，提出有针对性的措施来纠正其风险感知水平。

3.2 疾病相关知识因素

糖尿病知识掌握程度高，GDM孕妇风险感知越高[27]。疾病知识宣教的有效性影响GDM孕妇对糖尿病知识掌握程度，进而影响GDM孕妇糖尿病的风险感知水平[23-24]。尽管接受产前教育和护理，却只有部分孕妇感知风险较高[16]。这可能是因为患者对于疾病相关的信息源、信息内容与形式加工、理解也是个体风险感知的影响因素[28]。在临床宣教时，医务人员应以通俗易懂的方式传达GDM相关疾病知识，帮助GDM孕妇正确认识GDM。

3.3 时间

相关研究发现研究对象在妊娠期间和产后较短时间内对GDM风险感知较高[17,23]，随时间推移，感知GDM风险逐渐减退。Hjelm等[29-31]分别在妊娠34～38周、产后3个月和14个月对GDM孕妇进行访谈，证明随时间变化，有GDM史的孕妇的风险感知不断在变化，认为GDM是暂时性疾病的人越来越少，对感知GDM的风险逐渐增高。这一现象改变，可能是由于时间的推移，GDM造成母婴远期不良结局的发生有关。

3.4 产次和母婴健康

Liu等[18]研究表明,第1次妊娠且有糖尿病家族史的孕妇风险感知较高，更倾向采取健康行为(产后血糖筛查)。此外，部分孕妇对感知GDM的风险，多集中在担心GDM对于孩子健康的影响[23]，经常讨论GDM会对孩子产生的不利影响[32]。一项Meta整合结果表明，孕妇感知的GDM对婴儿健康的风险具有较强主观性，婴儿的健康是孕妇采取预防行为的动力之一[33]。婴儿的健康是孕妇感知风险提高的重要因素，应该联合婴儿健康、家庭为一体的健康教育以提高妊娠期糖尿病孕妇感知风险水平[24]。

3.5 医护人员的宣教

卫生专业人员和卫生保健组织对GDM严重性的信念影响了孕妇感知风险的发展。Hjelm等[26]对孕妇的访谈中发现，医生告诉孕妇，GDM是暂时性疾病，导致孕妇感知GDM风险较低。这可能是因为卫生保健人员提供的医疗信息是孕妇信息主要来源之一[33]，导致孕妇对医护人员的专业性的健康宣教内容产生认同与信任。此外，有研究[34]表明,卫生保健人员的宣教会显著地改变孕妇的就医决定和行为。说明医护人员对于孕妇采取健康行为有促进作用。

4 提高GDM孕妇风险感知的干预措施

4.1 提高孕妇对疾病认识

以HAPA模型[35]为例的健康信念模型中的疾病知识和风险感知是重要组成部分，是驱动孕妇采取行为的重要前提。虽然有调查显示GDM孕妇对于GDM知识掌握程度显著高于健康的孕妇[36]，但是来自一项系统评价的结果显示，GDM孕妇对于GDM疾病知识是较为缺乏的[23]。此外，一项回顾性的研究表明，医护人员的健康教育内容缺乏全面性，2/3的GDM孕妇未被告知将来发生糖尿病的风险[37]。因此，未来健康教育的干预应该个性化，根据GDM孕妇风险感知水平进行，内容应以引起孕妇对于疾病的重视和帮助孕妇养成健康的生活方式为目的。

4.2 增加医护人员与孕妇的交流机会

研究[32]发现与健康保健人员相处的时间有限、缺乏连续性的护理是导致医疗信息缺乏的重要原因。Sharma等[25]研究表明，有GDM病史的孕妇会通过其他渠道获得疾病信息，但获得的信息不全面，往往与未来患糖尿病风险的信息无关。结合当前大多GDM孕妇多以门诊产检接触医护人员的现状，提示可以通过现代化信息平台增加护患交流机会，提高GDM孕妇的风险感知，进而引导GDM孕妇采取健康的生活方式。

4.3 加强GDM孕妇的社会支持

研究[20]表明，GDM孕妇的感知风险和感受到家人或朋友的支持呈正相关，提示医护人员将家属纳入提高GDM孕妇风险感知的必要性。虽然已有的研究[38]表明基于家庭医生责任制、家属参与的健康教育对于GDM孕妇血糖管理具有积极作用，但家庭对于GDM孕妇风险感知的影响研究尚处于起步阶段。今后，医护人员应基于不同家庭背景探索并开展合适的干预措施来提高GDM孕妇的风险感知。此外，在探讨提高GDM孕妇风险感知的同时应探究干预措施对于家庭层面GDM风险感知程度的影响。

5 小结

目前我国关于GDM孕妇以及有GDM病史的孕妇的风险感知研究较少，同时也缺乏针对该人群风险感知的特异性量表。今后对于GDM风险感知研究方向可以从了解国情下的GDM孕妇风险感知现状、研发针对GDM孕妇风险感知的特异性量表等方面考虑，探索卫生保健人员、家庭成员对于该人群风险感知的影响，建立与完整的GDM孕妇风险感知相适应的支持体系。