郑美贞，毛 平

1.中南大学湘雅护理学院，湖南长沙 410006；2.中南大学湘雅三医院，湖南长沙 410006

髋膝关节置换术(total joint arthroplasty,TJA)是目前治疗终未期髋膝关节炎和髋部骨折的方法，可明显缓解疼痛、恢复关节功能以及提升健康相关的生活质量。然而有10%～20%TJA患者并不能恢复到术前功能水平[1-2]。跌倒恐惧(fear of falling,FOF)是术后功能康复不良和病死率增加的危险因素[3-4]。FOF又称害怕跌倒，是指在进行某些必要的、无害的日常生活活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[5]。国内关于TJA患者FOF影响因素研究较少，作用机制尚未明确。本文针对TJA患者FOF的流行病学、不良结局及其影响因素进行综述，以期为未来研究和临床工作的预防和干预提供依据。

1 TJA后患者FOF的流行病学

FOF属于心理认知范畴，其概念内涵是多维的，具有焦虑和低自我效能成分，可被描述为对未来可能发生跌倒的持续担扰而导致个人避免去做本来有能力完成的活动[5]。现阶段，国内外关于FOF的研究主要集中在社区老年人群，由于疾病因素的影响，TJA患者FOF发生率可高于创伤、脑卒中患者以及社区老年等人群[6-7]。韦玮等[8]的回顾性研究发现，TJA患者首次活动时FOF发生率为65.5%，其中髋关节置换术者FOF发生率高于膝关节置换术者(P=0.002)。Turhan Damar等[9]对204例TJA患者调查显示，70.6%患者反映首次活动时害怕跌倒，其中42.2%为重度恐惧。而且，FOF在不同日常活动中发生率有差异。Nagai等[10]研究了214例髋关节置换术患者日常生活活动中FOF发生率，排前4位的分别是上/下楼梯、洗澡、弯腰拾物、从地板站起来/坐下。究其原因，可能与不同日常活动所需要的下肢肌肉力量、关节稳定性和平衡能力有关。综上，FOF在TJA患者中高发，需要密切关注患者术后FOF的早期筛查和预防。

2 TJA患者术后FOF引起的不良结局

2.1 跌倒

Friedman等[11]研究显示，跌倒和FOF互为预测因子，跌倒经历可导致患者产生FOF心理，而这种负性心理反过来成为未来跌倒的独立危险因素。TAJ患者术后因疼痛以及关节本体感觉、神经肌肉控制能力和活动范围等未完全恢复而处于跌倒高风险期[12]。Tsonga等[13]对68例老年全膝关节置换术后1年患者进行研究发现，有FOF的患者跌倒发生率高于无FOF者(P=0.017)，有FOF者跌倒的可能性增加11.9倍。而髋关节置换术者术后2年内跌倒率是膝关节置换术者的2.3倍[14]。由此可见，有FOF的髋关节置换术后患者应是预防跌倒的重点关注对象。

2.2 关节功能障碍

FOF是潜在的致残因素，高FOF者2年内发生功能障碍的风险率增加1.75倍[3]。TJA术后3～6个月是关节功能恢复关键时期，有超过20%全髋关节置换术患者和41%全膝关节置换术患者由于FOF，限制日常活动，而导致关节功能恢复缓慢[15]。Pua等[16]的一项1 765例全膝关节置换术患者队列研究表明，FOF的严重度可以预测术后步速恢复程度。Unver等[17]证明，患者术后6个月爬梯能力与FOF之间有密切相关性(P<0.01)。由此可见，FOF增加可能预示着功能恢复不佳，进而引起关节功能障碍，因此把FOF看作功能康复的潜在障碍而纳入常规评估并进行有效控制，对TJA患者术后康复至关重要。

2.3 生活质量下降

Schoene等[18]的研究显示，FOF和生活质量之间有负相关性, FOF是生活质量的独立预测因子。身体功能状态是高生活质量的关键决定因素，活动能力可能通过FOF中介或调节作用而对生活质量产生影响[19]。在骨科领域，FOF对生活质量的影响具有一定差异性。研究[20]表明，膝骨关节炎患者以及髋部骨折患者FOF心理越强烈，其生活质量水平越低。但Buker等[21]的研究发现，髋关节置换术后患者FOF与生活质量之间没有相关性，其认为可能与研究对象年龄较低、术后髋关节功能状态较好有关。综上可见，TJA术后患者FOF对生活质量有影响，影响程度与年龄、术后关节功能状态等相关。

2.4 病死率增加

FOF可增加老年人群的病死率。Kim等[22]一项为期10年的大样本队列研究表明，与没有FOF患者相比，轻度FOF和重度FOF患者病死风险增加(HR=1.46,P<0.001;HR=1.86,P<0.001)。髋部骨折患者1年内病死率可高达36%[23]，FOF可导致其病死率增加5倍[4]。FOF是影响TJA术后患者致死性的重要间接因素，但相关研究较少，需要进一步研究在该人群特殊疾病因素中，FOF对患者远期生存状态的影响和作用机制。

3 TJA术后FOF影响因素

3.1 年龄与性别

年龄属于FOF不可抗拒因素， 60岁以上人群每增长10岁，FOF发生率增加1.6倍[24]。在TJA患者中，年龄≥70岁患者发生FOF是<70岁患者的1.7倍[7]。这可能因为老龄化导致肢体活动协调性和视听能力下降，在运动过程中避免跌倒的自我效能和信心随之下降，FOF程度增加。目前，性别对TJA患者FOF的影响尚没有统一结论。Nagai等[10]研究表明，TJA术后女性比男性更容易发生FOF(P<0.001)，而韦玮等[8]、Damar等[25]研究显示，FOF在不同性别的TJA患者中发生率无显著差异性。这些研究结果差异提示，性别对TJA患者FOF的影响可能与一般社区人群不同，年龄、性别和疾病因素之间可能存在复杂的相互作用关系。尽管在临床中男性患者FOF发生率低于女性患者，但其病死率更高[26]，后果更严重。因此，临床工作中不能忽视男性TJA患者FOF的发生。

3.2 疾病因素

3.2.1疼痛

疼痛是FOF的风险因素之一，两者呈显著正相关性(P=0.000)[25]。TJA术后假体和活动引发的伤害性痛觉体验，可导致患者下肢肌肉乏力、关节活动范围缩小和步态不稳而增加对跌倒的恐惧。Mat等[27]一项605例55岁以上社区人群的前瞻性队列研究显示，在1.5年的随访中，膝关节疼痛者FOF发生率显著高于无疼痛者(P<0.001)。另外，FOF与疼痛严重度、频率和部位数等呈正向递增关系。重度疼痛患者发生FOF风险是轻度疼痛患者的3.41倍[28]；疼痛频率每增加1个等级，FOF增加1.99倍[29]；疼痛每增加1个部位，FOF增加1.26～1.84倍[30]。由此可见，术后做好疼痛评估和管理可能是降低患者的FOF、促进康复锻炼的有效措施。

3.2.2身体功能受损

术前良好的身体功能是术后FOF发生的保护因素[31],下肢伸肌力量弱、身体平衡力下降以及步态失调等这些身体功能受损是FOF的独立危险因素[10,20]。Nguyen等[32]对2 120例膝骨关节炎患者调查显示，48.1%患者因关节不稳而产生FOF。在跌倒所致髋部骨折患者中，FOF与平衡力有密切负相关性(P<0.05)，平衡力和跌倒致髋部骨折史可显著预测FOF[20]。另有研究[33]表明，科学的运动干预(如太极拳、瑜伽、奥塔戈运动等)通过增加肌肉力量、改善平衡力及移动灵活性，可提升跌倒自我效能和平衡信心，安全有效地降低TJA患者FOF发生率。因此，在临床工作中，术前对患者身体功能进行详细评估，术后早期应用科学的运动干预和合理使用辅助用具等以提高身体功能，可作为降低TJA患者术后FOF和促进功能康复的关键措施。

3.2.3合并疾病

Hong等[34]社区跌倒趋势调查显示，慢性疾病患者如糖尿病、高血压、脑卒中、骨质疏松症、骨关节炎和白内障等更容易发生FOF。髋部骨折术后FOF的增加与合并疾病有关，患有3种以上慢性病者发生FOF风险是无慢性病者的2倍，共病的严重度可能比共病数量更能预测髋部骨折术后患者FOF的发展[35]。究其原因，可能与该类患者通常服用多种药物，药物的不良反应使患者更容易跌倒和害怕跌倒[36]。因此，术前合并疾病应纳入术后FOF发生发展的风险评估内容。

3.3 社会心理认知因素

3.3.1焦虑与抑郁

FOF、焦虑和抑郁同属于心理因素范畴，与大脑灰质情绪控制区域的容量减少有关，三者间存在复杂关系[37]。有研究[37]认为，FOF主要是由跌倒的心理因素(如广泛性焦虑、抑郁和神经质)而不是生理上的风险因素(如身体功能损害和视力缺陷)决定的。焦虑会改变平衡系统的反应性和敏感性，而抑郁则与步态不良有关，两者均可预测FOF[6,38]，与FOF是互为因果关系[5]。研究[25]表明，在TJA患者中FOF与焦虑、抑郁呈显著正相关性；焦虑症状阳性者FOF发生率是阴性者1.5倍[8]。对跌倒的恐惧会直接影响其在活动中对跌倒威胁的本能行为反应，焦虑、抑郁会加剧这种不良反应而增加跌倒风险[39]。韦玮等[8]认为TJA术后下地活动前焦虑的原因包括对下地活动失败的恐惧、害怕假体损坏和对疗效未知的恐惧等因素。因此，术后做好患者情绪评估,并进行针对性干预，有助于改善患者的FOF发生率。

3.3.2认知功能受损

据文献[40]报道，TJA术后患者认知功能障碍(包括谵妄、痴呆、阿尔茨海默病及其他认知功能下降)的发生率为16%～45%。现有研究[41]提示，FOF与认知功能障碍之间可能存在共同风险因素和交互作用。FOF可能是认知功能下降的早期标志和独立预测因子[42]。认知功能障碍对FOF的影响与其严重程度有关。Uemura等[43]调查了4 474名社区老年人发现，认知健康者、轻度认知障碍者和重度认知障碍者的FOF发生率分别为43.3%、50.6%和40.6%，该研究还显示，轻度的认知功能障碍可增加FOF，而重度认知障碍反而抑制FOF。这可能因为重度认知功能障碍者存在疾病感知缺失，低估了自身跌倒风险而对FOF感知不敏感，而轻度认知障碍者常合并焦虑、抑郁和易怒等症状而高估实际跌倒风险，导致FOF增高[44]。另外，跌倒史和轻度认知障碍对FOF发展有协同作用。Kasai等[45]研究发现，痴呆合并髋部骨折史患者FOF增加，其认为FOF可能是骨折史和认知功能受损相互作用的结果。因此，在临床工作中，要重视TJA患者特别是有跌倒史和骨折史者围手术期认知功能障碍的筛查，以预防FOF的发生和发展。

3.3.3神经质人格特征

神经质是人格特征的一个类型，指对威胁、挫折或损失做出相对稳定的负面情绪反应的倾向, 是一种具有深远公共卫生意义的心理特征[46]。神经质和FOF的发生发展有关。Bower等[47]的研究显示，在髋部骨折术后患者中，神经质是促使FOF发展的危险因素(P=0.013)，其认为可能因为神经质者更倾向于使用消极回避的应对方式，负性事件(例如跌倒、骨折等)对该类人群的心理影响更大。神经质对FOF的影响机制尚未明确，但其可能是FOF持续存在和干预无效的潜在原因。在FOF的评估和管理中，把个体人格差异性的潜在作用纳入考虑范围，有助于筛选出目标人群，并能部分解释干预措施无效性的原因。

3.3.4社会支持

社会支持可以调节负面和压力事件对心身健康的影响。Segevall等[48]的质性研究表明，社会支持可以帮助跌倒致髋部骨折术后患者克服或减少对再次跌倒的恐惧。Visschedijk等[7]为了解专业康复机构中患者(包括关节置换术后、脑卒中和创伤患者)FOF的发生率及其影响因素，对175例患者进行随访调查发现，出院4周后患者FOF反而较入院时显著增加，其认为由于70%患者是独居者，出院后缺少机构的生理、心理和社会支持，导致FOF增加。Bower等[47]对髋部骨折术后患者的研究表明，低水平的领悟社会支持与FOF的发展具有正相关性，但并不是其独立预测因子。上述研究提示，社会支持可能通过影响其他因素而间接影响FOF。社会支持可以减少TJA术后患者FOF的发生率，但不同的支持源(医疗机构、家庭、朋友等)是否会产生不同效应，有待进一步研究。

3.4 跌倒史

据报道，23%～63%膝关节置换术患者术前曾有跌倒史[28]。近几年国内外关于跌倒史与FOF的关系具有争议性。韦玮等[8]研究发现，在TJA患者中，跌倒史是患者发生FOF的独立危险因素,有跌倒史者FOF发生率显著高于无跌倒史者(P<0.001)。Tsonga等[13]研究同样表明，膝关节置换术后1年FOF最强的预测因子是跌倒史(P=0.041)。但另有研究[25]显示，无论术前或术后，跌倒者和非跌倒者的FOF没有显著差异性。Damar等[25]认为对于TJA患者而言，跌倒经历并不是危险因素，他们的恐惧可能来自于对担心假体损坏。因此，对跌倒的恐惧并不仅仅是跌倒后的急性结果，更可能是一种对跌倒和跌倒后不良后果的认知偏差[11]。尽管FOF通常发生在跌倒后，但在没有跌倒史的人群中，超过50%的人存在FOF[5,18]。由此可见，跌倒对FOF的形成与发展可能受其他潜在因素影响，例如跌倒的性质(反复跌倒、有害跌倒)[34]。跌倒史只是导致FOF发生的原因之一，既非充分条件亦非必要条件，但跌倒经历在促进TJA患者FOF的发生和发展的作用不可忽视。

4 结语

TJA术后患者FOF发生率高，导致再次跌倒、关节功能障碍、生活质量下降和病死率增加等不良结局，严重影响患者的功能恢复和生存状态。现阶段研究中，影响TJA患者FOF的主要因素包括年龄、性别、疼痛、身体功能状态、合并疾病、焦虑抑郁、认知功能、人格特征及跌倒史等。临床护理人员应采取有效的筛查工具和预防干预措施以降低术后FOF的发生，帮助患者关节功能恢复到最佳状态，提高生存质量，减少远期病死率。