吴 菁 李 锐 杨华磊

（中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430010）

1 引言

我国医疗保险制度碎片化的管理体系，不仅会加剧地方医疗保险基金支出风险，还会造成医疗福利水平和医疗保险责任不对等，阻碍医疗保险共济功能的发挥（郑功成，2021）。为缓解困难地区医保基金支付压力、促进健康公平，2020年2月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”①资料来源：中国法院网。https://www.chinacourt.org/article/detail/2020/03/id/4833484.shtml。。提高医保统筹层次具有以下意义。

第一，提高医保统筹层次有利于发挥制度“互助共济”的优势，缓解困难地区医保基金支付压力，提高全体国民获得感和国家共同体认同感(朱恒鹏，2018)。

第二，医保基金统筹管理有利于提高统筹区域的医疗福利水平，缩小不同收入群体间的健康差距，促进社会公平（吴菁，2022）。

第三，提高统筹层次有利于简化异地就医流程，促进劳动力在区域间自由流动 (封进，2019)。

然而，医保统筹层次并非越高越好（王宗凡，2019）。当各级政府间权责不清晰时，提高医保基金统筹层次会增加下级政府代理成本（刘勇政，2019）。尤其是当医保基金财权和事权相分离时，地方政府基金管理权上解，低层级医保管理机构不再承担基金收支平衡的直接责任，缺乏足够的动力和压力对医疗服务行为进行监管和约束。这很可能提高地方政府代理成本，使其放松对医保基金支出的监管力度，降低医保基金使用效率（朱恒鹏，2020；付明卫，2020）。

因此，在改革推进过程中，如何规避其中的监管问题及其引发的道德风险，是值得学者们探讨的重要议题。基于统筹层次提高政策的特征，本文运用委托代理理论，分析了统筹层次提高后下级政府放松监管的行为逻辑，并探讨了相应的监管措施，为进一步提高医保统筹层次提供建议。

2 委托代理理论基础

医保统筹基金财权和事权相分离的管理模式可能导致下级政府放松对地方医保基金的监管力度。基于委托代理理论的分析框架，本文依次构建了风险转移契约模型和棘轮效应模型，探讨了地方基金兜底风险上移后下级政府道德风险行为发生的理论基础。

2.1 风险转移契约模型

统筹层次提高之后，上级政府（委托人）想使下级政府（代理人）按照统筹区域内医保基金结余最大化的目标选择行动路径，但上级政府不能直接观测到下级政府选择了什么策略，只能观测到各地方政府上报的医保基金预决算计划，这些信息由地方政府所采取的策略及其他外生的随机因素决定。上级政府的困境是如何根据这些有限的信息来激励监督下级政府，以使其达到统筹区域内医保基金结余最大化的目标。因此，医保统筹层次提高之后，上下级政府间存在信息不对称问题。

本文参考张维迎（1996）关于委托代理理论的相关论述，结合医保统筹层次提高的政策特征，进行如下分析。

由于目前我国医保统筹基金运行状况整体呈良好态势，大多数地区职工医保统筹基金存在结余，因此本文将博弈情景设置为下级政府的基金结余为正的情况。

假定下级政府对本地医保基金支出的监管力度为a，θ为不受上下级政府控制的随机变量，在下级政府采取策略a时，外生随机变量θ实现。a和θ共同决定下级地方医保统筹基金结余π1(a, θ1)和统筹区域内各地基金结余之和π2(a,θ2)。

其中，假定π是a的严格递增的凹函数，即在θ一定的情况下，下级政府监督力度越大，该地医保统筹基金结余越多，但监督的边际效率递减。π也是θ的严格增函数，即θ越高对π越有利。上级政府通过设计激励契约s(π)，根据统筹区域内各地方医保统筹基金运行状况对下级政府进行奖惩。为清楚阐明上下级政府之间的关系，本节内容先假设下级政府之间是彼此独立的。

假定上级政府和下级政府的期望效用函数分别为v[π2-s(π2)]和u[s(π1)-c(a)]，期望效用函数又可以理解为职工医保统筹基金结余所带来的效用。其中，假定上下级政府对于医保统筹基金风险的态度都是风险规避或风险中性的，即期望效用函数一阶导数u'＞0、v'＞0，二阶导数u''≤0、v''≤0，表示基金结余所带来的边际效用呈递减趋势。

假定成本函数c(a)是严格递增的凸函数，即c'＞0且c''＞0。上下级政府之间的矛盾也来源于此，上级政府希望下级政府加强对医保基金支出的监督力度，下级政府则希望监督付出的努力越少越好。除非上级政府设置了奖励或者惩罚机制，否则下级政府不会如上级政府希望的那样积极工作。参考Wilson（1969）、Ross（1973）、Holmstrom（1979）等学者的研究，给定下级政府努力水平a，在基金结余效用最大化的目标下，构造拉格朗日函数，求解最优激励水平s(π)的过程如下：

构造如下拉格朗日函数求最大值：

此时，λ为拉格朗日乘数且严格为正。最优解结果表明，无论是否实施职工医保统筹层次提高政策，上下级政府间关于基金管理的边际效率之比是一个不变的常数λ，与各地方的医保基金结余π无关。因此，在帕累托最优的情况下，不同基金结余状态下的边际替代率对上下级政府而言应该是相同的。

本文结合了埃奇沃斯方框图（Edgeworth box）作出进一步解释。如图1所示，横坐标表示上级政府管理区域内的地方基金结余之和π2(a, θ2)，纵坐标表示下级政府管理区域内的地方基金结余π1(a, θ1)。上级政府的无差异曲线以Op为原点，下级政府的无差异曲线以OA为原点，确定性收入曲线从原点出发，呈四十五度斜角。因为上下级政府对于基金管理效率的看法是一样的，即给定a或θ有对应的π，因此无差异曲线在确定性收入曲线上的斜率是相等的，为概率之比[f(π2;a)]/f(π1;a) 。帕累托最优点则为下级政府无差异曲线和上级政府无差异曲线的切点E。对于帕累托最优解，根据委托人和代理人风险偏好，存在以下三种情况。

图1 帕累托最优风险转移契约示意图

情形一，如果下级政府是风险中性（即u''=0），上级政府是严格风险厌恶（即v''＜0），下级政府的无差异曲线变成了一条直线，与上级政府无差异曲线相切于m点。此时，m为帕累托最优，表示下级政府承担全部风险，上级政府无需承担任何风险。

情形二，如果上级政府是风险中性（即v''=0），下级政府是严格风险厌恶（即u''＜0），那么上级政府的无差异曲线变成了一条直线，与下级政府无差异曲线相切于n点。此时，n为帕累托最优点，表示上级政府承担全部风险，下级政府无需承担任何风险。

情形三，如果上级政府和下级政府都是风险厌恶的，即v''＜0且u''＜0，那么最优风险分担是双方各自承担一定的风险，帕累托最优为双方无差异曲线切点E。

由此可见，情形一对应职工医保统筹前各级政府行为及基金结余状况。在实施统筹政策以前，各地职工医保基金“自收自支”，下级政府独自承担本地基金全部运行风险。此时，下级政府的努力程度为am，得到地方医保基金结余π1(am,θ1)和上级政府管辖区域内的基金结余之和π2(am,θ2)。

情形二对应职工医保统筹后的各级政府行为及基金结余状况。在实施统筹政策以后，各地职工医保基金由上级政府“统收统支”，上级政府独自承担统筹区域内的全部基金运行风险。此时，下级政府的努力程度为an，得到地方医保基金结余π1(an,θ1)和上级政府管辖区域内的基金结余之和π2(an,θ2)。

情形三对应实施“调剂基金”这一过渡政策时的情况。下级政府上缴部分医保统筹基金并交由上级政府统一管理，上级政府负责调剂各地基金余缺，各级政府均需对医保基金运行状况承担部分责任。此时，下级政府的努力程度为aE，得到地方医保基金结余π1(aE, θ1)和上级政府管辖区域内的基金结余之和π2(aE, θ2)。

从图1中可以看出，π1(an, θ1)＜π1(aE, θ1)＜ π1(am, θ1)，π2(am, θ1)＜ π2(aE, θ1)＜ π2(an, θ1)。具体而言，当上级政府开始逐步掌握统筹区域内的基金管理权时，会加强对各地方医保基金支出的监督力度，保证区域内基金运行状况整体处于平稳状态。但当下级政府无需对该地医保统筹基金运行风险“兜底”时会放松监管力度，导致医保基金支出增多。在收入不变的条件下，各地方基金结余会因下级政府放松监管力度而减少。可见，在基金管理模式由“自收自支”到“调剂基金”再到“统收统支”的变化过程中，各地医保基金结余不断减少，而统筹区医保基金结余却在不断增加。显然，这在现实中是不可能同时实现的（除非上级政府对此进行财政转移支付），因为统筹区医保基金结余由各地医保基金结余汇集而成。

从理论上看，将各地统筹基金财权收归上级所有，可以有效改善统筹区域内医保基金结余状况，即π2随着风险转移程度的增加而增加。然而，我国医保基金的“分级管理”模式使得下级政府在无需承担地方基金兜底风险的同时，还保留着对地方基金收支的监管权力。如果上级政府无法完全监测下级政府的监管活动，那么层级政府间信息不对称的问题必然会引发下级政府的道德风险，即地方政府因为基金兜底责任的减轻而放松对基金支出的监管力度，导致医疗费用支出过度增长，进而加剧基金整体的运行风险。这也是各地统筹层次提高政策难以真正落实的原因（朱恒鹏，2018）。

2.2 棘轮效应模型

为避免基金财权全部上缴所带来的道德风险问题，许多试点地区要求各地方政府只需依据当地基金结余状况按比例上缴部分基金结余，即所谓的“调剂基金”模式。虽然该模式考虑了改革过程中的阻力，但却会引发棘轮效应（又称“鞭打快牛”）。

棘轮效应是指地方政府对医保基金的监管力度越大，当地医保基金结余越多，该地上缴的份额也越多。当代理人预测到他的努力将提高未来的上缴份额时，他努力的积极性也会受到影响。聪明的代理人会通过放松监管力度的方式应对上级的管理任务，最终导致地方医保基金支出增加。本文将通过构建棘轮效应模型阐述这一现象发生的原理。

假设基金结余生产函数与上文相同，构建两阶段动态模型。设置地方基金结余内在生产能力②参照张维迎（1996）关于企业“内在生产能力”（intrinsic productivity）的解释。为θ，服从正态分布且均值为，方差为σ2θ。其他变量含义与上文相同。上级政府在每期结束后观测到的地方基金结余状况为πt，但无法观测到θ和ut，那么：

上级政府根据观测到的πt调整对θ的判断，τ反映πt包含的θ的信息，τ越大，πt包含的信息量越多。在理性预期假设下：

假定下级政府领导人为风险中性，工资水平为wt，其效用函数为：

如果上级政府只需要根据下级政府上一期的基金结余情况来制定其下一期的管理计划，在每期收取一个固定的上缴额αt，αt被视为地方政府的期望内在生产能力，那么下级政府领导人将承担全部风险，即：

将(10)和(11)式代入，得到地方政府领导人效用函数为：

最优化一阶条件为：

(13)和(14)式表明，下级政府领导人在第二期的努力水平为帕累托最优，且第一期努力水平低于第二期。在第二期，领导人选择a2使得边际产出等于边际成本。但在第一期，领导人不仅需要考虑努力所带来的直接效应（产出π1的增加），还要考虑努力带来的间接效应（上级政府对下级政府期望值的提高τ），这也导致a1的净边际收益1-τ＜1。出于对努力带来的间接效应的考虑，下级政府领导人会降低第一期的努力程度，在第一期放松对基金支出的监管力度。可见，“调剂基金”模式虽然保留了地方政府部分的基金所有权，缓解了部分改革阻力，但也有可能会使地方政府放松基金监管力度。

3 政府治理问题的优化路径

上级政府可通过提高工资、增加惩罚和加强监督等途径约束下级政府道德风险行为，考虑到政府工作的特殊性，惩罚措施实施较为困难（张维迎，1996）。因此，本文主要从加强监督和提高激励两方面出发，探讨有效应对下级政府道德风险的监管措施。

3.1 最优监督水平

假定下级政府领导人选择努力水平a对地方医保基金进行监管，努力成本为C(a)。上级政府对基金结余的期望水平为B(a)，能观测到的监管信息为x=a+ε。其中，ε服从正态分布，均值为0，方差为σ2。假定代理人工资合同为w=α+βx且具有不变的绝对风险规避度，ρ为绝对风险规避度量，总的确定性等价收入为③参考霍姆斯特姆和米尔格罗姆（Holmstrom and Milgrom,1987）模型。：

下级政府领导人最优化选择为：

上级政府最优化选择为：

上述等式意味着，σ2越大，代理成本越高，总的确定性等价收入越低。为简化推导过程，假定B(a)=a，C=a2/2，因此B'=1，C'=a，C''=1。那么，总的确定性收入又可表示为：

由（18）式可知，若上级政府能降低方差σ2，那么代理成本会因此降低，总的确定性收入因此上升，而降低方差σ2的有效方式就是加强监督。但监督是需要花费成本的，上级政府需要在成本和收益之间寻找平衡。令M(σ2)为监督的成本函数，M' (σ2)＜0且M''(σ2)＞0。净福利函数为总的确定性收入减去监督成本，表示为：

上级政府的目标就是选择合适的σ2以最大化净福利函数。最优化一阶条件可表示为：

(20)式左边表示边际收益，右边表示边际成本。当ρ=0时，下级政府领导人未产生代理成本，上级政府也无需花费监督成本。当ρ＞0时，上级政府可以通过降低σ2来提高对下级政府领导人的激励，从而降低代理成本。

但是，上述推导过程忽略了监管难度的影响。若考虑监督困难程度这一因素，假定p为努力的边际生产率，b为努力的边际成本系数，m为监督的困难程度，B(a)=pa，C(a)=(ba2)/2，M(a)=m/σ2。下级政府领导人最优化选择为：

上级政府最优化选择为：

总的确定性收入为：

上级政府选择σ2的最优化一阶条件变为：

可见，监督困难程度越高，监督的边际成本越高，上级政府监督的积极性也越低。因此，上级政府若想督促下级政府对地方医保基金支出实施强有力的监管，应当从降低监管难度方面着手。考虑到我国不同层级医保部门的从属关系与管理体制，未来可强化医保部门的纵向垂直管理（鲁全，2022）。

3.2 下级政府领导人提拔激励制度

对于激励措施，本文结合Malcomson（1984）提出的员工提拔契约模型，探讨上级政府可行的激励制度。本文考虑当下级政府数量为n且彼此之间绩效相关时的情景。Lazear和Rosen（1981）发现，当代理人的绩效相关时可考虑采用提拔制度，因为它可以降低不确定性因素并提升对代理人努力程度的认知。因此，本文参考Malcomson（1984）的激励模型，探讨解决下级政府道德风险的有效措施。

首先，在职工医保基金财权上移且事权下放的背景下，假定一个上级政府统辖n个下级政府（1≤j≤n），且依据各地基金结余情况对下级政府进行考核，考核期t暂定为2期，即t=1,2。各下级政府效用函数为U(a1,w1,a2,w2)，其中at表示努力程度，wt表示工资水平。Ua'＜0，Uw'＞0，Ua''＜0，Uw''≤0，表示工作越努力效用越低的同时工资增长越快效用越高，但当工资增长到一定程度时其效用增长速度也开始放缓，保留效用为。

假定各下级政府的领导人是同质且可替换的，各地基金结余情况（又可以理解为自由市场中的产出）和领导人的努力程度呈正比，即规模报酬不变。那么，每个地方领导人在考核期t的产出函数为：

其中，εt为随机变量，表示上级政府对下级政府努力程度的考核误差，即at为实际的努力程度，πt为可观测的绩效考核目标，即考核期的医保统筹基金结余。令εt的分布函数为F(εt)，分布函数的密度函数为f(εt)，则可得到at的分布函数和密度函数分别为F(πt-at)、f(πt-at)。

考虑以下提拔制度：首先设定下级政府领导人基准工资水平为wL，此时上级政府在考核期t=1前宣布一个考核目标π＊，只要下级政府医保基金结余πj1在一期后达到了此目标，即πj1≥π＊，那么就有一定的概率在第二期（t=2）得到提拔，并得到高工资wH（wH＞wL），提拔比例用P表示，P严格为正。若达不到，则领导人工资水平仍保持wL不变。到第二期时，将不再有提拔，领导人努力程度达到最低水平，则a2=a。此时，领导人期望效用函数为：

其中，1-F(π＊-a1)为提拔概率，领导人选择a1（a1≥a）使得期望效用函数V(.)最大化。因为提拔改了严格为正，内点解存在，因此最优化一阶条件为：

假定上述解唯一且表示为a1＊=g(w1,wL,wH,π＊ )，那么：

因为提拔比例P决定π＊，所以上式又可写作：

假定效用函数在时间上是相加可分离的，即：

根据隐函数定理，对一阶条件进行全微分并代入a1表达式中，并用数字替代字母表示导数，可得到下列比较静态结果：

上述结果表明：h1(.)=0，因为a1＊不影响w1；h2(.)＜0意味着基准工资wL的提高将导致最优努力水平a1＊下降；h3(.)＞0意味着被提拔后的工资水平wH越高，领导人工作越努力；最后一个等式的结果表明，领导人对提拔比例P的反应不是单调的。具体而言，当P≤1/2时，f' (π＊-a1)≤0，a1＊随P的上升而上升；当P＞1/2时，f' (π＊-a1)＞0，a1＊随P的上升而下降。可见，当提拔比例P过大时，领导人的晋升动力并不十分强烈，但当P过小，也会导致a1＊＜a。

依据下级政府领导人的最优化努力结果，考虑上级政府管理者如何在保证全体基金结余最大化的目标下制定最优的提拔制度。换句话说，在充分考虑下级政府最优化策略的前提下，上级政府需要选择满足自身利益最大化的契约(w1,wL,wH,P)。

假设允许没有被提拔的领导人在第1个考察期结束后离开，且保留工资（市场平均工资）为。如果，则未被提拔的领导人仍将选择继续留在原工作岗位；如果，则未被提拔的领导人将选择离开原工作岗位。因此，得到上级政府期望利润为：

β为考虑了时间的上级政府贴现因子。在满足下级政府领导人期望效用V(a1,w1,wL,wH,π＊ )不低于保留效用且0≤P≤1的前提下，上级政府需要选择满足上述期望利润最大化的契约(w1,wL,wH,P)。

为便于理解提拔制度的优越性，考虑第1个考察期为固定工资时的特殊情形。此时领导人在两个考察期的努力水平平均为a，等价于P=0时的情形。上级政府期望利润又可写作：

可见，第2个考察期的契约绝不会劣于第1个考察期的契约。那么，只要选择0＜P＜1时的期望利润大于P=0时的期望利润，最优的第2个考察期的契约所获得的期望利润就绝对严格优于第1个考察期的固定工资契约。结合h3(.)表达式，在满足0＜P＜1的前提下，只要领导人考察期2的收入边际效用U4相对于考察期1努力的边际负效用的变化率U11足够大，考察期2契约的期望利润就严格大于考察期1的固定工资契约。因为只要-U4/U11足够大，所增加的a1就能弥补额外的工资成本wH-wL。因此，当存在下级政府领导人放松监管的情况时，可考虑采用与地方医保基金结余指标相挂钩的提拔制度，以规避其中的道德风险。

4 政策建议

基于以上研究结论，本文分别从政府治理方式、基金管理模式、医药卫生体制改革等角度出发，提出如下建议。

4.1 基金收支管理与绩效考核指标相挂钩

道德风险产生的核心是基金财权和事权是否分离。财权体现为基金管理权是否上缴，事权体现为下级政府是否对医保缴纳与给付负有经办与监督的责任，尤其是对医疗机构的监督关系到医疗报销费用支出。若地方对其实施监督，当权力上交后地方政府不再对基金结余承担兜底责任，很可能放松基金支出监管力度，进而产生道德风险。

委托代理理论和领导人提拔激励制度表明，将上级政府目标与地方领导人考核指标相挂钩，能显著降低其代理成本，规避地方政府道德风险。当存在下级政府领导人放松对医保基金监管力度的情况时，可考虑采用与地方医保基金结余指标相挂钩的提拔制度，进而规避下级政府的道德风险。具体可参考宁夏的做法，将职工医疗保险基金收支状况作为对地方绩效考核的重要参考指标之一，以此控制下级政府道德风险行为。

4.2 突破权责同构并逐步实现监管办相分离

在医保统筹层次提高的过程中，可设立独立的垂直管理体系，完善并加强上级政府对下级政府的监督机制。在统筹层次提高前期，医保基金管理受到诸多限制。

横向来看，监督、管理、经办等部门之间的权责交织甚至合而为一，医保部门不仅需要主管医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查，还需要指导其下设的社会保险经办机构经办各项医疗保险工作。若试点地区能将监管办职责相分离，成立专门的医疗保险管理中心，对各县（市）、区医疗保险经办机构进行管理与指导（如福州、莆田等城市），可能会减小道德风险行为的发生。

纵向来看，虽然各项统筹政策均强调医保基金统筹管理，但依然实行的是分级管理体系。若在监管办分离的基础上，突破权责同构的限制，厘清纵向权力分配机制，将对地方的监管职责交由上级医保部门进行垂直管理，加强上下级政府之间的监督约束，明确各级政府的权责，确保医保基金的可持续发展。

4.3 配套激励约束机制来完善调剂基金模式

借鉴福建省的“调剂基金”模式，配套实施各项激励约束机制。

4.3.1 建立调剂基金分配办法，平衡赡养比例差距，促进医疗保障地域公平。调剂基金的分配以各地参保人数和基金征收率两个因素进行计算，退休人员按上年度全省参保退休人员人均医疗费用与全省参保在职人员人均医疗费用的比率进行换算后参与分配。参保人数越多，所分得统筹调剂基金越多，以平衡不同地区之间的赡养比例差距，减小基金充足地区的改革阻力，缓解部分地区退休人员比例高、人均医疗费用支出多的问题。

4.3.2 实行调剂封顶调节机制。对净上缴金额较大地区，其净上缴金额占其当年职工医保基金收入比例超过规定标准的部分，予以返还；对净拨付金额较大地区，净拨付金额超过其当年职工医保基金收入规定比例的部分，予以留存用于全省风险调节金，有效避免了“鞭打快牛”和“大锅饭”等问题。

4.3.3 建立分配激励约束机制。对净拨付地区所得调剂基金总额按一定比例进行集中分配，年终根据各地医改考核结果进行二次分配，以促进各地持续深化医改，激发自身“节支造血”功能，逐步提高地区医保基金平衡能力。

4.3.4 明确地方管理责任。实行全省统筹调剂制度后，地方对职工医保基金管理的主体责任不变。即地方基金征收责任不变，省级调剂基金的分配与各地基金征收率挂钩，上缴基金因地方政策调整减少的部分需相应补齐；地方基金支出管理责任不变，实行统筹调剂后医保基金结余仍归各地留存使用，各地出现的基金缺口仍由各地负责兜底。

4.4 稳步推进医疗保险统筹层次的提高

应继稳步推进医疗保险统筹层次的提高。各省市有必要根据各地实际情况继续推进医保统筹层次提高，继续完善医保改革配套措施，逐步缩小不同医保制度之间的待遇水平差距。因此，在推进医保统筹层次提高的过程中，不仅应注意防范下级政府部门的道德风险以及由此引起的中老年人过度医疗行为，还应进一步加强和完善医保基金监管机制，在保障人民医疗服务基本需求的同时合理控制医保基金支出，促进医保基金可持续发展。